低體溫對(duì)手術(shù)患者的影響

低體溫對(duì)手術(shù)患者的影響許慧娟2022-04-081第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。低體溫的概念低體溫對(duì)手術(shù)患者的影響低體溫的原因預(yù)防及干預(yù)措施內(nèi)容概要2第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。低體溫人體正常的中心溫度介于36℃至38℃之間。而低體溫指中心溫度小于36℃，發(fā)生率為60%～80%，多發(fā)生在手術(shù)麻醉中。50%患者低于36℃，33.3%患者低于35℃3第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。低體溫的正面影響低體溫可降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量，增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受力4第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。影響心血管系統(tǒng)增加手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)〔SSI〕增加失血和輸血要求寒戰(zhàn)發(fā)生率的增加麻醉蘇醒延遲低體溫可能造成的不利影響5第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)的影響輕度低溫時(shí)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，外周血管收縮。外周阻力增加。血液粘稠度升高，會(huì)增加心臟做功，可能導(dǎo)致心肌缺血和心率失常。6第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。手術(shù)部位感染危險(xiǎn)的增加有研究說(shuō)明，輕度體溫降低可直接損害骨髓免疫系統(tǒng)，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用，減少多核細(xì)胞向感染部位移動(dòng)，減少皮膚血流量，抑制組織對(duì)氧的攝取，增加傷口感染率。擇期切除大腸手術(shù)病人期間發(fā)生低溫，相對(duì)于未發(fā)生低溫的病人傷口感染率3%，住院時(shí)間延長(zhǎng)20%。7第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。失血和輸血需求的增加

輕度低體溫降低可使循環(huán)中血小板減少，降低血小板功能，降低凝血因子的活性，并且激活血纖維蛋白溶解系統(tǒng)。從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重低溫導(dǎo)致DIC。臨床揭示，出血時(shí)間與皮膚溫度成反比，出血量與傷口溫度成反比。體溫降低會(huì)增加失血和對(duì)輸血需要，另一方面，低溫又導(dǎo)致靜脈淤積和局部組織氧供減少，進(jìn)一步引起深靜脈血栓的形成。8第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。寒戰(zhàn)發(fā)生的增加人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持中心體溫接近37度，患者體溫約降低1度就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，耗氧增加，心血管系統(tǒng)供血需求增加。低溫引起寒戰(zhàn)可增加耗氧和CO2生成，在全麻恢復(fù)過(guò)程中，沒有進(jìn)行復(fù)溫的患者，寒戰(zhàn)發(fā)生率40%，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)導(dǎo)致患者不舒適，以及引起的傷口疼痛，而需增加止痛劑的劑量。

9第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。麻醉蘇醒延遲低體溫時(shí)，兒茶酚胺減少，使機(jī)體對(duì)外界刺激的反響減弱，麻醉蘇醒延遲。低體溫使機(jī)體的代謝和麻醉藥物的排泄減慢，從而延長(zhǎng)了麻醉藥物的作用時(shí)間。研究說(shuō)明低體溫患者比正常體溫患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)40分鐘10第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。圍手術(shù)期間引起低體溫的原因1、產(chǎn)熱缺乏1麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)分布2大多數(shù)手術(shù)室都保持低溫狀態(tài)〔22-24度〕3腹部和胸部手術(shù)中翻開體腔，皮膚的長(zhǎng)期暴露4注射冷的靜脈輸液和血液制品〔4度〕5使用冷沖洗液和皮膚制劑、手術(shù)時(shí)間11第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。引起低體溫的原因產(chǎn)熱缺乏術(shù)前禁飲禁食使機(jī)體釋放化學(xué)能減少，慢性消耗性病人的體溫調(diào)節(jié)能力缺乏，機(jī)體代謝下降12第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)再分布“麻醉1小時(shí)后，體核溫度降低1–1.5℃〞13第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。外科手術(shù)中熱量的散失主要是輻射和對(duì)流散熱占病人散熱總量的85%臨床護(hù)理干預(yù)流程建議14第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。術(shù)前停留室階段護(hù)士應(yīng)建議患者穿上襪子和戴上頭罩以便在術(shù)前保持身體溫暖。

15第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。手術(shù)室階段一、環(huán)境適合手術(shù)室病人的最優(yōu)溫度應(yīng)不低于22℃。即使在這個(gè)溫度，患者還是會(huì)感覺非常寒冷，特別是當(dāng)體腔被翻開后，所以巡查護(hù)士應(yīng)將患者的頭肩部和腳蓋住。

16第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。17第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。

二、調(diào)溫型毯子巡查護(hù)士要根據(jù)該手術(shù)方案為患者蓋上上身或下身調(diào)溫型毯子。此外，還需要用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者身上有效保暖設(shè)備。手術(shù)室階段18第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。三、灌注溶液預(yù)混灌注溶液在使用前，巡查護(hù)士應(yīng)把它用液體加熱器將靜脈輸液，血液和血液制品加熱到近37℃。青霉素和VC溶液不能加熱。術(shù)中用溫鹽水覆蓋暴露的腸管，用溫?zé)嵋后w沖洗體腔，以防體熱的散失。手術(shù)室階段19第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。PACU恢復(fù)室或ICU加護(hù)病房1、術(shù)后平均升溫時(shí)間為45至60分鐘，護(hù)士應(yīng)在術(shù)后升溫期間每隔30分鐘監(jiān)測(cè)一次患者的體溫。2、PACU護(hù)士應(yīng)確?；颊叩念^部被包著和腳上穿著襪子，這些都是一些被動(dòng)的保暖措施。PACU護(hù)士應(yīng)通過(guò)強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備，為患者蓋上調(diào)溫罩衣或單層棉毛毯，繼續(xù)執(zhí)行積極的術(shù)后保暖措施，直到病人的體核溫度到達(dá)36℃。20第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。簡(jiǎn)單的護(hù)理措施來(lái)進(jìn)行預(yù)防低體溫：術(shù)前為預(yù)熱的病人穿上襪子和戴上頭罩，術(shù)中環(huán)境溫度－外科醫(yī)生感到舒適，又能確保患者平安的室溫環(huán)境強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備－調(diào)溫型毯子使用經(jīng)加熱的液體和血液術(shù)后護(hù)士還要繼續(xù)提供保暖設(shè)備和監(jiān)測(cè)病人的體溫〔36℃〕，使患者體溫正常。

小結(jié)21第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。Thanks！22第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)低體溫對(duì)手術(shù)患者的影響。2022-04-08。從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重低溫導(dǎo)致DIC。4注射冷的靜脈輸液和血液制品〔4度〕。“麻醉1小時(shí)后，體核溫度降低1–1.5℃〞。護(hù)士應(yīng)建議患者穿上襪子和戴上頭罩以便在術(shù)前保持身體溫暖。此外，還需要用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者身上有效保暖設(shè)備。1、術(shù)后平均升溫時(shí)間為45至60分鐘，護(hù)士應(yīng)在術(shù)后升溫期間每隔30分鐘監(jiān)測(cè)一次患者的體溫。為預(yù)熱的病人穿上襪子和戴上頭罩，。22第二十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。

紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

概述

紅細(xì)胞葡糖糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏是一種遺傳性溶血性疾病。本病分布于世界各地，估計(jì)全世界約有2億人患有G-6-PD缺陷，但各地區(qū)、各民族間的發(fā)病率差異很大、高發(fā)地區(qū)為地中海沿岸國(guó)家、東印度、菲律賓、巴西和古巴等。在我國(guó)，此病主要見于長(zhǎng)江流域及其以南各省（自治區(qū)），以四川、廣東、廣西、云南、福建、等?。ㄗ灾螀^(qū)）的發(fā)病率較高，北方地區(qū)較為少見。3歲以下患者占70％，男性占90％。成人患者比較少見，但也有少數(shù)病人至中年或老年才首次發(fā)病。由于G6PD缺乏屬遺傳性，所以40％以上的病例有家族史。本病常發(fā)生于初夏蠶豆成熟季節(jié)。絕大多數(shù)病人因進(jìn)食新鮮蠶豆而發(fā)病。本病因南北各地氣候不同而發(fā)病有遲有早。

遺傳學(xué)本病為X連鎖不完全顯性遺傳病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的發(fā)病率高于女性。雜合子具有不同的表現(xiàn)度，男性雜合子和女性純合子均發(fā)病；女性雜合子亦可發(fā)病，取決于其缺乏G-6-PD的紅細(xì)胞數(shù)量在細(xì)胞群中所占的比例，在臨床上有不同的表現(xiàn)度，故稱之為不完全顯性。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)化的生化方法研究，迄今已發(fā)現(xiàn)400多種G-6-PD變異型，其中有20多種能發(fā)生溶血，其余的則酶活力正常，且無(wú)臨床癥狀。正常白種人和黃種人的G-6-PD為B型，正常黑種人約30%為A+型。我國(guó)人中已發(fā)現(xiàn)的變異型達(dá)40種以上，如香港型、廣州型、臺(tái)灣客家型等。遺傳學(xué)根據(jù)酶活性和臨床表現(xiàn)可將G-6-PD分為5大類：①酶活性嚴(yán)重缺乏伴有代償性慢性溶血，這一類屬非球形細(xì)胞溶血性貧血，其酶活性幾乎為0，無(wú)誘因亦可發(fā)生慢性溶血，我國(guó)人中的香港型屬于此類；②酶活性嚴(yán)重缺乏（＜正常的10%），攝食蠶豆或服用伯氨喹琳類藥物可誘發(fā)溶血，我國(guó)人的臺(tái)灣型屬于此類；③酶活性輕度至中度缺乏（正常的10%-60%），伯氨喹琳類藥物可致溶血，我國(guó)人的廣州型屬于此類；④酶活性輕度降低或正常，（正常的60%-100%），一般不發(fā)生溶血，正常人的A和B型屬于此類；⑤酶活性增高，此類極為罕見，且無(wú)臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制本病發(fā)生溶血的機(jī)制尚未完全明了。㈠服用氧化性藥物（如伯氨喹啉）誘發(fā)溶血的機(jī)制G-6-PD是紅細(xì)胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代謝中所必需的脫氫酶，它使6-磷酸葡萄糖釋出H+，從而使輔酶Ⅱ（NADP）還原成還原型輔酶Ⅱ（NADPH）。NADPH是紅細(xì)胞內(nèi)抗氧化的重要物質(zhì)，它能使紅細(xì)胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原成還原型谷胱甘肽（GSH）和維持過(guò)氧化氫酶（Cat)的活性。G-6-PD缺乏時(shí)，NADPH生成不足，GSH和Cat減少，因此，機(jī)體受到氧化性物質(zhì)侵害時(shí)，氧化作用產(chǎn)生的H2O2不能被及時(shí)還原成水，過(guò)多的H2O2導(dǎo)致Hb變性、沉淀，形成不溶的變性珠蛋白小體沉積于紅細(xì)胞膜上，改變了紅細(xì)胞膜的電荷、形態(tài)及變形性；過(guò)多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，膜脂質(zhì)成分也發(fā)生變化。上述作用最終造成紅細(xì)胞膜的氧化損傷和溶血。發(fā)病機(jī)制㈡蠶豆誘發(fā)溶血的機(jī)制蠶豆浸液中含有多巴、多巴胺、蠶豆嘧啶類、異脲咪等類似氧化劑物質(zhì)，可能與蠶豆病的發(fā)病有關(guān)，但很多G-6-PD缺乏者在進(jìn)食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認(rèn)為還有其他因素參與，尚有待于進(jìn)一步研究。臨床表現(xiàn)患者在進(jìn)食蠶豆后數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)突然發(fā)病，前驅(qū)期主要表現(xiàn)為不適、厭食、精神疲倦、低熱、眩暈、惡心、煩躁、口渴、胸悶、腹痛，繼之出現(xiàn)黃疸、貧血、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，此后體溫升高，倦怠乏力加重，可持續(xù)3日左右。與溶血性貧血出現(xiàn)的同時(shí)，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉和腹痛加劇，肝臟腫大，肝功能異常，約50%患者脾大。嚴(yán)重病例可見昏迷、驚厥和急性腎衰竭，若急救不及時(shí)常于1～2日內(nèi)死亡。輕者出現(xiàn)上述癥狀后可自愈。臨床上主要癥狀和體征為面色蒼白、輕度黃疽、尿呈紅茶色或醬油色、肝脾腫大等；重者如不及時(shí)搶救或處理不恰當(dāng)，可因循環(huán)衰竭而死亡。

臨床表現(xiàn)根據(jù)誘發(fā)溶血的不同，可分為以下5種臨床類型㈠伯氨喹琳型藥物性溶血性貧血是由于服用某些具有氧化特性的藥物而引起的急性溶血。此類藥物包括：抗瘧藥（伯氨喹琳、奎寧等），鎮(zhèn)痛退熱藥（安替比林、非那西?。趸秽悾ㄟ秽髁?、呋喃唑酮），磺胺類藥，砜類藥（噻唑砜等），萘，苯胺，維生素K3、K4，奎尼丁、丙磺舒、川連、臘梅花等。常于服藥后1-3天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。有頭暈、厭食、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿，溶血嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、酸中毒和急性腎功能衰竭、溶血呈自限性是本病的特點(diǎn)，輕癥的溶血持續(xù)1-2天或1周左右，臨床癥狀逐漸改善而自愈。臨床表現(xiàn)㈡蠶豆病常見于小于10歲小兒，男孩多見，常在蠶豆成熟季節(jié)流行，進(jìn)食蠶豆或蠶豆制品（如粉絲）均可致病，母親食蠶豆后哺乳可使嬰兒發(fā)病。通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，其臨床表現(xiàn)與伯氨喹琳型藥物性溶血相似。臨床表現(xiàn)㈢新生兒黃疸在G-6-PD缺乏高發(fā)地區(qū)由G-6-PD缺乏引起的新生兒黃疸并不少見。感染、病理產(chǎn)、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化性藥物、或新生兒穿戴有樟腦丸氣味的衣服等均可誘發(fā)溶血，但也有不少病例無(wú)誘因可查。主要癥狀為蒼白、黃疸，大多于出生2-4天后達(dá)高峰，半數(shù)患兒可有肝脾大。貧血大多為輕度或中度。血清膽紅素含量升高，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)

㈣感染誘發(fā)的溶血細(xì)菌、病毒感染如沙門氏菌感染、細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥等均可誘發(fā)G-6-PD缺乏者發(fā)生溶血，一般于感染后幾天之內(nèi)突然發(fā)生溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不顯著。㈤先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血(CNSHA)可分為兩型：磷酸已糖旁路中酶的缺陷所致者稱為Ⅰ型，其中以G-6-PD缺乏所致者較為常見；糖無(wú)氧酵解通路中酶缺乏所致者稱為Ⅱ型，以丙酮酸激酶缺乏較為常見。Ⅰ型患者自幼年起出現(xiàn)慢性溶血性貧血，表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大；可因感染或服藥而誘發(fā)急性溶血。實(shí)驗(yàn)室檢查㈠紅細(xì)胞G-6-PD缺乏的篩選試驗(yàn)⑴高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：正常還原率＞0.75；中間型為0.74-0.31；顯著缺乏者＜0.30。此試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，故應(yīng)配合其他相關(guān)試驗(yàn)室檢查。⑵熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：NADPH在波長(zhǎng)340nm紫外線激發(fā)下可見熒光；缺乏G-6-PD的紅細(xì)胞因NADPH減少，故熒光減弱或不發(fā)光。正常10min內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間型者10-30min出現(xiàn)熒光；嚴(yán)重缺乏者30min內(nèi)扔不出現(xiàn)熒光。⑶硝基四氮唑藍(lán)（NBT）紙片法：正常濾紙片呈紫藍(lán)色，中間型呈淡藍(lán)色，顯著缺乏者呈紅色。實(shí)驗(yàn)室檢查㈡紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定這是特異性的直接診斷方法，正常值隨測(cè)定方法而不同。近年來(lái)開展G-6-PD/6-磷酸葡糖糖脫氫酶（6-PGD）比值測(cè)定正常為1.00-1.67（臍血正常為1.10-2.30）㈢變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)（Heinz小體）生成試驗(yàn)在溶血時(shí)陽(yáng)性細(xì)胞＞0.05；溶血停止時(shí)呈陰性。診斷要點(diǎn)㈠有家族史或既往類似發(fā)作時(shí)。㈡有溶血性貧血的表現(xiàn)：出現(xiàn)黃疸、蒼白、肝脾大、畏寒、發(fā)熱、血紅蛋白尿。嚴(yán)重者神志不清，循環(huán)衰竭和急性腎功衰。㈢誘發(fā)因素為發(fā)病前數(shù)小時(shí)至15d有進(jìn)食過(guò)蠶豆或蠶豆制品，通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48h內(nèi)發(fā)病，亦有服用氧化性藥物（如磺胺類、水楊酸制劑等），含萘制品接觸史或感染史，新生兒還可因缺氧，母親服用上述食物或藥物后哺乳而致發(fā)病。㈣實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷㈠新生兒ABO溶血癥血型不合，母親多為O型血，新生兒A或B型，血清特異性血型抗體檢查有助于診斷。㈡紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷常染色體隱性遺傳，丙酮酸激酶篩選試驗(yàn)（熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)）陽(yáng)性，丙酮酸激酶定量測(cè)定活性降低。㈢不穩(wěn)定血紅蛋白病本病包括HbH病，亦可因服用伯氨喹啉型藥物誘發(fā)與G-6-PD缺乏癥相似的急性溶血性貧血。但該病病人的不穩(wěn)定血紅蛋白篩選試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白電泳可見HbH等可資鑒別。㈣免疫性溶血性貧血某些藥物（如奎寧等）可誘發(fā)免疫性溶血性貧血，該病直接Coombs、間接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性可資鑒別。治療㈠一般治療避免感染，禁止使用抗瘧藥、奎尼丁、磺胺類、解痙鎮(zhèn)痛藥、硝基呋喃類、維生素K3和K4等藥物，避免食用蠶豆，避免使用樟腦丸。在急性溶血期間應(yīng)供給足夠水分。㈡藥物治療如無(wú)溶血不需治療，出現(xiàn)溶血時(shí)給予補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)平衡機(jī)腎功能衰竭，特別應(yīng)注意補(bǔ)充碳酸氫鈉，防止血紅蛋白在腎小管中形成管型，防止腎功能衰竭，糾正酸中毒。5%碳酸氫鈉3-5ml/kg靜滴。短程使用氫化可的松靜滴，可減少紅細(xì)胞的破壞。治療㈢輸血應(yīng)輸入G-6-PD正常的供者血液。Hb70-90g/l,血紅蛋白尿減輕，可暫時(shí)不輸血，觀察48h。Hb≥90g/l，血紅蛋白尿依舊存在，暫不輸血，觀察至血紅蛋白尿消失。血紅蛋白尿存在或Hb＜70g/l，應(yīng)立即輸血。輸血量可通過(guò)以下公式計(jì)算：輸血量(ml)＝(100g/l－病兒血紅蛋白量）×體重（kg）×0.3。由于溶血有自限性，一般輸血1-2次即可。新生兒：所需全血量(ml)＝體重（kg)×(預(yù)期達(dá)到血紅蛋白值－實(shí)