神經(jīng)外科癲癇發(fā)作診療指南2022版

神經(jīng)外科廉癇發(fā)作診療指南2022版17.1.癲癇發(fā)作的分類癲癇發(fā)作的定義：一種異常的發(fā)作性腦神經(jīng)元放電，其結(jié)果可導(dǎo)致感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、行為或意識(shí)的改變。癲癇發(fā)作可根據(jù)其類型、病因及癲癇綜合征進(jìn)行分類。根據(jù)主要癲癇發(fā)作類型的分類'-3.原發(fā)性全身性發(fā)作：發(fā)作時(shí)同時(shí)、對稱性涉及雙側(cè)大腦皮質(zhì)，無局限性發(fā)作。開始即有意識(shí)喪失。該表現(xiàn)類型約占總發(fā)作類型的40%。全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTC）（舊稱：大發(fā)作）：一種全身性發(fā)作，過程由強(qiáng)直期進(jìn)展為陣攣期。這是一類特殊的發(fā)作類型，并丕包括繼發(fā)于局限性發(fā)作的全身性發(fā)作陣攣性發(fā)作：上肢及下肢雙側(cè)同時(shí)、對稱性伴節(jié)律性肌肉抽搐，通常伴肘部屈曲和膝部伸展強(qiáng)直性發(fā)作：突發(fā)、持續(xù)性肌張力增高，伴特征性喉部發(fā)聲，似空氣強(qiáng)行通過內(nèi)收的聲帶所發(fā)的聲音失神發(fā)作（舊稱：小發(fā)作）：意識(shí)障礙，伴輕度或不伴運(yùn)動(dòng)異常（見下）.典型失神發(fā)作.不典型失神發(fā)作：腦電圖表現(xiàn)較典型失神發(fā)作混雜而多變。發(fā)作可能持續(xù)較長肌陣攣性發(fā)作：身體振動(dòng)性抽搐（一次或多次連續(xù)）伴腦電圖廣泛放電無張力性發(fā)作（亦稱為起立不能性發(fā)作或“跌倒發(fā)作”）：突發(fā)短暫的肌張力喪失，可致跌倒.部分性（舊稱局限性）發(fā)作：發(fā)病涉及單側(cè)半球。約占癲癇發(fā)作總數(shù)的57%。新出現(xiàn)的部分發(fā)作意味著結(jié)構(gòu)的破壞，除非有其他方面的證據(jù)A.簡單部分性發(fā)作（無意識(shí)障礙）伴運(yùn)動(dòng)體征（包括Jacksonian癲癇）伴感覺癥狀（特殊感覺或軀體感覺的）伴自發(fā)神經(jīng)癥狀和體征伴精神癥狀（高級大腦功能紊亂）B.復(fù)雜部分性發(fā)作（很多都被劃分為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，常為顆葉病變引起，亦可源自其他任何皮質(zhì)區(qū)）：任何意識(shí)的改變，通常為意識(shí)喪失或自動(dòng)癥（包括舔唇，咀嚼或以手指挖掘）伴自發(fā)先兆（通常為上腹部上升感）.簡單部分性發(fā)作繼以意識(shí)障礙（多有前驅(qū)性的先兆）a.不伴自動(dòng)癥b.伴自動(dòng)癥.發(fā)作時(shí)伴意識(shí)障礙a.不伴自動(dòng)癥（僅有意識(shí)障礙）b.伴自動(dòng)癥C.伴繼發(fā)全身性發(fā)作的部分性發(fā)作.簡單的部分性發(fā)作進(jìn)展為全身性發(fā)作.復(fù)雜的部分性發(fā)作進(jìn)展為全身性發(fā)作.簡單的部分性發(fā)作進(jìn)展為復(fù)雜的部分性發(fā)作再進(jìn)展為全身性發(fā)作2.未分類的癲癇發(fā)作：約占總數(shù)的3%根據(jù)病因（及一些癲癇綜合征）的分類此表并未包含所有類型（見參考文獻(xiàn)公3）。癥狀性（又稱為“繼發(fā)性”）:明確病因的癲癇發(fā)作（如腦血管意外，腫瘤等等）A.飄葉癲癇.顆葉內(nèi)側(cè)硬化：見下特發(fā)性（又稱為“原發(fā)性”）：無潛在原因。包括：A.青少年肌陣攣癲癇：見下隱匿性：發(fā)作似乎是癥狀性，但實(shí)際上病因不明。West綜合征（嬰兒痙攣癥，Blitz-Nick-SalaamKrampfe）：見下Lennox-Gastaut綜合征：見下特殊綜合征：與狀態(tài)相關(guān)的癲癇發(fā)作A.發(fā)熱性癲癇發(fā)作：見 頁。B.僅在急性代謝或中毒反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的癲癇發(fā)作：例如酒精中毒。關(guān)鍵差別（具有治療意義）全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作：原發(fā)全身性發(fā)作需與繼發(fā)于部分性發(fā)作的全身性發(fā)作相鑒別（通常見不到起初的局部發(fā)作）。凝視小發(fā)作：失神小發(fā)作需與復(fù)雜部分性發(fā)作相鑒別。癲癇是一種病癥，而非單一的疾病。特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的（2次或2次以上）無明顯原因的癲癇發(fā)作。失神發(fā)作舊稱為小發(fā)作。意識(shí)障礙，伴輕微或不伴運(yùn)動(dòng)功能受累（發(fā)作續(xù)7秒以上者常伴有自動(dòng)癥）。無發(fā)作后意識(shí)混亂。先兆很少見。過度換氣2—3分鐘可能誘發(fā)。腦電圖顯示為精確的3次/秒的棘波。鉤回發(fā)作舊稱“鉤回痙攣”。癲癇發(fā)作源自潁下回內(nèi)側(cè)，通常為海馬區(qū)?？蓪?dǎo)致幻嗅（惡嗅：感受到并不存在的難聞味道）。顆葉內(nèi)側(cè)硬化,5難治性顆葉癲癇的最常見原因。特異性病理基礎(chǔ)為海馬硬化（一側(cè)海馬的細(xì)胞減少）。特點(diǎn)見表17-1。鑒別診斷見……頁。成人癲癇發(fā)作常在開始階段對藥物治療有效，但會(huì)變得多樣化并難以治療，可能對手術(shù)治療有效。青少年肌陣攣癲癇7有時(shí)稱作雙側(cè)肌陣攣。約占癲癇病例的5—10%。與年齡相關(guān)的特發(fā)性全身性癲癇綜合征，有3種發(fā)作類型：肌陣攣抽搐：主要在醒后發(fā)作全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作失神發(fā)作腦電圖顯示多棘波放電。常有明顯家族史（有研究表明該病與第6對染色體短臂上的HLA區(qū)有關(guān)）。多數(shù)對德巴金有效。表17-1潁葉內(nèi)側(cè)癲癇綜合征6病史較其他癲癇相比，病史中發(fā)熱性癲癇發(fā)作的發(fā)生率高常有癲癇家族史發(fā)病年齡：5—10歲常有孤立的先兆繼發(fā)性全身性發(fā)作少見青春期前或成人早期之前的若干年內(nèi)發(fā)作通常緩解癲癇發(fā)作通常為藥物難治性常有發(fā)作間的行為障礙（尤其是抑郁）癲癇發(fā)作的臨床特征多有前兆（常見上腹部、情緒、嗅覺、味覺等方面），持續(xù)數(shù)秒CPS常以呆滯和凝視為開始癥狀，常見口腔-消化道和復(fù)雜的自動(dòng)癥?？砂l(fā)生對側(cè)上肢體態(tài)。發(fā)作常持續(xù)1—2分鐘發(fā)作后定向力障礙，近期記憶缺失，發(fā)作性記憶喪失與失語（通常在優(yōu)勢半球）常持續(xù)數(shù)分鐘神經(jīng)病學(xué)與實(shí)驗(yàn)室特征神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除記憶力喪失外，其余正常。MRI：海馬萎縮，信號改變，伴同側(cè)側(cè)腦室顆角擴(kuò)大腦電圖示一側(cè)顆葉前部獨(dú)立的棘波，基礎(chǔ)電極處振幅最大僅CPS伴外部發(fā)作性腦電圖活動(dòng)，通常為起始或延遲的局灶性節(jié)律性發(fā)作形式，5—7Hz,在一個(gè)基礎(chǔ)顆葉誘導(dǎo)中最大發(fā)作期氟脫氧葡萄糖PET掃描：可能在額葉和同側(cè)丘腦及基底節(jié)出現(xiàn)低代謝神經(jīng)心理檢查：顆葉相關(guān)的特異性記憶障礙?Wada檢查：對側(cè)異戊巴比妥注射后出現(xiàn)記憶缺失（見……頁）WEST綜合征該名稱目前已較少使用，因其并非一組表現(xiàn)均一的病癥。典型的癲癇發(fā)作通常發(fā)生在生后1年內(nèi)，由反復(fù)發(fā)作的全身屈曲和偶爾發(fā)生的軀干及四肢伸展（粗大的肌肉陣攣，也稱為嬰兒痙攣、Salaam癲癇發(fā)作或折刀樣癲癇發(fā)作）組成。有隨年齡增大而發(fā)作減少的趨勢，多在5歲前緩解。通常與智力障礙有關(guān)。50%可發(fā)展為復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，剩下的一部分可發(fā)展為Lennox-Gastaut綜合征（見下）。在某些病例中還可能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的腦組織損傷。腦電圖顯示為發(fā)作間的高度節(jié)律失調(diào)（類似于肌電偽跡的巨大棘波加慢波）或變異性高度節(jié)律失調(diào)。使用ACTH或皮質(zhì)類固醇可以見到癲癇發(fā)作和腦電圖的明顯改變。LENNOX-GAS7AUT綜合征較少見。多在兒童時(shí)期發(fā)病，表現(xiàn)為無張力性癲癇發(fā)作（“跌倒發(fā)作”）。經(jīng)常發(fā)展為張力性癲癇發(fā)作伴智力障礙。發(fā)作形式多樣，藥物難以控制，發(fā)作次數(shù)可高達(dá)50次/天。也可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。約50%的患者服用丙戊酸后發(fā)作次數(shù)減少。月并服體切開術(shù)可減少無張力性癲癇發(fā)作的次數(shù)。TODD癱瘓一種癲癇發(fā)作后的現(xiàn)象，表現(xiàn)為部分性癲癇發(fā)作區(qū)域的部分或完全癱瘓。更多見于癲癇源于結(jié)構(gòu)損傷的患者。癱瘓通常持續(xù)1小時(shí)左右。可能與癲癇廣泛放電之后的神經(jīng)元消耗有關(guān)。其他類似現(xiàn)象還包括發(fā)作后失語和偏盲。降低癲癇發(fā)作閾值的因素在既往有或無癲癇發(fā)作病史的個(gè)體中能夠降低癲癇發(fā)作閾值的因素（即更易誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素），多數(shù)列在下文“新的癲癇發(fā)作”的“病因”（見下）中，另外還包括下面幾點(diǎn)：.睡眠剝奪.過度通氣.光刺激（在某些病例中）.感染：全身性（發(fā)熱性癲癇，見 頁）感染，中樞神經(jīng)感染等等.代謝紊亂：電解質(zhì)失衡（尤其是重度低血糖），pH值紊亂（尤其是堿中毒），藥物等等（見下）.頭部外傷：閉合性顱腦損傷，穿通傷（見……頁）.腦缺血：腦血管意外（見下）.“引火”：指的是反復(fù)癲癇發(fā)作可以促進(jìn)以后癲癇發(fā)作的出現(xiàn)17.2.癲癇發(fā)作的特殊類型新發(fā)威癇美國明尼蘇達(dá)州羅切斯特的新發(fā)癲癇發(fā)生率按年齡調(diào)整之后為每年44人/10萬人8。病因：對于首次發(fā)作的癲癇，病因有（修正后9）：.繼發(fā)于神經(jīng)損傷：急性（VI周）或遠(yuǎn)期（自損傷起時(shí)間＞1周，通常V3個(gè)月）A.腦血管意外（CVA,或腦卒中）：4.2%的腦血管意外患者在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。卒中越嚴(yán)重，發(fā)作危險(xiǎn)越大1°B.頭部外傷：閉合性顱腦損傷，穿通傷（見……頁）C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膜炎，腦膿腫，硬膜下積膿D.發(fā)熱性癲癇：見 頁E.出生時(shí)窒息.潛在的神經(jīng)系統(tǒng)畸形A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：轉(zhuǎn)移腫瘤或原發(fā)腫瘤D.腦積水E.動(dòng)靜脈畸形.急性全身性代謝紊亂：A.電解質(zhì)紊亂：尿毒癥，低鈉血癥，低糖血癥（尤其是重度低血糖），高鈣血癥B.與藥物相關(guān)的病變，包括：.酒精停用：見 頁.可卡因中毒：見……頁.阿片類物質(zhì)（麻醉藥），主要與以下藥物相關(guān)：a.丙氧芬（Darvon?）b.度冷?。―emerol?）：也可導(dǎo)致精神錯(cuò)亂c.街頭藥物“T，s和blues”（戊嗖辛（Talwin?）+羊毗二胺類抗組胺藥）.吩睡嗪類止吐劑.應(yīng)用氟馬西尼（Romazicon?）治療苯二氮卓類（BDZ）過量（尤其是當(dāng)苯二氮卓類與其他癲癇緩解藥物如三環(huán)類抗抑郁藥或可卡因等一起服用時(shí)）.苯環(huán)己哌咤（PCP）：最初用于動(dòng)物的鎮(zhèn)靜劑。.環(huán)抱霉素：可影響Mg?+水平C.子癇4.特發(fā)性對急診室的166名患兒進(jìn)行調(diào)查,這些患者或以癲癇首次發(fā)作為主訴，或經(jīng)腦電圖證實(shí)為首次癲癇發(fā)作L結(jié)果如下：.110名患者被證實(shí)的確有反復(fù)的癲癇發(fā)作或非發(fā)作性事件。.在被認(rèn)為的確是首次癲癇發(fā)作的56名患者中：71%為發(fā)熱性癲癇。21%為特發(fā)性癲癇。7%為“癥狀性”癲癇（低鈉血癥，腦膜炎，藥物中毒等等）在對一組新的未受刺激的癲癇發(fā)作的244名患者的前瞻性研究中，僅有27%的患者在隨訪中有進(jìn)一步的癲癇發(fā)作％4在有家族史，腦電圖表現(xiàn)為棘波，或中樞神經(jīng)損傷（腦血管意外，頭外傷等等）等的患者中，反復(fù)的癲癇發(fā)作更為普遍。在反復(fù)發(fā)作的患者中，尚未有緩解達(dá)3年者。有第2次癲癇發(fā)作者，進(jìn)一步發(fā)作的可能性很大。檢查成人對一個(gè)新發(fā)的、無明顯誘因（例如，酒精停用）的成人癲癇發(fā)作，應(yīng)考慮其潛在病因（特發(fā)性癲癇發(fā)作，即癲癇，在青春期前和青春期間最常見）。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CT或MRI（加強(qiáng)或不加強(qiáng)）檢查。應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，看是否存在前面所述的任何因素（見上）。若每一項(xiàng)均已排除且未行MRI檢查，則應(yīng)行MRI檢查。若仍未有陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)于6個(gè)月后、1或2年重復(fù)行CT或MRI檢查以除外在初始檢查中尚不明顯的腦腫瘤。兒童在首次發(fā)作的兒童患者中，實(shí)驗(yàn)室及發(fā)射學(xué)檢查均昂貴且作用不大L詳細(xì)的病史及查體更為有用。處理對成人新的特發(fā)性癲癇發(fā)作（即CT或MRI未見異常，無藥物撤退的證據(jù)）的處理存在爭議。在一項(xiàng)研究中，為患者行腦電圖檢查，若結(jié)果正常，則繼以睡眠剝奪腦電圖檢查，并得到下列觀察結(jié)果13：.在對這些腦電圖進(jìn)行解釋的過程中存在觀察者間的變異。.若上述腦電圖均正常，則2年內(nèi)的癲癇復(fù)發(fā)率為12%。.若其中1種或2種EEG表現(xiàn)為癲癇放電，則2年復(fù)發(fā)率為83%。.若其中1種或2種EEG表現(xiàn)為非癲癇性異常，則2年復(fù)發(fā)率為41%。.局灶性放電的癲癇復(fù)發(fā)率（87%）稍高于全面性放電（78%）。結(jié)論為此類腦電圖有一定的預(yù)測價(jià)值，并可能成為是否應(yīng)用抗癲癇藥治療此類癲癇發(fā)作的決定因素。外傷后癲癇發(fā)作要點(diǎn)2類：頭部外傷后早期（W7天）和晚期（＞7天）。對于有高度癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者可運(yùn)用抗癲癇藥（AED）來預(yù)防外傷后的早期癲癇（PTS）發(fā)作（見正文）。預(yù)防性使用抗癲癇藥不能降低晚期外傷后癲癇的發(fā)生率。1周后停止使用抗癲癇藥，除非患者存在特殊情況（見正文）。外傷后癲癇發(fā)作（PTS）通?？煞譃椋赡苡行┪鋽啵涸缙冢òl(fā)生于傷后1周內(nèi)）和晚期（在此后的時(shí)間發(fā)作）14o可能還應(yīng)該存在第3類：“即刻發(fā)作”，即在傷后幾分鐘至1小時(shí)左右發(fā)作。早期外傷后癲癇發(fā)作（《傷后7天）在嚴(yán)重頭外傷中的發(fā)病率為30%（“嚴(yán)重”的定義為：意識(shí)喪失＞24小時(shí),記憶缺失＞24小時(shí)，局灶性神經(jīng)功能缺失，能夠證明的挫傷，或顱內(nèi)血腫），在輕度至中度外傷中的發(fā)病率約為1%。15歲以下小兒，外傷引起至少短暫意識(shí)喪失或記憶缺失者，癲癇發(fā)生率為2.6%15。早期外傷后癲癇發(fā)作可能會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)壓升高，血壓波動(dòng)，氧合改變，神經(jīng)遞質(zhì)釋放過度等所造成不良后果16o晚期外傷后癲癇發(fā)作（＞傷后7天）該病在“明顯”頭外傷（包括：意識(shí)喪失＞2分鐘，入院GCSV8,硬膜外血腫等等）后2年內(nèi)的估計(jì)發(fā)病率在所有年齡組中都為10-13%171,8o相對危險(xiǎn)度：發(fā)病率為對照人群的3.6倍。發(fā)病率：重度腦外傷＞＞中度腦外傷＞＞輕度腦外傷l5o兒童早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率大于成人，而晚期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率卻低得多（在兒童外傷后癲癇發(fā)作中，有94.5%的患兒是在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病的19）o大多數(shù)穿通性盧頁腦損傷的患者若3年內(nèi)無癲癇發(fā)作則不會(huì)有外傷后癲癇20o兒童晚期外傷后癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)似乎與早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)生無關(guān)（而成人只有輕度腦外傷是這樣）。重復(fù)頭外傷后晚期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率可能更高。穿通性外傷穿通性頭外傷的外傷后癲癇發(fā)病率較閉合性頭外傷高（穿通性頭外傷后15年有50%的患者發(fā)病21）。治療一項(xiàng)前瞻性雙盲研究表明，對外傷后癲癇（穿通傷除外）的高危人群在傷后24小時(shí)內(nèi)給予20mg/kg負(fù)荷劑量的苯妥英并維持較高的治療水平可將早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率降低73%。而1周后繼續(xù)用藥并無益處（基于意向治療結(jié)果）22?？R西平（Tegretol?）亦有降低早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率的作用，而對丙戊酸的研究目前正在進(jìn)行當(dāng)中,6o為預(yù)防外傷后癲癇長期使用苯妥英時(shí)可對認(rèn)知能力造成不良影響23。治療原則基于所獲取的信息（見上）可得出如下結(jié)論：.尚無有效措施可阻止癲癇的發(fā)生。.在高危人群（見表17-2）,抗癲癇藥可降低早期外傷后癲癇發(fā)作的發(fā)病率。.然而，尚無研究表明，降低早期外傷后癲癇發(fā)作可以改善臨床結(jié)局。.癲癇一旦發(fā)生，持續(xù)使用抗癲癇藥可降低癲癇的復(fù)發(fā)次數(shù)。因此，下文可作為治療的原則?？拱d癇藥的初始使用可以考慮短期使用抗癲癇藥，尤其是有害的癲癇發(fā)作A。頭外傷后使用苯妥英2周可以有效降低早期外傷后癲癇發(fā)作而無明顯副作用25。方案：若存在任何表17-2所示的高危標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)開始使用抗癲癇藥（通常用苯妥英或卡馬西平）（修改后⑹19.22.26）。使用苯妥英時(shí)，先給予20mg/kg的負(fù)荷劑量，然后維持在較高的治療水平（見 頁）。若不能耐受苯妥英可更換為苯巴比妥?？拱d癇藥的停用.在1周的治療后逐漸減藥，除非有下列情況：A.穿通性腦損傷。B.出現(xiàn)晚期外傷后癲癇發(fā)作（即癲癇發(fā)作時(shí)間在傷后7天以上）。C.有既往癲癇病史。D.開顱術(shù)后患者27。.對于治療1周后不符合停藥標(biāo)準(zhǔn)者（見上）：A.維持6—12個(gè)月抗癲癇藥的治療水平。B.對下列患建議在停藥前行腦電圖檢查以除外局部癲癇灶：.重復(fù)癲癇發(fā)作。.有表17-2所示的高危標(biāo)準(zhǔn)。表17-2外傷后癲癇發(fā)作的高危標(biāo)準(zhǔn)A.急性硬膜下、硬膜外或腦內(nèi)血腫B.開放-凹陷性顱骨骨折伴實(shí)質(zhì)損傷C.傷后頭24小時(shí)內(nèi)癲癇發(fā)作D.Glasgow昏迷量表評分V10E.穿通性腦損傷F.有明確的酒精濫用史G.有無皮質(zhì)（出血性）挫傷的CT表現(xiàn)A.癲癇發(fā)作急性期可以導(dǎo)致顱壓升高，可能對血壓和氧氣運(yùn)輸產(chǎn)生不良影響，還可能加劇其他損傷（如在頸椎不穩(wěn)定時(shí)的脊髓損傷）16酒精停用性癲癇亦見……頁的酒精停用綜合征。酒精停用綜合征可在酒精高峰期幾小時(shí)后開始（見……頁預(yù)防與治療）。酒精停用性癲癇在習(xí)慣性飲酒者中的發(fā)病率高達(dá)33%,通常在減少或停止酒精攝入后7—30小時(shí)內(nèi)發(fā)生。其典型表現(xiàn)為在6小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)的1—6次全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作而無局灶癥狀28。癲癇發(fā)作通常在澹妄之前發(fā)生，也可在沉醉狀態(tài)發(fā)作（沒有停用）時(shí)。癲癇的危險(xiǎn)持續(xù)約48小時(shí)（震顫性澹妄（DTs）的危險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間超過上述時(shí)間），因此，使用單一負(fù)荷劑量的苯妥英已經(jīng)足以預(yù)防其發(fā)生。然而，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的酒精停用性癲癇發(fā)作單一，時(shí)間短且自限，而苯妥英在簡單病例中并未發(fā)現(xiàn)有益，所以通常不認(rèn)為該藥具備使用指征。在解毒過程中使用的氯二氮平（Librium?）或其他苯二氮卓類可減少酒精停用性癲癇的危險(xiǎn)29（見……頁）。檢查下列患者應(yīng)行頭顱CT檢查，并收入院做進(jìn)一步評估，同時(shí)觀察癲癇及澹妄的發(fā)生：.有首次酒精停用性癲癇發(fā)作者。.有局灶癥狀者。.6小時(shí)內(nèi)癲癇發(fā)作超過6次者。.有外傷證據(jù)者。還應(yīng)考慮其他致癇原因，如：對發(fā)熱患者需行腰穿以除外腦膜炎。治療一個(gè)簡單短暫的癲癇發(fā)作無需特殊治療，除非出現(xiàn)下列情況。發(fā)作超過3一4分鐘者需安定或勞拉西泮治療，若癲癇持續(xù)，則按癲癇持續(xù)狀態(tài)的方法予以治療（見……頁）。對下列患者應(yīng)用苯妥英負(fù)荷劑量（18mg/kg=1200mg/70kg,見……頁）并進(jìn)行長期治療：.既往有酒精停用性癲癇病史者。.住院后再次癲癇發(fā)作者。.既往有與酒精無關(guān)的癲癇病史者。.存在其他的癲癇危險(xiǎn)因素者（如硬膜下血腫）。非癲癇性癲癇發(fā)作也稱為假性癲癇發(fā)作（有人主張不適用此種名稱，因其有假裝癲癇發(fā)作的含義）。對于精神性病因（精神性癲癇發(fā)作是真實(shí)存在的，不能自主控制）的非癲癇性癲癇發(fā)作（NES）推薦使用精神性癲癇發(fā)作一詞3。。在某大型醫(yī)療中心，20%難處理的癲癇患者中存在NES-這些人中有高達(dá)50%者有時(shí)有傳統(tǒng)的癲癇發(fā)作3。。NES的危險(xiǎn)在于，患者可能最終不必服用可能加重某些NES的抗癲癇藥物。NES可能的病因見表17-3。大多數(shù)NES是精神性的。癲癇發(fā)作的鑒別診斷；.精神性：占到癲癇中心就診的難治性癲癇患者的20-90%。這些患者被診為癲癇的時(shí)間從5年到7年不等。多達(dá)50%的患者偶而也會(huì)出現(xiàn)合理癲癇發(fā)作31o.抽搐：可被抑制，非重復(fù)性（如果為重復(fù)性，可能是半側(cè)面肌痙攣）.運(yùn)動(dòng)障礙：肌陣攣（可為癲癇性或非癲癇性）A.猝倒：突發(fā)性昏睡通常由大笑或其他表情刺激誘發(fā)（極少能通過EEG捕捉到）B.深睡眠：一種睡眠運(yùn)動(dòng)障礙（發(fā)生于睡眠過程中）。包括：夜驚（發(fā)生于慢波睡眠中，而噩夢見于快速眼動(dòng)睡眠時(shí)）、夢游、快速眼動(dòng)行為障礙（多見于老人，如出現(xiàn)則提示有進(jìn)行性腦退行性變的極大可能）。搖頭屬于良性深睡眠4.暈厥：90%的情況下暈倒者存在肌陣攣性抽搐或搖晃325.TIA表17-3非癲癇性癲癇發(fā)作的鑒別診斷3。.心理障礙（精神性癲癇）A.軀體形障礙：尤其是轉(zhuǎn)換障礙B.焦慮障礙：尤其是驚恐發(fā)作和外傷后抑郁性障礙C.解離癥D.精神病性障礙E.沖動(dòng)控制障礙F.注意力缺失性障礙*G.人為障礙：包括Munchausen綜合征.心血管障礙A.暈厥B.心律不齊C.短暫性缺血性發(fā)作D.屏氣性發(fā)作*.偏頭痛綜合征A.復(fù)雜性偏頭痛*B.基底型偏頭痛 .運(yùn)動(dòng)障礙A.震顫B.運(yùn)動(dòng)障礙C.抽搐*,痙攣D.其他（包括顫抖）.反常睡眠癥及睡眠相關(guān)障礙A.夜間恐怖*,惡夢*,夢游癥*B.發(fā)作性睡病，猝倒C.快速動(dòng)眼行為障礙D.夜間發(fā)作性睡眠障礙 .胃腸道功能障礙A.發(fā)作性惡心或絞痛*B.循環(huán)性嘔吐綜合征* .其他A.詐病.認(rèn)知障礙伴發(fā)作性行為或語言癥狀C.藥物影響或毒性D.白日夢* *兒童常見NES與癲癇性癲癇發(fā)作的鑒別診斷在臨床工作中區(qū)分癲癇性癲癇發(fā)作（ES）和NES通常并不容易，有些異常的癲癇發(fā)作常常會(huì)迷惑醫(yī)生33o一些額葉和顆葉的復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作可能產(chǎn)生與經(jīng)典癲癇發(fā)作不同的怪異行為并且在頭皮電極腦電圖上并沒有可辨別的異常表現(xiàn)（因此，在有視頻腦電圖的情況下也可能誤診，盡管這種情況多見于部分性發(fā)作而非全身性發(fā)作）?？赡苄枰粋€(gè)多學(xué)科隊(duì)伍的合作。病史：注意記錄：癲癇發(fā)作的前驅(qū)癥狀、誘發(fā)因素、時(shí)間、環(huán)境，進(jìn)展的方式和持續(xù)時(shí)間，發(fā)作當(dāng)中及發(fā)作后的情況，頻率和表現(xiàn)類型。確定患者是否具有精神病史，是否認(rèn)識(shí)ES患者。心理測試：可能有幫助。在明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問卷（MMPI）量表上ES與NES的不同表現(xiàn)在疑病，抑郁性痛癥和精神分裂癥等方面34。表17-4對比了真性癲癇發(fā)作與NES的一些區(qū)別，表17-5列舉了一些與NES的相關(guān)的特征，然而NES并沒有獨(dú)有的決定性特征，因?yàn)檫@些特征在ES患者身上也會(huì)發(fā)生。表17-4ES與NES的特征31特征癲癇性癲癇發(fā)作NES男性％72%20%陣攣性上肢運(yùn)動(dòng)同相96%20%非同相056%陣攣性下肢運(yùn)動(dòng)同相88%16%非同相056%發(fā)聲無發(fā)作開始發(fā)作中間類型16%24%60%癲癇性喊叫僅有呼吸肌肉強(qiáng)直或陣攣收縮所造成的聲56%44%0呻吟，尖叫，咕噥，.噴鼻息，作嘔，干嘔，可理解的陳述，喘息轉(zhuǎn)頭單側(cè)一側(cè)至另一側(cè)64%8%（慢速，小幅度）16%36%（劇烈，大幅度）表17-5常與NES相伴的特征30盡管使用治療劑量的抗癲癇藥物，依然頻繁發(fā)作多次就診于不同的醫(yī)生前驅(qū)癥狀長或發(fā)作的啟動(dòng)過程為漸進(jìn)式（超過數(shù)分鐘）持續(xù)時(shí)間延長（超過5分鐘）臨床表現(xiàn)可因分心而改變?nèi)菀资馨凳居绊懙幕蚩烧T導(dǎo)的癲癇發(fā)作間歇性無節(jié)奏或不協(xié)調(diào)地活動(dòng)發(fā)作的強(qiáng)度與嚴(yán)重程度呈波動(dòng)性一側(cè)向另一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，骨盆猛推，動(dòng)作狂野雙側(cè)運(yùn)動(dòng)伴意識(shí)保留神經(jīng)系統(tǒng)體征非生理性擴(kuò)展全身性驚厥發(fā)作后無呼吸困難或流涎痛苦減輕或冷漠的表情哭泣或嗚咽無發(fā)作后精神錯(cuò)亂或昏睡發(fā)作后智力狀態(tài)的改變不成比例無發(fā)作常規(guī) 提示NES的特征：.背痛：90%的NES所特有.非同步運(yùn)動(dòng).停-走現(xiàn)象：癲癇發(fā)作通常先增強(qiáng)隨后逐漸消退.在整個(gè)發(fā)作過程中強(qiáng)迫性閉眼.由不會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作的刺激（如音叉靠近頭部、酒精棉墊敷頸、靜點(diǎn)鹽水等）誘發(fā).清醒時(shí)雙側(cè)晃動(dòng)。例外：輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)癲癇發(fā)作（額葉內(nèi)側(cè)），這些癲癇發(fā)作通常肌張力增高（無陣攣）.哭泣：高度特異.癲癇發(fā)作類型多樣或多變（癲癇性癲癇發(fā)作通常形式單一），意識(shí)水平波動(dòng)，發(fā)作與壓力之間無關(guān)聯(lián)若患者有下列項(xiàng)目中任何兩項(xiàng)表現(xiàn)，96%的可能為NES：.上肢陣攣性不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng).下肢陣攣性不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng).無聲音或發(fā)作之初有聲音外側(cè)舌面裂傷是癲癇發(fā)作的特異表現(xiàn)。癲癇發(fā)作后的泌乳素水平80%的全身性運(yùn)動(dòng)、45%的復(fù)雜性部分發(fā)作后，人血清泌乳素（HSP）水平會(huì)有一過性升高，而簡單部分性發(fā)作僅有15%有上述表現(xiàn)35。在15—20分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，在之后數(shù)小時(shí)逐漸降至基線36-38。有人建議在有爭議的癲癇發(fā)作后短期內(nèi)測定血清泌乳素水平將有助于NES的鑒別診斷（NES可能有皮質(zhì)醇的升高，而HSP正常39）。重復(fù)的癲癇發(fā)作常伴有HSP升高幅度的進(jìn)行性減小嗎而失神小發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)（無論是驚厥性還是失神發(fā)作）后并無HSP升高41o癲癇發(fā)作若引起顆葉中央的廣泛、劇烈、高頻放電，HSP會(huì)升高2倍以上。若癲癇發(fā)作不涉及邊緣結(jié)構(gòu)，則不會(huì)出現(xiàn)HSP的大幅上升42。而且，右側(cè)發(fā)作間期腦電圖放電者的HSP基礎(chǔ)水平可能較左側(cè)放電者高43,精神病理學(xué)的表現(xiàn)可能影響發(fā)作后的HSP水平4、因此，如果出現(xiàn)HSP水平的高峰，則強(qiáng)烈提示真性癲癇，而不出現(xiàn)則可能是復(fù)雜現(xiàn)象的一種變異45。分類的整體準(zhǔn)確率約為72%38。發(fā)熱性癲癇發(fā)作定義46發(fā)熱性癲癇發(fā)作發(fā)生于嬰兒或兒童，伴原因不明的發(fā)熱，不伴急性神經(jīng)性疾?。òㄔ诮臃N疫苗期間發(fā)熱時(shí)癲癇發(fā)作）復(fù)雜發(fā)熱性癲癇發(fā)作延續(xù)長于15分鐘的驚厥，局灶性或多發(fā)（每次發(fā)熱期間，驚厥超過1次）簡單發(fā)熱性癲癇發(fā)作非復(fù)雜的發(fā)熱癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)發(fā)熱性癲癇發(fā)作有不止1次的發(fā)熱性癲癇發(fā)作流行病學(xué)46發(fā)熱性驚厥發(fā)作是癲癇中最常見的類型。排除先前已存在的兒童神經(jīng)或發(fā)育異常后，發(fā)熱性癲癇發(fā)作的患病率約為2.7%（范圍：在美國年齡為6個(gè)月一6年的兒童中為2—5%）。一次簡單的發(fā)熱性癲癇發(fā)作發(fā)展為癲癇病的危險(xiǎn)為1%,一次復(fù)雜的發(fā)熱性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)則為6%（延長性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)為9%,局灶性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)為29%）。潛在的神經(jīng)或發(fā)育異常或癲癇家族史則會(huì)增加發(fā)展為癲癇病的危險(xiǎn)性。治療在一項(xiàng)研究中，服用苯巴比妥組患者的IQ結(jié)果要比服用安慰劑組患者低8.4點(diǎn)（95%可信區(qū)間），而且停止服藥數(shù)月后仍有明顯差異47。而且，服用苯巴比妥組患者的癲癇發(fā)作并沒有明顯減少。目前對此類癲癇發(fā)作尚未有合適的藥物：卡馬西平與苯妥英似乎無效，丙戊酸鹽雖然可能有效，但對于2歲以下兒童有嚴(yán)重危險(xiǎn)。考慮到一次簡單的發(fā)熱性癲癇發(fā)作后無熱性癲癇發(fā)作（即癲癇?。┑陌l(fā)生率很低（1%），而且AED可能不能阻止該發(fā)展，不主張對該類病應(yīng)用抗驚厥藥物。對于有一次或多次發(fā)熱性癲癇發(fā)作病史的兒童，在發(fā)熱（體溫＞38.1C）過程中口服安定3.3mg/kgq8hrs,并持續(xù)用藥至熱退后24小時(shí)，可以減少發(fā)熱性癲癇發(fā)作的復(fù)發(fā)率48。17.3.癲癇持續(xù)狀態(tài)要點(diǎn)：定義：在應(yīng)用一線和二線抗癲癇藥物之后癲癇發(fā)作超過5分鐘或持續(xù)癲癇發(fā)作?不經(jīng)治療致殘率和致死率均很高最常見病因：已知患者存在癲癇性疾病但抗癲癇藥未到達(dá)治療劑量急性疾病中的重復(fù)癲癇發(fā)作通常是疾病的一種表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)治療癲癇發(fā)作和疾病,治療措施見 頁的表17-6定義：在順序應(yīng)用一線和二線抗癲癇藥物之后癲癇發(fā)作超過5分鐘或持續(xù)癲癇發(fā)作49。與治療相關(guān)的重要特性癲癇發(fā)作在5-10分鐘內(nèi)不大可能會(huì)停止50在既往無癲癇發(fā)作病史的患者中，癲癇持續(xù)狀態(tài)通常是疾病相關(guān)皮層刺激或損傷49的一種表現(xiàn)，因此（除了治療癲癇發(fā)作之外）治療潛在疾病至關(guān)重要在已知存在癲癇疾病的患者中的一種復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作，如抗癲癇藥低于治療劑量，通常追加到維持量也可以有效，但對于癲癇持續(xù)狀態(tài)還是應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療49大部分成人驚厥狀態(tài)都以部分癲癇發(fā)作起病，隨后全身化必須應(yīng)用一線和二線抗癲癇藥，且劑量是決定能否終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的重要因素49癲癇持續(xù)狀態(tài)的類型?全身性癲癇持續(xù)狀態(tài).驚厥性：全身驚厥性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）是最常見的類型叫為醫(yī)療急癥。.失神發(fā)作人.繼發(fā)全身性發(fā)作：約占全身性SE的75%.肌陣攣.無張力性（跌倒發(fā)作）：尤其見于Lennox-Gastaut綜合征（見 頁）?部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)（通常與解剖異常有關(guān)）.簡單性（又稱為持續(xù)部分性癲癇）.復(fù)雜性人：多數(shù)源自額葉病灶。需緊急治療。.繼發(fā)于全身性癲癇發(fā)作流行病學(xué)在美國發(fā)病率約為每年150000新發(fā)病例49。多數(shù)在少兒時(shí)期發(fā)?。▋和?3%小于5歲52）,大于60歲的患者是另一個(gè)易發(fā)群體，在超過半數(shù)的患者中SE是其首次癲癇發(fā)作51。在首次發(fā)作癲癇的患者中有六分之一會(huì)出現(xiàn)SEo病因.最常見病因就是已知患者存在癲癇性疾病但出于各種原因（依從性差、反復(fù)感染影響口服藥物、藥物之間的相互作用等，降低了抗癲癇藥的有效性）抗癲癇藥未到達(dá)治療劑量.發(fā)熱性癲癇發(fā)作：年輕患者中常見的一個(gè)誘發(fā)因子。表現(xiàn)為SE的患者中5—6%都有早期的發(fā)熱性癲癇發(fā)作病史.腦血管意外：老年患者中最常見的原因.CNS感染：在兒童多數(shù)為細(xì)菌感染，最常見的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。.特發(fā)性：約占1/3（兒童通常伴有發(fā)熱）.癲癇：約50%表現(xiàn)為SE的患者當(dāng)時(shí)或隨后可診斷為癲癇。成人最終診斷為癲癇的患者中約10%可有SE表現(xiàn).電解質(zhì)失衡：低鈉血癥（兒童最常見，通常因?yàn)樗卸?2）,低血糖癥,低鈣血癥，尿毒癥等.非正當(dāng)途徑的藥物中毒：尤其是可卡因、安非他命.停藥過快：巴比妥、苯二氮卓類、酒精或麻醉劑.誘發(fā)癲癇的藥物，包括：B內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素、頭抱菌素）、某些抗抑郁藥（安非他酮）、氯硝西泮、氣管擴(kuò)張藥物、免疫抑制劑.外傷性腦損傷：和老年患者一樣屬于急癥12,缺氧/缺血.腫瘤在小于1歲的兒童中，75%都有急性病因；28%繼發(fā)于CNS感染，30%源自電解質(zhì)失調(diào)，19%與發(fā)熱相關(guān)52。在成人，則結(jié)構(gòu)性病變相對較多，最常見的病因?yàn)閷σ阎d癇患者使用低于治療劑量的AEDoSE的發(fā)病率與死亡率沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的SE平均持續(xù)時(shí)間為1.5小時(shí)（因此應(yīng)在SE1小時(shí)內(nèi)給予戊巴比妥麻醉）。近期的死亡率數(shù)據(jù)：＜10—12%（僅有2%的死亡原因與SE或其并發(fā)癥直接相關(guān)；其余則與導(dǎo)致SE的潛在疾病相關(guān)）。兒童（-6%52）、服用低于治療劑量的AED導(dǎo)致的癲癇患者及無原因發(fā)作SE的患者的死亡率最低53。而死亡率最高的人群為老年患者和因缺氧或CVA導(dǎo)致的SE患者53。1%的患者死于發(fā)作過程當(dāng)中。發(fā)病率與死亡率與下列因素相關(guān)5、.重復(fù)放電造成的CNS損害：驚厥發(fā)作20分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)元不可逆性改變。而60分鐘后細(xì)胞死亡則很普遍。.癲癇造成的全身應(yīng)激（心，呼吸道，腎，代謝性）.引起SE的急性損傷造成的CNS損害A.在癲癇持續(xù)狀態(tài)，這些可能在朦朧狀態(tài)中出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般治療方法治療的目的為：使患者安定，阻止癲癇發(fā)作，鑒別發(fā)作原因（判斷是否有急性腦損害），如果可能的話治療潛在疾病。通常在能夠通過檢查證實(shí)診斷之前就應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行治療。如有必要的話進(jìn)行CPR神經(jīng)系統(tǒng)檢查ABC氣道：可行的話放置口咽通氣道。將患者側(cè)臥避免誤吸呼吸：經(jīng)鼻導(dǎo)管或袋狀閥門口罩吸氧。如果呼吸受損或癲癇持續(xù)超過30分鐘，可考慮插管循環(huán)：開放靜脈輸液通道（可能的話2條）：開始時(shí)同時(shí)輸鹽水監(jiān)測：心電圖，基礎(chǔ)生命體征，脈搏，并經(jīng)常測量血壓血液檢測：指血血糖（除外低血糖）、電解質(zhì)（包括葡萄糖），全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、Mg2+、Ca2+,抗癲癇藥物濃度，ABG頭CT（通常不用增強(qiáng)）糾正電解質(zhì)紊亂（電解質(zhì)紊亂造成的SE較AED所造成的SE更容易被糾正52）若主要考慮存在CNS感染，如果沒有禁忌證，應(yīng)行腰穿檢查腦脊液（尤其是發(fā)熱的兒童）（見……頁）。SE之后腦脊液白細(xì)胞異常增多可達(dá)80X106（良性發(fā)作后CSF細(xì)胞升高）。對這類患者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗生素治療，除非培養(yǎng)結(jié)果陰性排除感染。對病因不明患者的一般用藥：.葡萄糖：A.營養(yǎng)不良患者（如酗酒者）：對維生素B1缺乏者，葡萄糖可誘發(fā)Wernicke腦病，因此在給予大劑量葡萄糖前應(yīng)靜點(diǎn)維生素B150-100mgB.若可進(jìn)行快速指尖血糖化驗(yàn)且結(jié)果表明存在低血糖或未驗(yàn)指尖血，則對成人靜推D5025-50ml（對兒童給予2ml/kg的25%葡萄糖）。如有可能應(yīng)盡量抽血送檢準(zhǔn)確的血糖濃度。.納洛酮（Narcan?）0.4mg靜脈推注（對于使用了麻醉劑者）.用或不用碳酸氫鹽校正酸中毒（根據(jù)發(fā)作時(shí)間給予1-2amp）.對于小于2歲的嬰幼兒：靜推維生素B6100mg（維生素B6依賴性癲癇發(fā)作是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，多見于早期的新生兒階段50）若癲癇持續(xù)超過5-10分鐘，應(yīng)用特定的抗驚厥藥物（見下）可能的話行腦電圖監(jiān)測若使用了麻醉藥物（如插管時(shí)），應(yīng)使用短效藥物。切記：單純的肌肉麻痹即能夠阻止肉眼可見的癲癇發(fā)作，但并不能停止腦內(nèi)的癲癇發(fā)電活動(dòng)，而后者可以造成永久性損害（見上）17.3.2.全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的特定治療方案已經(jīng)公布了相關(guān)數(shù)據(jù)，但在頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)領(lǐng)域尚無隨機(jī)試驗(yàn)。存在多種治療方案。表17-6總結(jié)了驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療，下文將詳述（調(diào)整后的處理方案49）。下文中框內(nèi)所列項(xiàng)目為首選治療?！俺扇恕笔侵改挲g超過16歲的患者。給藥途徑應(yīng)為靜點(diǎn)（不能肌注）。若不能靜脈給藥，則可以經(jīng)直腸給予安定溶液（而非栓劑）或Diastat?（直腸用安定），或經(jīng)鼻、經(jīng)頰55、經(jīng)直腸應(yīng)用咪達(dá)哇侖（Versed?）。因?yàn)橹委熝舆t會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和藥物治療反應(yīng)降低，故應(yīng)當(dāng)給與快速治療措施。表17-6癲癇持續(xù)狀態(tài)的初始治療概述（成人）（詳述見正文）ABC。吸氧?；颊邆?cè)臥。檢查生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查監(jiān)測/化驗(yàn)：血氧。心電圖/遙測。指血血糖。血液檢查（不要等到結(jié)果出來之后才開始治療）：電解質(zhì)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，ABG,肝功能、Mg2+、Ca2+,抗癲癇藥物濃度，頭CT大劑量靜點(diǎn)X2。開始靜脈輸液維生素BllOOmg靜點(diǎn)和/或50ml機(jī)％葡萄糖（需要的話）一線抗癲癇藥：勞拉西泮（Ativan?）O.lmg/kg靜點(diǎn)，速度小于2mgzmin二線抗癲癇藥：（如癲癇持續(xù)，可與一線藥物同時(shí)給藥或在應(yīng)用勞拉西泮后1分鐘給藥）苯妥英新的治療選擇（尚未系統(tǒng)研究）：休克療法等苯妥英的最大靜點(diǎn)速度為50mg/min,磷苯妥英為150mgpE/min（見 新的治療選擇（尚未系統(tǒng)研究）：休克療法等苯妥英的最大靜點(diǎn)速度為50mg/min,磷苯妥英為150mgpE/min（見 頁）成人癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療方案院外階段：1.癲癇發(fā)作持續(xù)增強(qiáng)預(yù)示可能出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。在出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)之前可以應(yīng)用1-3天的勞拉西泮2.經(jīng)頰粘膜給與咪達(dá)嗖侖或經(jīng)直腸應(yīng)用安定可以作為癲癇持續(xù)狀態(tài)的初始治療手段院內(nèi)階段：開始時(shí)以最大輸液速度的一半靜脈給藥，如果生命體征平穩(wěn)則逐漸加快至最大速度。然后靜點(diǎn)至可耐受的最大劑量 苯妥英在負(fù)荷劑量后約10分鐘達(dá)到血藥濃度用或不用三線藥物。注意：應(yīng)用三線藥物只有7%的可能性能夠終止癲癇發(fā)作（可考慮不用三線藥物而直接氣管插管并開始CIT,見下）?？梢赃x擇：苯巴比妥：最大靜點(diǎn)劑量2011^/1^（開始時(shí)輸液速度＜10（）mg/min）丙戊酸鈉15-30mg/kg靜點(diǎn)（最大速度6mg/kg/min）左乙拉西坦20mg/kg靜點(diǎn)，時(shí)間大于15分鐘CIT：如果癲癇發(fā)作持續(xù)超過30分鐘或棄用三線藥物，則在ICU行氣管插管并開始咪達(dá)陛侖、苯巴比妥或異丙酚持續(xù)注射治療（CIT）（見正文）。如癲癇仍持續(xù)，需確認(rèn)已排除一些可以糾正的異常狀態(tài)，然后繼續(xù)下列步驟 更換CIT藥物：卡馬西平，奧卡西平，托毗酯，拉莫三嗪等一線用藥：A.給予苯二氮卓類56（主要副作用：抑制呼吸，發(fā)生率約12%,應(yīng)做好插管準(zhǔn)備）。起效快（1一2分鐘）：?勞拉西泮（Ativan?）0.1mg/kg（成人平均劑量4mg）靜點(diǎn)，速度V2mg/min（范圍：0.02-0.12mg/kg）或者安定（Valium?）0.1mg/kg（成人平均劑量為7mg）靜點(diǎn)，速度＜50mg/min。靜點(diǎn)安定可快速重新分布，SE可能會(huì)在幾分鐘內(nèi)復(fù)發(fā)。經(jīng)直腸給藥（通常在10分鐘內(nèi)吸收）:0.5mg/kg的安定注射液，最大劑量為20mg,或Diastat?0.2mg/kg或者咪達(dá)嗖侖（Versed?）0.05mg/kg靜點(diǎn)，速度V0.01mg/min.或10mg經(jīng)頰粘膜給藥?等待1分鐘觀察是否起效。如癲癇發(fā)作持續(xù)，追加一次勞拉西泮、最大追加劑量為9mg（成人）2.二線用藥：可與一線藥物同時(shí)應(yīng)用，或在給與一線藥物苯二氮卓類1分鐘后如癲癇發(fā)作持續(xù)則追加A.開放第二條靜脈通路：如下給予負(fù)荷劑量的苯妥英（Dilantin?）（PHT）57作為后續(xù)用藥（不必?fù)?dān)心急性超量，但需控制給藥速度，低血壓者監(jiān)測血壓，心率不齊者監(jiān)測心電圖）。傳統(tǒng)的苯妥英必須溶于生理鹽水中以防沉淀。給予下述負(fù)荷劑量后，開始給與維持劑量（見……頁）。.苯妥英首次負(fù)荷劑量20mg/kg（若尚未使用苯妥英）（70kg成人用量為1400mg）（老年人劑量為15mg/kg）o苯妥英的最大給藥速度＜50mg/min（磷苯妥英的最大給藥速度為150mgPE/min） .若正在使用PHT且已知近期血藥濃度，則有如下規(guī)律：在成人中給予0.74mg/kg可提高約1pg/ml的血藥濃度。.若正在使用PHT但不知道近期血藥濃度：對成人：給予500mg,速度V50mg/minA3.三線用藥：對上述藥物無效的患者中只有7%會(huì)對三線用藥有效56o因此，可考慮不用三線藥物而直接進(jìn)行CIT（見下）：A.追加PHT劑量5mg/kg,速度V50mg/min總劑量可達(dá)30mg/kg。B.下列之一b?苯巴比妥：靜點(diǎn)最大劑量20mg/kg（體重70kg用量為1400mg）（起始靜點(diǎn)速度V100mg/min,直到癲癇停止），15—20分鐘后起效，注意監(jiān)測血壓（此藥為一種心肌抑制劑）。兒童：5—10mg/kg/次，每20-30分鐘一次，最大總劑量30—40mg/kg在下列情況下可選用苯巴比妥：患者對PHT過敏，心臟傳導(dǎo)異常，新生兒及小兒。應(yīng)在給予負(fù)荷劑量24小時(shí)后維持苯巴比妥治療（見……頁），或者?丙戊酸鈉15-30mg/kg靜點(diǎn)（最大速度6mg/kg/min）,之后以500mgtid維持，或者?左乙拉西坦20mg/kg靜點(diǎn)、時(shí)間超過15min,之后以1500mgbid維持C.在ICU開始心電監(jiān)測4.持續(xù)注射治療（CIT）：如癲癇發(fā)作持續(xù)超過30分鐘，立即插管并開始下列任一步驟：?咪達(dá)喋侖：緩慢給與靜脈負(fù)荷量0.2mg/kg,以0.1-0.4mg/kg/hr維持，逐漸加至最大劑量2.0mg/kg/hr?異丙酚：負(fù)荷劑量：l-2mg/kg靜點(diǎn)，速度為10mg/min,以2-10mg/kg/h維持，最大劑量：15mg/kg/h（不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不相同）?苯巴比妥：負(fù)荷劑量3mg/kg靜點(diǎn)，速度為25mg/min,以0.3-3mg/kg/h維持。監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)低血壓則補(bǔ)液并應(yīng)用多巴胺（見……頁的其他措施，如PA導(dǎo)管）.若癲癇持續(xù)：還可以嘗試其他藥物，如卡馬西平、奧卡西平、托毗酯、左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴噴丁等.最新治療：注射利多卡因、吸入麻醉、直接腦刺激、經(jīng)顱磁刺激、電痙攣治療（休克療法）、如確定癲癇灶位置可行手術(shù)治療功效安定：33%在3分鐘內(nèi)，80%在5分鐘內(nèi)可終止癲癇發(fā)作。PHT：30%在給藥400mg后可終止癲癇發(fā)作。63%的全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作對苯二氮卓+PHT有效。PHT在控制癲癇持續(xù)狀態(tài)方面比安定起效慢，但持續(xù)時(shí)間更長。勞拉西泮在苯二氮卓類中，首選勞拉西泮（LZP）（安定（DZP）在脂肪組織中快速重分布58,癲癇可在10—20分鐘內(nèi)復(fù)發(fā)），但引起較長時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用。LZP可終止97%的SE,而DZP僅能終止68%的SE59O另外，LZP對呼吸的抑制作用也較DZP弱。對所有苯二氮卓類而言：.當(dāng)與其他抑制劑（包括巴比妥類）合用時(shí)可加重呼吸抑制及低血壓。.先前使用其他苯二氮卓類（例如氯硝安定）進(jìn)行維持，可降低藥物對SE的治療效果，而其他抗驚厥藥物則無影響。.可出現(xiàn)快速減敏，因此繼續(xù)用藥療效會(huì)降低研。在SE時(shí)應(yīng)避免使用的藥物：.麻醉劑.硫代二苯胺：包括異丙嗪（Phenergan?）.在無AED治療的情況下使用神經(jīng)肌肉阻滯劑：癲癇可能持續(xù)并引起神經(jīng)損害，但臨床上不明顯（見……頁）A.住院期間出現(xiàn)急性苯妥英中毒的風(fēng)險(xiǎn)要低于癲癇持續(xù)狀態(tài)，藥物的治療劑量根據(jù)出院后的長期治療得出49B.不建議合用苯巴比妥和苯二氮卓類（如安定），因?yàn)榭稍黾雍粑种频娘L(fēng)險(xiǎn)17.3.3.其他癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣狀態(tài)治療：丙戊酸（首選藥物）。置胃管，經(jīng)胃管給予負(fù)荷劑量20mg/kgo維持劑量為40mg/kg/d,分次服用（見……頁）?？杉佑脛诶縻ˋtivan?）或氯硝西泮（Klonopin?）,有助于急性控制。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)一般使用安定即可。17.4.抗癲癇藥物使用抗癲癇藥物（AED）的目的是以最小的藥物劑量控制癲癇發(fā)作（該提法存在爭議，通常是指減少發(fā)作的頻率及程度，使患者能夠過上正常生活而沒有癲癇的相關(guān)限制）且無藥物毒性。約75%的癲癇患者可通過藥物治療獲得滿意的控制明17.4.1.AED的分類AED可以如表17-7所示進(jìn)行分類。下列藥物被認(rèn)為屬于“廣譜”類（可以治療多種類型的癲癇發(fā)作）：.丙戊酸鹽.拉莫三嗪（Lamictal?）.左乙拉西坦（Keppra?）下列藥物被認(rèn)為非廣譜類：1.苯妥英（Dilantin?及其他）.卡馬西平（Tegretol?）影響血小板功能并可能升高出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的藥物：.丙戊酸鹽.苯妥英（Dilantin?及其他）抗癲癇藥物的選擇不同發(fā)作類型的抗癲癇藥物黑體字所寫藥物為首選藥物（首選藥物）。.原發(fā)性全身性發(fā)作

A.GTC（全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）：.丙戊酸（VA）：一些研究表表明，在沒有局限性發(fā)作的情況下,此藥與PHT相比控制癲癇發(fā)作效果好且副作用少（見……頁）.卡馬西平：（見……頁）.苯妥英（PHT）：（見……頁）.苯巴比妥（PB）：（見 頁）.撲癇酮（PRM）：（見……頁）B.失神發(fā)作：.乙琥胺.丙戊酸（VA）.氯硝安定.甲琥胺，見……頁C.肌陣攣發(fā)作：一苯二氮卓D.強(qiáng)直或無張力性發(fā)作：.苯二氮卓類.苯丙氨酯：（見……頁）.氨己烯酸：（見……頁）.部分性發(fā)作（簡單性或復(fù)雜性發(fā)作，伴或不伴繼發(fā)全身性發(fā)作）（VA可能對繼發(fā)性GTC較CBZ效果好，但對復(fù)雜部分性發(fā)作的效果不如CBZ63）：A.卡馬西平A.卡馬西平（CBZ）B.苯妥英（PHT）C.苯巴比妥（PB）D.撲癇酮（PRM）效果最好，副作用最少作用偏弱，副作用多.對上述癲癇發(fā)作類型的二線用藥：A.丙戊酸鹽B.拉莫三嗪勺（見……頁）C.托毗酯勺（見……頁）表17-7AED的分類適應(yīng)證* 頁碼巴比妥類戊巴比妥(Nembutal?)癲癇持續(xù)狀態(tài)苯巴比妥癲癇持續(xù)狀態(tài)，GTC,部分性癲癇發(fā)作，發(fā)熱性癲癇發(fā)作，新生兒癲癇發(fā)作撲癇酮(Mysoline?)苯二氮卓類

氯硝西泮（Klonopin?）Lennox-Gastaut綜合征，運(yùn)動(dòng)不能，肌陣攣氯拉卓酸(Tranxene-SD?)部分性癲癇發(fā)作的輔助治療安定(Valium?)癲癇持續(xù)狀態(tài)勞拉西泮（Ativan?）癲癇持續(xù)狀態(tài)GABA類似物加巴噴丁（Neurontin?）部分性癲癇發(fā)作的輔助治療嘎加賓(Gabitril?)部分性癲癇發(fā)作的輔助治療乙內(nèi)酰尿類磷苯妥英（Cerebyx?）癲癇持續(xù)狀態(tài)，神經(jīng)外科手術(shù)中的癲癇發(fā)作，口服苯妥英的短期替代藥物苯妥英(Dilantin?)GTC,復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，神經(jīng)外科手術(shù)中/后的癲癇發(fā)作苯基三氮烯類拉莫三嗪(Lamictal?)部分性癲癇發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征的輔助治療琥珀酰亞胺類乙琥胺(Zarontin?)失神發(fā)作甲琥胺(Celontin?)其他藥物無效的失神發(fā)作其他類乙酰噗胺（Diamox?）腦中心性癲癇十卡馬西平(Tegretol?,Carbatrol?)部分性癲癇發(fā)作和復(fù)雜癥狀學(xué)、GTC、混合性癲癇發(fā)作。不能用于失神發(fā)作非氨酯（Felbatol?）切記慎用一見正文左乙拉西坦（Keppra?）部分性癲癇發(fā)作的輔助治療奧卡西平(Trileptal?)部分性癲癇發(fā)作的單藥治療或輔助治療托毗酯(Topamax?)部分性癲癇發(fā)作或原發(fā)性GTC的輔助治療丙戊酸鈉(Depakene?)復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作（伴或不伴其他類型），失神發(fā)作，多種癲癇發(fā)作類型的輔助治療陛尼沙胺(Zonegran?)部分性癲癇發(fā)作的輔助治療*癲癇發(fā)作類型的適應(yīng)證（不包括其他用途如治療慢性疼痛）。FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證以黑體字顯示，其他適應(yīng)證以普通字體顯示。A.對多種全身性癲癇發(fā)作有效，但未經(jīng)FDA批準(zhǔn)為AED抗驚厥藥物的藥理學(xué)64總則單一藥物治療與多種藥物治療.增加藥物劑量直到癲癇控制或出現(xiàn)無法忍受的副作用（不要過分依賴治療濃度，治療濃度只是大部分癲癇患者癥狀得以控制且無副作用的藥物濃度）.在聯(lián)合使用兩種藥物之前盡量單獨(dú)使用單一的藥物治療。80%患者的癥狀可以通過單一藥物治療得以控制。而使用單一藥物治療無效則意味著癲癇癥狀難以通過藥物治療而控制的幾率為80%。僅10%的患者在聯(lián)合使用兩種藥物后癥狀明顯改善63。當(dāng)需要使用兩種以上的AED時(shí)，應(yīng)考慮非癲癇性癲癇發(fā)作（見……頁）.在首次考慮多藥物治療之前，先停用鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)的藥物（通常是巴比妥酸鹽和氯硝安定）一般說來，給藥的間隔時(shí)間應(yīng)小于一個(gè)半衰期。在沒有首次負(fù)荷劑量的情況下，大約需5個(gè)半衰期可達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。許多AED會(huì)影響肝臟功能測試（LFTs）,然而，造成肝臟功能嚴(yán)重受損而需停藥的情況很少。原則：當(dāng)GGT大于正常值2倍時(shí)需停用AED?？贵@厥藥個(gè)論表17-8縮略語AED=抗癲癇藥；ABS=失神發(fā)作；EC=腸衣包裹；DIV=分次服用；DOC=首選藥物；GTC=全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作；5￡T=簡單或復(fù)雜部分性發(fā)作藥代動(dòng)力學(xué)：除非特殊注明，所給劑量均為口服劑量。1/2=半衰期；tPEAK=血清濃度達(dá)峰時(shí)間；tss=到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)間（大約為5個(gè)半衰期）；1.=停藥時(shí)間（推薦的停藥時(shí)間，在此之后藥物應(yīng)逐漸減量）；MDF=最小給藥頻率?！爸委熕健奔粗委煹钠骄盟幏秶?。苯妥英（PHT）（Dilantin?）藥物資料適應(yīng)證GTC,S/C-P,偶用于ABS藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)很復(fù)雜：低濃度時(shí)，動(dòng)力學(xué)為一級（藥物清除率與濃度成正比）,

在將近治療濃度時(shí)代謝飽和，轉(zhuǎn)變?yōu)榱慵壌x動(dòng)力學(xué)（藥物清除率恒定）。約90%的藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合，口服生物利用度為90%而靜脈給藥生物利用度為95%。當(dāng)患者的藥物濃度接近治療范圍的限制（因此時(shí)已達(dá)零級藥代動(dòng)力學(xué)）時(shí)，上述小差別是很有意義的。tl/2tpEAKtsstD/C治療水平*（半衰期）（血清濃度峰值）（穩(wěn)定狀態(tài)）（停藥）弋24hrs(范口服液：1.5-3hrs7-21天4周10-20gg/ml圍：9-140hrs)常規(guī)膠囊：1.5-3hrst緩釋膠囊：4-12hrs*大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室測得的治療水平為10—20席/ml（注意：游離PHT是最重要的部分，通常占約總PHT的1%,因此治療水平的游離PHT濃度為1-2Rg/ml：一些實(shí)驗(yàn)室可以直接測量游離PHT的濃度）。十苯妥英的tl/2取決于血清濃度和代謝自身誘導(dǎo)。腎功能衰竭：不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。不過，尿毒癥時(shí)血清蛋白結(jié)合情況會(huì)發(fā)生變化，使得血清的苯妥英濃度難以解釋。通過公式17-1可以將尿毒癥患者的血清苯妥英濃度C（觀察值）轉(zhuǎn)化為非尿毒癥患者的預(yù)期苯妥英濃度C（非尿毒癥）。C（非尿毒癥）=C（非尿毒癥）=C（觀察值）0.1X白蛋白+0.1公式17-1口服劑量成人：常見維持劑量為300—600mg/d,分為BID或TID（MDF=qd,若想每天給藥一次，應(yīng)服用苯妥英鈉膠囊或其緩釋形式）?？诜?fù)荷劑量：300mgPOq4hrs,直到劑量達(dá)17mg/kg。兒童：口服維持：4-7mg/kg/d（MDF=BID）。劑型（口服形式）：100mg苯妥英鈉片劑（鈉鹽）；30和100mgKapseals?（緩釋劑）；50mg咀嚼片Infatabs?（苯妥英酸）；口服液125mg/5-ml裝于8oz（240ml）瓶內(nèi)或分裝于5ml的包裝袋內(nèi)；兒童口服液為30mg/5-ml。Phenytek?200和300mg的膠囊。劑量改變由于在將近治療濃度時(shí)為零級代謝動(dòng)力學(xué)，小的劑量改變就可以引起大的濃度改變。如需較高的準(zhǔn)確度應(yīng)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算，而表17-9或圖17/65可用來進(jìn)行快速估計(jì)。表17-9苯妥英的劑量改變原則當(dāng)前濃度（mg/dl）改變值<6100mg/day6-850mg/day>825-30mg/day當(dāng)通過鼻胃管給予Osmolyte?或Isocal?時(shí)，苯妥英懸液或其膠囊的胃腸道吸收率最高可下降70%g67,據(jù)報(bào)道，懸液的吸收并不穩(wěn)定。在給予苯妥英前2小時(shí)和后1小時(shí)應(yīng)進(jìn)行鼻胃管進(jìn)食。胃腸外劑量苯妥英可降低肌肉收縮力，引起低血壓。傳統(tǒng)的苯妥英應(yīng)通過緩慢靜脈推注或是靜點(diǎn)的形式給藥（見下）。不應(yīng)肌注給藥（可導(dǎo)致吸收不良，結(jié)晶和無菌性膿腫）。靜脈給藥時(shí)速度宜慢，以減少心律不齊及低血壓。成人：＜50mg/min,兒童：Vl-3mg/kg/min。僅適合用生理鹽水，注射時(shí)應(yīng)盡量接近靜脈以防沉淀析出。Rx：負(fù)荷劑量：成人：18mg/kg緩慢靜脈給藥。兒童：20mg/kg緩慢靜脈給藥。Rx：維持劑量：成人：200—500mg/d（MDF=qd）o大多數(shù)成人的有效治療水平為lOOmgPOTID。兒童：4-7mg/kg/d（MDF=BID）O靜點(diǎn)時(shí)需進(jìn)行心臟監(jiān)測，每5分鐘測量一次血壓。Rx：500mgPHT溶于50mlNS制成10mg/ml的溶液，滴速為2ml/min（20mg/min）,總齊（J量達(dá)18mg/kg（例如：一個(gè)70kg的患者應(yīng)給藥1200mg,時(shí)間超過60分鐘）。給藥速度最快可達(dá)40mg/min。磷苯妥英的給藥速度可以較快（見下）。若出現(xiàn)血壓降低時(shí)應(yīng)減慢給藥速度。血漿濃度（mcg/ml）劑量（mg/天）劑量調(diào)整圖的使用方法（假設(shè)為穩(wěn)態(tài)）A.將A線上的血漿濃度和B線上的當(dāng)前劑量連線B.標(biāo)記上述連線與C線的交點(diǎn)C.將上述交點(diǎn)與A線上需要達(dá)到的濃度連線D.讀出B線上的新劑量值根據(jù)《治療藥物監(jiān)測》“預(yù)測苯妥英劑量：修訂列線圖”復(fù)制，RambeckB等,第1卷，pp325-33,1979o已授權(quán)圖17-1苯妥英劑量調(diào)整圖磷苯妥英鹽注射液磷苯妥英鹽（FOS）注射液（Cerebyx?）是苯妥英靜脈給藥的一種較新制劑，用于無法進(jìn)行胃腸給藥時(shí)的短期治療（S5天）。在體內(nèi)，它可以通過器官和血液中的磷酸酶徹底轉(zhuǎn)化為苯妥英，轉(zhuǎn)化半衰期為10分鐘。產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)明的單位是苯妥英等效量（PE）。兒童的安全劑量尚未有定值。劑型：50mgPE/ml,2和10ml小瓶裝（分別為100mgPE和500mgPE）OFOS的優(yōu)點(diǎn)（與傳統(tǒng)的靜脈用苯妥英相比）：.對靜脈的刺激較?。ㄒ蚱鋚H值為8.6-9而苯妥英為12）因此減少了疼痛刺激和藥液外滲.FOS為水溶性，因此可溶于葡萄糖或生理鹽水中輸入.可肌注給藥（癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)不應(yīng)肌注用藥）.不與丙烯乙二醇結(jié)合（后者可引起心律不齊和/或低血壓）.最大給藥速度可增至3倍（即150mgpE/min）苯妥英的副作用可能影響認(rèn)知功能。可能造成類似SLE的綜合征、肝臟肉芽腫、巨紅細(xì)胞性貧血、小腦退化（在長期服藥時(shí)）、多毛癥和齒齦增生。母親服用PHT可導(dǎo)致新生兒出血，中毒性表皮壞死松解（Stevens-Johnson變異）。PHT可拮抗維生素D導(dǎo)致骨質(zhì)軟化癥和佝僂病。大多數(shù)過敏反應(yīng)發(fā)生在開始用藥后的2月內(nèi)66。若出現(xiàn)紅色斑丘疹應(yīng)停藥，并再次詢問患者病情。一般說來，皮疹不會(huì)第二次出現(xiàn)。該藥有致畸作用（胎兒乙內(nèi)酰胭綜合征68）。當(dāng)藥物濃度大于20pg/mI（更常見于濃度大于30|ig/ml）時(shí)可出現(xiàn)苯妥英中毒的體征，包括眼震（也可能在治療濃度時(shí)發(fā)生），復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，撲翼樣震顫，言語不清，精神錯(cuò)亂，CNS憂郁癥等。藥物間的相互作用：氟西?。≒rozac?）可升高苯妥英的藥物濃度（平均：高于基線161%）6,苯妥英可減弱下列藥物的作用：皮質(zhì)醇，華法林，地高辛,強(qiáng)力霉素，雌激素，速尿，口服避孕藥，奎尼丁，利福平，茶堿及維生素D等?？R西平（CBZ）（Tegretol?） 藥物資料適應(yīng)證：部分性癲癇發(fā)作伴或不伴繼發(fā)性全身性發(fā)作。三叉神經(jīng)痛。目前正在研發(fā)一種可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物制劑。劑量：Rx：經(jīng)口途徑：成人用藥濃度：600-2000mg/do兒童：20—30mg/kg/d。MDF=BIDo給藥前應(yīng)檢查：CBC及血小板計(jì)數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）及血清鐵。藥物包裝注明：應(yīng)定期復(fù)查，每周1次，持續(xù)3個(gè)月，然后每月1次，持續(xù)3年。在下列情況下不應(yīng)服用卡馬西平（若已服用則應(yīng)停藥）：WBCV4K,RBC<3xl06,HctV32%,血小板V100K,網(wǎng)織紅細(xì)胞V0.3%,鐵>150pg%。小劑量開始并逐漸加量：200mg,PO,qdXl周，BIDX1周，TIDX1周。住院患者應(yīng)每3天調(diào)整一次用藥劑量，監(jiān)測其副作用。門診患者應(yīng)1周左右調(diào)整1次，每次調(diào)整后測量藥物濃度。Carbatrol?（緩釋CBZ）通?？诜﨎ID。劑型：口服形式。200mg片劑。咀嚼片100mg。懸液100mg/5-ml。靜脈制劑：在書寫本章時(shí)，美國尚無此劑型。Carbatrol?（緩釋CBZ）：200和300mg的片劑。關(guān)于口服劑型的說明：口服吸收不穩(wěn)定，主張小劑量多次給藥7。。口服液更易吸收，但不應(yīng)與其他液體藥物同時(shí)服用，因其可能導(dǎo)致沉淀，生成橡膠似的橙色塊狀物。可能存在SIADH樣效應(yīng)，會(huì)加重低鈉血癥。藥物代謝動(dòng)力學(xué)tl/2 tpEAK tss tD/C 治療水平（半衰期） （血清濃度（穩(wěn)定狀（停藥）（Rg/ml）*峰值） 態(tài)）單一劑量：20-55hrs4-24hrs 長達(dá)10天才4周 6-12長期治療后：10—30hrs（成人），8—20hrs（兒童）*由于活性代謝物卡馬西平-10,11-環(huán)氧化物具有毒性、可能會(huì)使結(jié)果有誤，所以必須單獨(dú)檢測。ttss可能隨著自身誘導(dǎo)現(xiàn)象在4—6周時(shí)到達(dá)高峰后而降低。CBZ與其他一些藥物一樣，在用藥3—4周后可誘導(dǎo)肝臟酶類而導(dǎo)致自身代謝加速（自身誘導(dǎo)現(xiàn)象）。副作用：藥物一藥物之間的相互作用：注意，右旋丙氧芬（Darvon?）,西咪替丁,紅霉素及異煙明可抑制降解CBZ的肝臟細(xì)胞色素氧化酶而導(dǎo)致CBZ濃度明顯升高7、副作用包括：.導(dǎo)致易睡及胃腸道不適：可通過緩慢加量而減輕.許多患者有白細(xì)胞相對減少：通常不需要停藥.一過性復(fù)視.共濟(jì)失調(diào).對認(rèn)知功能的影響較苯妥英小.血液毒性：很少見?？赡芎車?yán)重一粒細(xì)胞缺乏癥及再生障礙性貧血.Stevens-Johnson綜合征.SIADH.有報(bào)道引起肝炎（偶為致命性）奧卡西平（Trileptal?） 藥物資料功效與卡馬西平極為類似，差別在于：.不存在自身誘導(dǎo)現(xiàn)象（代謝中不涉及C-P450）,因此藥物間相互作用極低。.不需要進(jìn)行血液檢測，因?yàn)椋篈.不存在肝臟毒性.不存在血液毒性C.不需要進(jìn)行血藥濃度檢測.給藥頻率為BID藥代動(dòng)力學(xué)為線性價(jià)格更昂貴劑量Rx：鎮(zhèn)痛的起始劑量為150mgPOBID,控制癲癇發(fā)作則為300mgPOBID。最大劑量2400mg/天。劑型：150、300和600mg的片劑。300mg/5ml的口服液。丙戊酸鹽 藥物資料可用的有丙戊酸（Depakene?）和雙丙戊酸鈉（Depakote?）。適應(yīng)證：對原發(fā)GTC有效。在下列情況下亦有效：ABS伴GTC,青少年肌陣攣發(fā)作及部分性癲癇發(fā)作（對后者的治療并未獲FDA批準(zhǔn)）。此藥亦獲FDA批準(zhǔn)用于偏頭痛的預(yù)防。注意：由于嚴(yán)重的胃腸不適及半衰期短，丙戊酸的效用遠(yuǎn)較Depakote?（雙丙戊酸鈉）為小。劑量：成人：使用范圍：600-3000mg/do兒童：15—60mg/kg/d。MDF=qd。Rx：起始劑量為15mg/kg/d,1周增加5—10mg/kg/d,成人最大推薦劑量為60mg/kg/d。若每日所需劑量大于250mg,則需分次服用。劑型：口服：250mg的膠囊，250mg/5-ml的糖漿，Depakote?（腸衣）片：125,250及500mg；膠囊：125mg。靜脈制劑:靜脈用Depacon?,500mg/5ml小瓶裝。藥代動(dòng)力學(xué)：tl/2 tpEAK tss tD/C 治療水平（半衰期）（血清濃度峰值） （穩(wěn)定狀態(tài)）（停藥）（gg/ml）8-20hrs（無包裹）l-4hrs2—4天 4周50—10090%的丙戊酸（VA）與蛋白質(zhì)相結(jié)合，ASA可以使VA從血清蛋白上分離。副作用：很少有嚴(yán)重的副作用。報(bào)道有胰腺炎。曾有致命性肝功能衰竭，尤其是患者年齡小于2hrs并與其他AED聯(lián)合用藥時(shí)。有致畸作用（見下文禁忌證）。可致瞌睡（暫時(shí)性），可造成微小的認(rèn)知功能障礙，惡心嘔吐（使用Depakote?時(shí)此副作用最小），肝功能障礙，高氨血癥（甚至不伴肝功能障礙），體重增加，輕度脫發(fā)，震顫（與劑量相關(guān)，類似良性家族性震顫；若此癥狀嚴(yán)重而又必須用丙戊酸，可以用。受體阻滯劑治療震顫）?？捎绊懷“宓墓δ埽瑢Υ祟惢颊呤中g(shù)時(shí)應(yīng)注意。禁忌證妊娠：在約1-2%的患者中可引起神經(jīng)管缺損（NTD）72o有證據(jù)表明VA的峰值濃度與NTD的危險(xiǎn)性有關(guān)。因此，一些專家建議，若必須使用VA,可將BID給藥改為TID給藥。《2歲的患者有出現(xiàn)肝臟毒性的危險(xiǎn)。苯巴比妥 藥物資料適應(yīng)證：可作為治療GTC及部分性癲癇的替代用藥（非首選藥物）。曾作為發(fā)熱性癲癇的首選藥物，收益不確切47。作用效果基本與PHT相同，但鎮(zhèn)靜作用很強(qiáng)。亦用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療（見……頁）。劑量P0,IV,或IM的劑量均相同。MDF=qd73,74o開始用藥時(shí)應(yīng)緩慢以見少鎮(zhèn)靜作用。Rx：成人：首次負(fù)荷劑量20mg/kg緩慢靜點(diǎn)（速度小于100mg/min）。維持量：30-250mg/d（通常分為BID—TID）.兒童：首次負(fù)荷劑量15-20mg/kgo維持量：2—6mg/kg/d（通常分為BID）。劑型：片劑15mg,30mg,60mg,100mgo醺劑20mg/5-ml。藥代動(dòng)力學(xué)：tl/2 tpEAK tss tD/C 治療水平（半衰期） （血清濃度峰（穩(wěn)定狀態(tài)） （停藥）值）成人：5d（范PO和IM：116—21天（也約6—8周（每15-30pg/ml圍：50--6hrs可能達(dá)30天）周減少25%）160hrs）,兒童：30-70hrs苯巴比妥是肝臟中AED代謝酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑。副作用損傷認(rèn)知功能（可能很輕微，可能比藥物的使用時(shí)間至少延長幾個(gè)月47）,因此兒童應(yīng)盡量避免使用；鎮(zhèn)靜作用；反常性活動(dòng)過度（尤見于兒童）；孕婦若服用苯巴比妥可能會(huì)引起新生兒出血。撲癇酮（Mysoline?） 藥物資料適應(yīng)證同苯巴比妥（非首選藥物）。注意：當(dāng)聯(lián)合用藥時(shí)，小劑量該藥（50—125mg/d）即可顯著增加主要AED對癲癇的控制作用并且很少有副作用。劑量Rx成人：250-1500mg/d=兒童：15—30mg//kg/d；MDF=BID。起始劑量為125mg/dXl周，然后緩慢增加劑量以避免鎮(zhèn)靜作用。劑型（僅為口服）：片齊U，每片50mg,250mg；懸液250mg/5-ml。藥代動(dòng)力學(xué)：代謝產(chǎn)物包括苯乙基丙二酰胺（PEMA）和苯巴比妥。因此在檢查撲癇酮濃度時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查苯巴比妥的藥物濃度。tl/2tPEAKtsstD/C治療水平（半衰期）（血清濃度峰（穩(wěn)定狀態(tài)）（停藥）(|ig/ml)值）撲癇酮：4-122—5hrs長達(dá)30日同苯巴比妥撲癇酮：1-15hrs衍生苯巴比代謝物苯巴比妥：10-30妥：50-160hrs副作用同苯巴比妥，另外還有：性欲喪失，少見巨細(xì)胞貧血藥物資料乙琥胺（Zarontin?）適應(yīng)證藥物資料ABS時(shí)的首選藥物。劑量Rx成人：500-1000mg/do兒童：10-40mg/kg/d；MDF=qd。劑型：僅為口服。膠囊：250mg,糖漿250mg/5-ml。藥代動(dòng)力學(xué)：tl/2tPEAKtss治療水平（半衰期）（血清濃度峰值）穩(wěn)定狀態(tài)）pg/ml成人：40—70hrs,1—4hrs成人：長達(dá)14天40-100兒童：20—40hrs兒童：長達(dá)7天副作用惡心嘔吐；昏睡；打嗝；頭痛；以下情況較少見：嗜酸性細(xì)胞增多癥，白細(xì)胞減少癥，多形紅斑，Stevens-Johnson綜合征，類SLE綜合征。毒性濃度導(dǎo)致精神病行為。甲琥胺（Celontin?） 藥物資料適應(yīng)證適用于其他藥物無效的失神癲癇發(fā)作。劑量最佳劑量需通過嘗試得出。起始劑量300mgPOqd,每周增加300mgPRN至最多1200mg/d。劑型：150和300mg的膠囊。苯丙氨酯（Felbatol?）藥物資料注意：因?yàn)橛泻芨叩脑偕系K性貧血及肝功能衰竭的發(fā)病率，一般不用苯丙氨酯（FBM）,除非用藥的好處明顯大于危險(xiǎn)。因此，制造商建議請血液科會(huì)診。參見下文的副作用（亦包括藥物間的相互作用）。FBM對于部分性癲癇發(fā)作的單一及聯(lián)合藥物治療均很有效（包括復(fù)雜性及繼發(fā)性全身性癲癇發(fā)作），并且能夠減少Lennox-Gastaut綜合征中無張力性及GTC癲癇發(fā)作的頻率。藥代動(dòng)力學(xué)：tl/2tPEAKtss治療水平（半衰期）（血清濃度峰值）穩(wěn)定狀態(tài)）20-23hrs1—3hrs5-7days尚未確定劑量Rx：注意事項(xiàng)見上。苯丙氨酯并非一線用藥?；颊弑救嘶蚱浔O(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。起始劑量為1200mg/d,分為BID,TID或QID,并將其它AED使用量減少1/30每2周增加600mg直到常規(guī)劑量1600-3600mg/d（最大值：45mg/kg/d）o若出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，可減慢增加藥量的幅度，和/或減少其他AED的藥量。若作為單一用藥可給予用藥范圍的上限劑量。劑型：（僅為口服）400&600mg的片齊I」；口服液600mg/5—ml。副作用苯丙氨酯可能與下列疾病相關(guān)：再生障礙性貧血（通常在用藥5-30周后出現(xiàn)），發(fā)病率約為每年每百萬人中2—5例；肝功能衰竭（有時(shí)甚至致命，因此需每1一2周行基礎(chǔ)及系列肝功能檢查）。其他副作用：失眠，厭食癥，惡心嘔吐，頭痛。苯丙氨酯為強(qiáng)效代謝抑制劑，因此在與該藥同用時(shí)有必要減少苯妥英，丙戊酸鹽或卡馬西平等藥的用量75（見表17-10）（一般規(guī)則：減量1/3）o表17-10苯丙氨酯對其他AED藥物濃度的影響AED變化幅度推薦的劑量變化苯妥英t30-50%120—33%卡馬西平130%總量f50—60%環(huán)氧化物120-33%丙戊酸t(yī)25-100%133%左乙拉西坦（Keppra?） 藥物資料無確定的藥物相互作用。蛋白結(jié)合率小于10%o藥代動(dòng)力學(xué)呈線性，不需要監(jiān)測血藥濃度。適應(yīng)證4歲以上患者部分性癲癇發(fā)作繼發(fā)全身化的輔助用藥。肌陣攣性癲癇發(fā)作（青少年肌陣攣癲癇發(fā)作）。GTCo劑量Rx：起始劑量500mgpOBID。必要的話每2周升高1000mg/d,最大可達(dá)3000mg/d。KeppraXR：劑量同左乙拉西坦，qd給藥。靜脈：500-1500mg（用LR、D5W、生理鹽水）稀釋為100ml,靜點(diǎn)超過15分鐘，BID劑型：250、500、750和lOOOmg的膜衣片；100mg/ml的口服液。KeppraXR（緩釋型）500mgo靜脈：1支（5ml）含500mg。副作用口服和靜脈：15%出現(xiàn)嗜睡和乏力。9%出現(xiàn)眩暈。15%出現(xiàn)無力，13%出現(xiàn)感染（鼻咽炎和流感，可能有關(guān)可能無關(guān)）。KeppraXR：8%出現(xiàn)嗜睡，6%出現(xiàn)易激惹。氯硝安定（Klonopin?） 藥物資料是一種苯二氮卓類的衍生物。適應(yīng)證

非癲癇發(fā)作推薦用藥（見下）。用于肌陣攣性、無張力性癲癇發(fā)作和失神發(fā)作（在治療失神發(fā)作時(shí)效果不如丙戊酸鹽及乙琥胺，并可能產(chǎn)生耐藥性）。注意：氯硝安定通常在數(shù)月內(nèi)作用良好，之后療效逐漸減弱，最后僅剩鎮(zhèn)靜作用。還有很多患者在停藥后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)（即使是沒有持續(xù)狀態(tài)病史的患者）。因此此藥應(yīng)緩慢逐漸停藥，時(shí)間不少于3—6個(gè)月。劑量Rx成人：起始劑量為1.5mg/dDIVTID,每3天增加0.5—1mg,常用劑量范圍為l-12mg/d（最大劑量20mg/d）；MDF=QD。兒童：起始劑量為0.01-0.03mg/kg/dDIVBID或TID,每3天增加0.25-0.5mg/kg/d;常用劑量范圍為0.01-0.02mg/kg/d；MDF=qd。劑型：僅為口服；片劑0.5mg,1mg,2mg。tD/C 治療水平tD/C 治療水平（停藥） gg/ml約3—6個(gè)月*0,013-0.072tl/2 tpEAK tss（半衰期） （血清濃度峰穩(wěn)定狀態(tài)）值）20—60hrs1—3hrs長達(dá)14天*注意：停藥性癲癇發(fā)作很常見，見上文。副作用共濟(jì)失調(diào)；昏睡；行為改變。乙酰唾胺（Diamox?） 藥物資料此藥的抗癲癇作用可能與其直接抑制CNS碳酎酶（亦減少CSF的產(chǎn)生）或由此導(dǎo)致的CNS輕度酸中毒有關(guān)。適應(yīng)證腦中心性癲癇（失神發(fā)作，非局灶性癲癇發(fā)作）。對失神發(fā)作效果最好，對GTC,肌陣攣性痙攣亦有效。副作用妊娠頭3個(gè)月不應(yīng)服用此藥（可能有致畸作用）。其利尿作用可引起腎臟丟失HCO3-,因此長期使用后可導(dǎo)致酸中毒狀態(tài)。該藥屬于磺胺類，因此可出現(xiàn)針對此類藥的典型反應(yīng)（過敏反應(yīng)，發(fā)熱，皮疹，Stevens-Johnson綜合征，中毒性表皮壞死松解等）。感覺異常：出現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。劑量Rx成人：8—30mg/kg/d分次服用（最大劑量lgm/d,更大劑量并無助于癲癇控制）。當(dāng)與其他AED同用時(shí)，建議起始劑量250mg,一天一次，逐漸增量。劑型：片劑：125,250mgoDiamoxsequels?為500mg緩釋膠囊。無菌的凍干粉劑500mg可用于胃腸外（靜脈）給藥。加巴噴?。∟eurontin?） 藥物資料盡管該藥是一種GABA的激動(dòng)劑，但它并不與任何已知的GABA受體相作用。對原發(fā)性全身性癲癇發(fā)作和部分性癲癇發(fā)作（伴或不伴繼發(fā)性全身性癲癇發(fā)作）有效。對失神發(fā)作無效。已知的副作用發(fā)生率很低。尚無已知的藥物間相互作用（可能與該藥為腎臟排泄有關(guān)）。還可用于中心性疼痛。劑量Rx成人：第1天300mgp0；第2天300mgBID,第3天300mgTID,然后快速增加到常規(guī)劑量800—1800mg每天。對于難治性患者用量可達(dá)1800-3600mgo腎功能不全或正在行透析治療的患者需減少用藥量（利用……頁公式3-1進(jìn)行估算）。劑型：100、300、400、600、800mg的膠囊。50mg/ml的口服液。藥代動(dòng)力學(xué)：加巴噴丁不被代謝，93%的藥物完整地通過腎臟排泄，其血漿清除率與肌酎清除率成正比76。不影響