2018會診督導檢查記錄

職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況督查反饋存在問題抽查的有院內(nèi)會診的54份終末病歷中，44份按照醫(yī)院會診制度要求執(zhí)行，合格率為81.48%。會診制度執(zhí)行不到位的終末病例主要存在以下幾方面的缺陷：申請會診科室：1）未在病程記錄中書寫會診記錄；2）會診記錄書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書寫過于簡單、錯別字、標點錯誤和“拷貝式”書寫（僅拷貝會診意見，未體現(xiàn)醫(yī)患溝通及會診意見的執(zhí)行情況）；3）未采納會診醫(yī)師意見沒有加以分析；4）會診時限亂寫。受邀會診科室：1）未按規(guī)定時限完成會診；2）紙質(zhì)會診單未填寫或未簽名。原因分析部分臨床醫(yī)師對會診制度的掌握欠熟悉，或?qū)\制度的重要性認識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位。部分醫(yī)師將會診申請打印，回復時未在紙質(zhì)版上簽名。個別醫(yī)師隨意修改會診時限，導致會診時限出現(xiàn)非10min或48h的情況。整改意見加強環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進行反饋。建議科室加強會診制度的學習，使其認識到院內(nèi)會診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對《會診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處。3?會診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門：督導科室：督査內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診前的準備工作、會診指征把握、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況。督查反饋存在問題會診申請單填寫不符合標準。會診醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)到位。部分會診記錄書寫不規(guī)范：書寫簡單、錯別字等；未按會診意見執(zhí)行，無分析原因分析申請會診醫(yī)師對會診單填寫態(tài)度不認真，未按要求逐項填寫；受邀請參加會診的科室不嚴格遵守醫(yī)院會診制度，因科室繁忙等理由未能及時到位；醫(yī)師臨床知識不夠豐富，診療思路較局限；對會診記錄書寫態(tài)度不認真，對書寫要求把握不到位；整改意見1.加強各科室對會診制度的培訓，尤其強化對會診申請單的規(guī)范化書寫的培訓，要做到認真、如實的逐項填寫好會診申請單；2.加強對參加會診人員的紀律管理，會診醫(yī)師必須準時參加，對會診組織較好、醫(yī)師及時到位的科室，醫(yī)院予以表揚；對延誤會診的予以質(zhì)量考核扣分；加強醫(yī)師“三基三嚴”知識的學習與考核，鼓勵醫(yī)師多主動學習查閱醫(yī)學最新診療指南，開拓診療思維；進行病歷書寫規(guī)范的培訓與考核，做到規(guī)范書寫；科室加強會診制度的學習，使其認識到院內(nèi)會診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對《會診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處。督査人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況督查反饋存在問題有些醫(yī)務(wù)人員未能把握好會診指征，病人病情未達到需要多學科會診的情況也申請了全院會診；會診前未完善好相關(guān)檢查，導致會診醫(yī)師可參考臨床依據(jù)不足；部分會診記錄書寫不規(guī)范：書寫簡單、錯別字等；對會診醫(yī)師意見沒有加以采納或分析；有些受邀會診科室未按規(guī)定時限完成會診；原因分析少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對多學科會診標準掌握不準確；準備時間倉促，特別是急會診時，時間緊迫，有時患者資料、輔助檢查尚未查全；部分醫(yī)務(wù)人員對會診記錄書寫的重要性認識不夠，書寫不認真；對會診醫(yī)師的意見未及時采納，沒有及時調(diào)整診療方案；科室人員緊缺，醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，有時會診時間內(nèi)不按時到達；整改意見醫(yī)務(wù)人員要加強學習會診制度，掌握好各種疾病標準，把握好會診指征；除緊急會診外，要求醫(yī)務(wù)人員在請會診前要盡量完善各種相關(guān)檢查；對會診記錄書寫要求字跡清楚，記錄詳實；對會診醫(yī)師的意見應(yīng)及時正確米納，結(jié)合患者病情及時調(diào)整診療方案；各科要安排好會診人員，做到按規(guī)定時間內(nèi)完成會診工作。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：

年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督査內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況

督查反饋存在問題受檢查的全院會診的35份病歷中，1份按照醫(yī)院會診制度要求執(zhí)行，合格率為85.37%。其中急會診8例；術(shù)前評估3例。會診制度執(zhí)行不到位的病例主要存在以下幾方面的缺陷：申請會診科室：①會診記錄書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書寫過于簡單、錯別字、標點錯誤和“拷貝式”書寫，（僅拷貝會診意見，未體現(xiàn)醫(yī)患溝通和會診意見的執(zhí)行情況）；②未采納會診醫(yī)師意見沒有加以分析；③會診時限亂寫。受邀會診科室：①未按規(guī)定時限完成會診；②紙質(zhì)會診單未填寫或未簽名。原因分析部分臨床醫(yī)師對會診制度的掌握欠熟悉，或?qū)\制度的重要性認識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位。部分醫(yī)師將會診申請打印，回復時未在紙質(zhì)版上簽名。個別醫(yī)師隨意修改會診時限，導致會診時限出現(xiàn)非10min或24h的情況。整改意見加強環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進行反饋。建議科室加強會診制度的學習，使其認識到院內(nèi)會診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對《會診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處。3?會診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。督查人員簽字：科室負責人簽字：

督查時間：年月日督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況

督存在查問題反督存在查問題反饋申請會診把關(guān)不嚴格部分臨床科室沒有按會診的程序和流程工作，導致了會診管理工作不規(guī)范，降低會診的實際效果,影響科室間的工作效率及醫(yī)療質(zhì)量安全。有些臨床科室會診把關(guān)不嚴，出現(xiàn)下級醫(yī)師未經(jīng)請示上級醫(yī)師就申請會診的現(xiàn)象。在隨機抽檢的50份會診單中，有6份會診單沒有主治醫(yī)師以上人員簽字。少部分科室診前準備不充分，有的連基本檢查和必要的復查都未進行就申請會診，會診人員到場后發(fā)現(xiàn)相關(guān)檢查、檢驗不完善，往往容易造成科室間的不協(xié)調(diào)，也影響了科室間的工作。在會診過程中，還發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)療文書不完整、病史資料收集不全、無上級醫(yī)師陪同會診人員向其匯報病情、會診醫(yī)師無從詳細了解診療等等情況。會診人員不符合資質(zhì)要求個別科室對會診人員資質(zhì)把關(guān)不嚴，遇到會診任務(wù)較重時，派低年資醫(yī)師會診，還有的科室由于排班不合理，節(jié)假日或夜間派值班的住院醫(yī)師會診。由于需要會診的病人往往都是急危重癥病人，應(yīng)由臨床經(jīng)驗較豐富的高年資醫(yī)師會診，而低年資醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗有限，到場后有時無法做出正確有效的處理，有時還得再匯報上級醫(yī)師,有時也會因處理不力受到邀請科室的質(zhì)疑，不得不再次請會

診，影響了工作效率和會診的質(zhì)量。4.會診質(zhì)量缺乏有效監(jiān)控相對急會診和普通會診而言，院內(nèi)大會診由于有科室主任以及醫(yī)務(wù)科的人員參加，而且參加會診人員都是中級職稱以上人員，因而會診質(zhì)量大都較咼，但其數(shù)量有限。在整個院內(nèi)會診中，院內(nèi)大會診的量所占比重較小，而急會診和普通會診不僅量大，而且突擊性較強，會診質(zhì)量往往取決于會診人員的個體能力和責任心，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦難以有效監(jiān)控，即便是組織對會診單進行檢查，也只能做到終末質(zhì)量檢查，而難以做到環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。整改意見規(guī)范院內(nèi)會診的類別和工作流程醫(yī)院制定了《院內(nèi)會診管理規(guī)定》，規(guī)定明確指出：院內(nèi)會診按緊急程度和規(guī)模分為三類：普通會診、急會診和院內(nèi)大會診（邀請3個以上專業(yè)科室會診）。普通會診由主治醫(yī)師以上人員視病情發(fā)出會診邀請，6h內(nèi)送達被邀請會診的科至，后者必須在48h內(nèi)完成會診；急會診僅適用于需要相關(guān)專業(yè)科室采取緊急醫(yī)療措施干預的情形，直接通過電話邀請對方科室醫(yī)師會診，后者必須在10min內(nèi)到場參加會診；院內(nèi)大會診由科室主任或副主任審簽院內(nèi)會診申請單，注明擬邀請會診的科室，并提前一天連同病情簡介報送醫(yī)務(wù)科，由后者通知相關(guān)被邀請科室的科主任安排相關(guān)人員在指定的時間參加會診。規(guī)范會診前準備工作要求申請會診科室必須做好3方面準備：①病史資料方面的準備：必須完善包括會診申請在內(nèi)的醫(yī)療文書，必須將各種輔助檢查報告單準備齊全，必須事先詳細了解受邀會診科室專業(yè)方面的病史；②病人方面的準備:必須事先向病人或家屬告知請會診的目的和必要性，獲得病人或家屬的認同和配合，如病人拒絕請會診，應(yīng)在病歷中如實記錄并要求病人或家屬簽字；③接待會診方面的準備：會診科室的醫(yī)師到場后，請會診科室的醫(yī)護人員必須熱情相迎,主動提供會診場所和病歷資料，經(jīng)治醫(yī)師必須親自陪同，并迅速報告上級醫(yī)師到場陪同會診。會診前的準備工作是構(gòu)建內(nèi)部和諧、加強內(nèi)部協(xié)作的重要舉措，同時也是提高會診質(zhì)量的前提。嚴格把關(guān)好會診人員資質(zhì)會診人員的資歷問題是影響會診質(zhì)量最重要的一個環(huán)節(jié)。醫(yī)院除了加強教育，要求全院提高對會診制度重要性的認識之外，并明確規(guī)定只有本院主治以上醫(yī)師才能參加院內(nèi)會診，為確保會診質(zhì)量尤其是急會診和普通會診的質(zhì)量打下了扎實基礎(chǔ)。加強會診組織協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)院內(nèi)大會診，并負責通知和安排各?？茖＜覅⒓訒\，遇到院內(nèi)會診較多，某一?？齐y以在同一時間派出多名專家會診的情況時，醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)籌安排和調(diào)整院內(nèi)會診時間，以確保被邀科室能派專家準時到場參加會診。此外，醫(yī)務(wù)科管理人員參加院內(nèi)會診，以加強院內(nèi)大會診的協(xié)調(diào)，嚴格監(jiān)控會診質(zhì)量。充分發(fā)揮輔助科室在院內(nèi)會診中的作用在會診過程中，除了臨床科室外，往往需要檢驗科、藥劑科、設(shè)備科等輔助科室的協(xié)助。醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦在協(xié)調(diào)院內(nèi)會診的過程中，注重充分發(fā)揮輔助科室的作用，使輔助科室更好地協(xié)助臨床科室的需要，為會診提供方便和條件，提高會診的效率和效果，最終提高患者的搶救率和生活質(zhì)量。嚴格開展會診質(zhì)量考評醫(yī)務(wù)科和質(zhì)量管理科嚴格開展會診質(zhì)量的考評制度，加強會診質(zhì)量的監(jiān)督和管理。在會診過程中，加強會診制度化、流程化，并定期抽查臨床科室疑難危重病歷及科室會診登記情況，實行質(zhì)量管理科和臨床科室雙重考評制度，對執(zhí)行到位的醫(yī)生和科室加以表揚，對違反會診制度的人員和科室給予全院通報批評，同時納入科室的年終考評。督査人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效

果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況

督查反饋存在問題1、申請會診科室：1）未在病歷中中插入會診記錄單；2）會診記錄書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書寫過于簡單、錯別字、標點錯誤和“拷貝式”書寫；3）未采納會診醫(yī)師意見沒有加以分析；4）會診醫(yī)囑下達不規(guī)范，只寫“會診”，未寫明請哪個科室會診；5）會診申請單會診目的書寫不明確；6）有1例會診為低年資住院醫(yī)師執(zhí)行（普外科）；2、會診應(yīng)診科室：1）未按規(guī)定時限完成會診（8例）；2）紙質(zhì)會診單未簽名。原因分析1、部分臨床醫(yī)師對會診制度的掌握欠熟悉，或?qū)\制度的重要性認識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位。2、部分醫(yī)師將會診申請打印，回復時未在紙質(zhì)版上簽名。3、新使用電子病歷系統(tǒng)不熟悉，不能及時在病歷中插入會診記錄單。整改意見1、加強環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進行反饋。2、建議科室加強會診制度的學習，使其認識到院內(nèi)會診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對《會診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處。

3、加強新使用電子病歷培訓。4、會診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。督查人員簽字：科室負責人簽字：督査時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔

職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況督查反饋存在問題申請會診科室：1）會診單書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為申請會診醫(yī)師未簽名，申請時間格式改動；2）會診單送達不及時，導致被邀科室不能在規(guī)定時間內(nèi)完成會診；3）急會診未注明“芻”S丿急■字O受邀會診科室：1）未按規(guī)定時限完成會診；2）會診時間及會診科別書寫不規(guī)范；3）會診醫(yī)師資質(zhì)不夠。原因分析部分臨床醫(yī)師對會診制度的掌握欠熟悉，或?qū)\制度的重要性認識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位。部分醫(yī)師將會診申請打印，未在紙質(zhì)版上簽名。申請會診科至護士送達會診單不及時，導致被邀科至未在24小時之內(nèi)完成會診。部分科至對多學科聯(lián)合會診程序不熟悉。整改意見加強監(jiān)管力度，建議科室加強會診制度的學習，使其認識到院內(nèi)會診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)部定期抽查臨床醫(yī)師對《會診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處。完善多學科診療制度，科室加強制度學習，并制定《醫(yī)院多學科聯(lián)合會診申請表》，要求科室凡對診斷有爭議或治療有難度的患者，需組織院內(nèi)多學科聯(lián)合會診的，先填寫《醫(yī)院多學科聯(lián)合會診申請表》提請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會診討論，討論后將討論結(jié)果交醫(yī)務(wù)科。督查人員簽字：科室負責人簽字：督査時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：

職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況督查反饋存在問題1、參加急診會診的人員資質(zhì)沒有達到要求。2、輔助科室儀器設(shè)備部充裕，使得臨床應(yīng)用于急診救護之間可能會發(fā)生沖突。整改意見1、對資質(zhì)不符合要求的人員當場指正，并與相應(yīng)科主任溝通。2、加強醫(yī)療儀器、設(shè)備的維修養(yǎng)護時刻保持在完好的狀態(tài)下，如確實有設(shè)備不能到位，立即與急救中心取得聯(lián)系，從而及時采取其他的應(yīng)急措施。

督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表

職能部門：督導科室：督查內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況督查反饋存在問題1、邀請會診單位邀請單書寫內(nèi)容不夠詳細，有漏住院號現(xiàn)象較多；2、部分外出會診醫(yī)師為主治醫(yī)師（原則上派副主任醫(yī)師以上職稱）；原因是某些科室無副主任醫(yī)師，如眼科；另有些科室科主任為副主任醫(yī)師，而科主任由于各種原因無法前往會診。3、醫(yī)師會診回來后未上交或不及時上交會診回執(zhí)單到醫(yī)務(wù)科；原因是外出會診醫(yī)師對外出會診制度、流程不重視。4、回執(zhí)單填寫不全面，有漏項；原因是外出會診后不及時要求邀請會診醫(yī)院填寫回執(zhí)單有關(guān)項目。5、醫(yī)師外出會診登記漏項，特別是會診患者的住院號（原因是邀請會診單上無住院號，而會診醫(yī)師會診后忘記記錄回院）。6、采用電話回訪，存在以下缺陷：（1）部分醫(yī)師外出會診回來未交回回執(zhí)單，導致醫(yī)務(wù)科無法

知道醫(yī)師是否已會診？什么時候回來？所以造成無法及時對會診結(jié)果進彳丁有效追蹤；(2)無法真實表達邀請會診單位對會診醫(yī)師的反饋意見；不能準確表達邀請醫(yī)院的真實意思。整改意見1、由于“醫(yī)師外出會診管理記錄表”上有邀請醫(yī)院相應(yīng)科室現(xiàn)場填寫的會診后效果評價及邀請單位意見，使外出會診醫(yī)師對其非常重視。到目前為止“醫(yī)師外出會診管理記錄表”回執(zhí)率達100%，所以會診回訪率亦達100%；2、因“醫(yī)師外出會診管理記錄表”中會診后效果評價及邀請單位意見為邀請單位現(xiàn)場簽寫、蓋章，所以會診回訪能準備表達邀請單位的意思。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：

科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督査內(nèi)容共抽杳有院內(nèi)會診的院內(nèi)病歷35份，涵蓋全院7個臨床科室，包括環(huán)節(jié)病例30份，終末病歷5份。抽查的會診病例絕大多數(shù)為普通會診，其中急診會診10份，術(shù)前會診5份，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行情況、申請會診時限情況

督查反饋存在問題1、科室自存在缺陷：部分科室或?qū)W科的醫(yī)師，醫(yī)療能力不夠全面，新技術(shù)、新項目的開展較少，導致科室整體的疑、難、危、重疾病的解決能力有欠缺。2、院外會診申請過濫：醫(yī)療環(huán)境的惡化，醫(yī)務(wù)人員面臨的執(zhí)業(yè)壓力明顯增大，也是重要因素之一。在診療活動中，部分醫(yī)務(wù)人員從安全和責任方面考慮，一旦遇到病情較復雜或家屬有意愿，為避免麻煩，動輒申請院外會診，結(jié)果導致醫(yī)院的總體會診量增加。3、會診質(zhì)量缺乏有效監(jiān)控：院外會診大多由科室