燒傷休克防治現(xiàn)狀與思考ppt參考課件

燒傷休克防治現(xiàn)狀與思考燒傷休克的防治現(xiàn)狀休克復蘇治療是燒傷救治的第一個環(huán)節(jié)休克期渡過平穩(wěn)—恢復順利休克期渡過不平穩(wěn)—并發(fā)癥彩病死率高休克的危害及其機制1、對器官組織的損傷效應?缺血缺氧損害組織氧供障礙導致細胞的功能紊亂、損傷和最終的死亡

組織長時間的低灌注，炎性細胞積聚、趨化和浸潤，造成損害?氧自由基損傷組織缺血重灌注導致大量氧自由基產生，造成細胞廠泛的氧化損傷氧自由基還可誘導細胞碼亡早期多器官功能不全2、增加機體對感染的易感性燒傷休克是燒傷膿毒癥的主要誘發(fā)因素之一?膿毒癥患者有2/3燒傷早期存在延遲復蘇?復蘇延遲時間越長，膿毒癥發(fā)病率越高

?延遲復蘇后一旦發(fā)生膿毒癥，可迅速進展為MODS,病死率極高早期研究證明延遲復蘇可導致T淋巴細胞亞群異常

CD1+細胞降低，CD8+細胞升高CD1+/CD8+比值降低近年來研究發(fā)現(xiàn)燒傷延遲復蘇抑制外周i單核細胞HLA-DR表達促進淋巴細胞凋亡影響休克復蘇質量因素不可控:醫(yī)療接觸之前-受傷環(huán)境(邊遠地區(qū)、戰(zhàn)場)可控:醫(yī)療接觸之后-技術手段醫(yī)療技術手段?休克程度的判斷。?液體復蘇的方案(量、速度)?復蘇有效性的監(jiān)控?輔助治療手段技術手段的使用效果?各單位所用技術手段存在差異?既往救治效果也存在差異:有的單位好有的不好，有的患者好有的不好用休克期生命體征是否穩(wěn)定、后期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率判斷?不好的原因:除與認識局限、硬件條件和醫(yī)者經裝有關外，還與現(xiàn)有技術手段使用不夠精準、個性化程度不夠，某些先進的理念和技術沒有很好延續(xù)、告及與推廣有關休克防治的三個目標，指導休克治療?及時快速充分的液體復蘇?迅速恢復腸道血供?防治重灌注損傷第一個目標:及時快速充分的液體復蘇足夠的補液量恰當?shù)难a液成分合適的補液速度燒傷休克防治√利用SwanGanz導管對52例大面積燒傷病人進行了血流動力學監(jiān)測√依據血流動力學的變化，隨時調整輸液量，使血流動力學各指標達到正常，再根據此時的輸液量推算輸液公式，頗具有臨床參考價值補液量的計算：?第一個24h輸液量:晶膠體(1.82.0)mlX面積X體重(hg)，5%葡萄糖3000-3500ml?第二個24h輸液量:晶膠體1.5mlX面積X體重(kg)、5%葡萄糖3000ml輸液公式：胃腸道對缺血很敏感，缺血發(fā)生最早，恢復最晚，PHi(胃腸內pH)檢測顯示，傷后pHi長時間明顯降低，直至72h在治療上，給予山哀菪堿10—20mg，iv1/6h,可使Phi在傷后24h—48h即達正常，可較好保護腸道屏障功能，預防內毒素和細菌移位第二個目標:迅速恢復腸道血供

20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內，根據燒傷重程度每日給2~4次;還給予維生素C10g/d,維生素E100mgim1/6h第三個目標：防治重灌注改方案推出后，提高了救治質量休克期病情相對穩(wěn)定，MODS發(fā)病率和病死率降低(45.5%,90.0%vs19.2%，60.0%)存在問題與原因●有些患者治療效果不盡人意，補液有的過多有的過少，有時過多有時過少。延遲復蘇患者并發(fā)癥發(fā)病率和病死率仍遠高于無延遲復蘇患者●某些監(jiān)測手段與治療方法未能延續(xù)與更新(血流動力學監(jiān)測、胃pHi監(jiān)測、氧自由基監(jiān)測;654-2的應用等)幾點思考●在現(xiàn)有條件之下需做的工作

√監(jiān)測技術:有條件盡可能開展血流動力學監(jiān)測(PICCO),個性化治療的需要，尤其延遲復蘇、老年和小兒及其他器官功能儲備較差患者；√

治療手段:尋找更為有效更為安全的輔助治療藥物；√形成共識與指南:口服補液面積、靜脈補液面積、計算公式、補液種類與速度、監(jiān)測手段:輔助治療。小兒與老年美國2008版抗休克指南●補液公式:Evans、Brooke、Parkland公式、高張鹽公式

●成人超過20%，嬰幼兒超過10%，應給予正規(guī)補液。第一個24小時品體需要量24m1、/(kg、1%)●尿量要達到0.51.0ml/kg、h,兒童要達到1.0~1.5ml/kg、h●有III度燒傷、有呼吸道損傷、延遲復蘇的應增加補液量●通過研究要解決的問題一是減輕體液丟失，減少機體對補液的需求

一些抗炎藥物如烏司他丁在膿毒性休克防治中有較好的維助作用、提示其在燒傷早期休克防治中可能同樣具有應用潛力;此外，一些能改善微循環(huán)的藥物同樣具有燒傷休克的防治潛力二是改進口服補液方案，擴大其使用范圍，減少對靜脈補液依賴

一是研制出一種在減少口服液量的同時又不降低其抗休克效率的補夜鹽及口服補液方案:是促進胃腸蠕動，加強其吸收功能三、改進靜脈補液方案，減少靜脈補液量7.5%高滲鹽/

6%右旋展酐70(HSD)被歐洲各國批準用于創(chuàng)傷早期休克復蘇，輸入HSD后的相對容量擴張量是林格氏液的10倍。HSD能夠快速改普血液動力學^并能在燒傷復蘇早期(8-10小時)起到節(jié)省液量的功效四、提高機體對于體克耐受能力，減輕其危害程度

提高機體缺氧耐受能力的話，就會減輕體克所致的組織細胞缺血缺氧性損害、減少