甘肅省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)

甘肅省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、代化醫(yī)院管理的要求，制定本規(guī)范。一、手術(shù)分類、分級介入治療等有創(chuàng)操作。（一）手術(shù)分類尚需進一步驗證和需要使用稀缺資源的第三類醫(yī)療技術(shù)制錄并管理;通過常規(guī)管理能確保安全有效性的第一類技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)管理。建的技術(shù)審核機構(gòu)，分別負責對第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力進行審核。（二）手術(shù)分級手術(shù)分級制度，依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。度較大的各種手術(shù)。度中等的各種手術(shù)。較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作32可主持一級手術(shù)。32者。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(二)主治醫(yī)師32指導下，逐步開展三級手術(shù)。32(三)副主任醫(yī)師32醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(四)主任醫(yī)師技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。三、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同節(jié)之一。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單（已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)，下同），首次開展的報醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3報批手術(shù)通知單。4通知單。（二）急診手術(shù)并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。（三）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。3會倫理學等的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。（四）外出會診手術(shù)出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。（五）特殊手術(shù)凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士?？赡軐е赂鞣N原因?qū)е職莼蛑職埖氖中g(shù)。有重大醫(yī)療事故爭議的。24四、各級醫(yī)院手術(shù)范圍（一）并重視圍手術(shù)期的準備和處理。（二）級以下（含三級）術(shù)期的準備和處理。（三的三級手術(shù)。禁止二級醫(yī)院開展四級手術(shù)。（四）一級醫(yī)療機構(gòu)(經(jīng)評審具備條件的衛(wèi)生院)：是向可開展一級手術(shù)。（五）不具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、專科醫(yī)院、（校）不得邀請上級醫(yī)院醫(yī)生來做手術(shù)。（六但需報請主管衛(wèi)生行政部門批準。五、管理要求（一）開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平生行政部門考核后裁定。（二）核確定。（三）超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、手師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。（四）各主管衛(wèi)生行政部門要在接到申請后組織專家進行資15（衛(wèi)生局初審后報上級衛(wèi)生行政部門審批。（五）依法追究相應(yīng)的責任。（六）出現(xiàn)了下列情形之一，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當立即停止醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使輔助條件發(fā)生變化不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果；該技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該技術(shù)存在倫理缺陷；該技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切或其他省可組織專家現(xiàn)場核實。（七）予醫(yī)療機構(gòu)診療科目項下醫(yī)療技術(shù)登記，已經(jīng)準予登記的，應(yīng)及時撤銷醫(yī)療技術(shù)登記：在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過程中弄虛作假的；不符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門規(guī)劃的；未通過醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的；超出登記的診療科目范圍的；醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)不相適應(yīng)的；雖通過醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，但不再具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用條件的；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（八）醫(yī)療機構(gòu)擅自應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)