感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防

感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防首先為大家介紹一下本指南的主要亮點(diǎn)：.指南中強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用，與上版指南僅強(qiáng)調(diào)心臟超聲不同。.首次提出了用于感染性心內(nèi)膜炎管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的市要性，建議包括心內(nèi)科、心外科醫(yī)生及傳染病醫(yī)生，醫(yī)院同忖應(yīng)設(shè)置診斷及心外科手術(shù)專用快速通道。.對特定情況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性(非細(xì)菌性)感染性心內(nèi)膜炎患者的診療建議等情況的管理。.強(qiáng)調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合，并注意對高危人群進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防用藥。.對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。下述感染性心內(nèi)膜炎的高?；颊咝懈呶２僮鲿r(shí)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1,植入人工瓣膜或用人工材料修補(bǔ)心臟瓣膜的患者。(Ila,C).有IE病史的患者。(Ila,C).任何類型的紫維型先天性心臟病患者。(Ila,C).外科手術(shù)或經(jīng)皮介入技術(shù)行假體植入的先天性心臟病患者、術(shù)后恢復(fù)且無殘余漏后，專家組推薦術(shù)后六個月給予預(yù)防性抗菌藥物治療至植入材料內(nèi)皮化，如果存在殘余漏或瓣膜返流則終生應(yīng)用。(Ila,C).其他類型的瓣膜疾病或者先天性心臟病患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。(III,C)盡管AHA指南推薦對接受心臟移植后發(fā)生瓣膜病的患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但卻缺乏有力證據(jù)支持，因此ESC專家組不推薦對這類患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。同樣，指南不推薦對中?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如任何形式的天然瓣膜疾病患者(包括最常見的情況:主動脈二尖瓣、三尖瓣脫垂和鈣化性主動脈瓣狹窄)。相關(guān)高危操作的抗菌藥物應(yīng)用原則1.僅應(yīng)在處理牙齦、根尖周組織或穿透口腔黏膜時(shí)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。(Ha,C)2.下述U腔操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：非感染區(qū)域的局部麻醉注射、淺壁治療、拆線、X線檢杳、放置或調(diào)整可移動的口腔修復(fù)及iE畸裝置、乳牙脫落后、口腔黏膜及唇部創(chuàng)傷后。(III,C).下述呼吸道操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：支氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻插管、氣管插管。(III,C).下述胃腸道及泌尿生殖道操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、經(jīng)陰道分娩、剖腹產(chǎn)、經(jīng)食管心動超聲描記術(shù)。(III,C).皮膚及軟組織操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。(III,C)抗菌藥物的選擇.口腔操作過程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的鏈球菌屬。推薦術(shù)前30-60分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨羊西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴，(亦可選用頭抱理琳或頭抱曲松，成人1g/兒童50mg/kg靜滴或頭抱氨芳，成人2g/兒童50mg/kgi.v.）?過敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴。不推薦應(yīng)用喳諾酮類抗菌藥物和氨基糖苜類抗菌藥物?.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)需應(yīng)用抗菌藥物治療.選擇抗菌藥物時(shí)，呼吸道操作需針對?葡萄球菌，胃腸道及泌尿生殖道操作需針對腸球菌（可選用氨芳西林、阿莫西林、萬古霉素），皮膚及骨骼肌肉操作時(shí)需針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌。.心臟或血管手術(shù)：？期人工瓣膜感染（術(shù)后1年）最常見病原微生物為凝固酶陰性前萄球菌和金黃色葡萄球菌。預(yù)防性治療應(yīng)該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長，應(yīng)近復(fù)應(yīng)用至術(shù)后48小時(shí)停止。除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他外源性材料植入術(shù)前至少2周將潛在的口腔感染灶清除。.不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進(jìn)行紋身或穿刺。即使進(jìn)行這些操作，也應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件卜.實(shí)施，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。.醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%。盡管不推薦在侵入操作前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但操作過程中的無菌原則還是有助于降低醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎。心血管手術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防局部及全身感染的推薦意見.推薦心臟手術(shù)前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療。（I,A）.推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（I,B）.除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他心臟血管內(nèi)外源性材料植入術(shù)前至少2周將潛在的感染灶清除。（Ila,C）.對于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應(yīng)在其圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（Ila,C）.不推薦對未篩查金黃色葡萄球菌的患者進(jìn)行系統(tǒng)性治療或局部治療。（III,C）ESC專家組強(qiáng)烈建議組建專業(yè)化團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)）在治療中心對IE患者進(jìn)行治療。.需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)處理的患者類型（1）復(fù)雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病。（Ila,B）（2）非復(fù)雜性IE患者雖未在治療中心進(jìn)行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心。（Ha,B）.治療中心的耍求（1）可為患者隨時(shí)進(jìn)行檢查，包括經(jīng)胸壁或經(jīng)食管心動超聲描記術(shù)、CT、MRL核素顯像等"（2）可在患者的疾病早期隨時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)，尤其是復(fù)雜性IE患者。（Ila,B）（3）治療中心擁有多學(xué)科的專家，至少包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、感染科及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可能，還應(yīng)包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設(shè)備。（Ila,B）.心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)的任務(wù)（1）應(yīng)定期進(jìn)行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃。（2）根據(jù)當(dāng)前指南和標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式。（3）參加國際國內(nèi)學(xué)術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及患者教育。（4）定期進(jìn)行門診隨訪。感染性心內(nèi)膜炎的診斷.臨床特點(diǎn)患者出現(xiàn)各種不同的臨床癥狀時(shí)均應(yīng)懷疑IE的可能。它可以表現(xiàn)為急性或急進(jìn)性感染，也可表現(xiàn)為亞急性或以低燒為表現(xiàn)的慢性病程，也可能由于無特異性癥狀而在初步評估中誤診。強(qiáng)烈推薦心臟病專家和ID專家早期介入指導(dǎo)治療決策。90%的發(fā)熱病人，往往伴有寒戰(zhàn)，食欲不振和體而減輕的全身性癥狀。高達(dá)85%的患者存在心臟雜音。25%的患者診斷時(shí)合并有栓塞。因此，存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮IE的可能。在發(fā)展中國家亞急性IE患者仍可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，雖然，IE患者周圍紅斑越來越少見，但通常出現(xiàn)在疾病Y?期。老年人或免疫功能低卜患者其癥狀常不典型，發(fā)熱癥狀較年輕人少見。這部分患者和其他高危人群（如冠心?。–HD）或人工瓣膜）應(yīng)高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷。.實(shí)驗(yàn)室檢查除了專門的微生物學(xué)及影像學(xué)檢查，大量的實(shí)驗(yàn)室檢查和生物標(biāo)志物可用于評估膿毒癥/敗血癥和心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查可反映敗血癥的嚴(yán)重程度，但并不能診斷IE。此外，某些實(shí)驗(yàn)室檢查用于舊患者手術(shù)評分系統(tǒng)的相關(guān)的危險(xiǎn)分層，包括膽紅素，肌酊，血小板計(jì)數(shù)［序貫器官衰竭評分（SOFA）］和肌酢清除率［歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分（EuroSCORE）II。3.影像學(xué)檢查影像特別是超聲心動圖，無論在IE的診斷還是治療中均起著關(guān)鍵作用。經(jīng)食管心動超聲（TOE）在術(shù)前和術(shù)中（術(shù)中超聲心動圖）均起重要作用。然而，IE患者的評估不應(yīng)局限了傳統(tǒng)的超聲心動圖檢杳，應(yīng)包括諸如多層螺旋CT,MRI,18F-箍脫氧葡萄糖（FDG）iE電子發(fā)射斷層掃描（PET）/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或其他成像技術(shù)。此外，18F-FDGPET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應(yīng)。然而，目前并沒有足夠數(shù)據(jù)做出合理的建議。.微生物診斷包括血培養(yǎng)陽性感染性心內(nèi)膜炎及血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎.感染性心內(nèi)膜炎的組織學(xué)診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應(yīng)在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行最佳恢復(fù)并鑒定微生物種類。.可疑IE微生物血診斷策略當(dāng)臨床懷疑IE,且48小時(shí)血培養(yǎng)仍為陰性，有必要聯(lián)系微生物學(xué)家。此外，外科手術(shù)獲取的心臟瓣膜必須進(jìn)行系統(tǒng)性培養(yǎng)，組織學(xué)檢查和PCR用于鑒別罕見微生物。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷感染性心內(nèi)膜炎（IE）除了根據(jù)瓣膜手術(shù)獲取的病理診斷外，臨床實(shí)踐中通常多依賴于患者近期心內(nèi)膜受累情況與其表現(xiàn)出感染綜合征之間的相關(guān)性進(jìn)行診斷，這是診斷該病各種標(biāo)準(zhǔn)制訂的基礎(chǔ)，也正因?yàn)楦鞣N標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使得該病診斷變得更加困難。本次指南修訂工作組對診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了三點(diǎn)補(bǔ)充（見表1）.心臟CT發(fā)現(xiàn)心瓣膜周圍病變，應(yīng)視作?個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；.人工瓣膜疑似發(fā)生心內(nèi)膜炎，經(jīng)18F-FDGPET/CT（僅當(dāng)假體植入超過3個月時(shí)）或放射性標(biāo)記白細(xì)胞SPECT/CT發(fā)現(xiàn)植入部位附近存在異?；顒?，應(yīng)視作一個主要診斷標(biāo)準(zhǔn);.僅通過成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生栓塞事件或感染性動脈瘤，應(yīng)視作一個次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。表I.歐洲心臟病學(xué)會2015感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂版使用術(shù)語相關(guān)定義

主要標(biāo)準(zhǔn)1.IE血培養(yǎng)陽性a.2次獨(dú)立取樣的血培養(yǎng)結(jié)果顯示存在典型微生物感染符合IE診斷草球包鏈球菌、解沒食子酸鏈球菌（牛鏈球菌）、HACEK細(xì)菌組（備注：HACEK是一組革蘭陰性菌“嗜血桿窗屬（H）、放線菌屬（A）、人心桿菌屬（C）、嚙蝕艾肯普屬（E）、金氏桿菌屬（K）”的英文縮寫，該組微生物都是口咽部正常菌群的一部分）、金黃色葡萄球菌：或社區(qū)獲得性腸球菌，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶；或b.連續(xù)血培養(yǎng)陽性發(fā)現(xiàn)的微生物感染符合正診斷相隔＞12小時(shí)取樣的N2次血培養(yǎng)結(jié)果陽性；或所有3次血培養(yǎng)或N4次獨(dú)立取樣血培養(yǎng)（首次和末次取樣間隔時(shí)間21小時(shí)）絕果中多數(shù)陽性；或C.單次血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)伯納特氏立克次氏體陽性或I期酶，抗體滴度＞1:8002.成像技術(shù)提示IEa.超聲心動圖提示IE贅生物膿腫、假動脈瘤或心內(nèi)痿薄膜穿孔或動脈瘤人工彩膜新發(fā)部分裂原b.經(jīng)】$F-FDGPETCT（僅當(dāng)假體植入超過3個月時(shí)）或放射性標(biāo)記白細(xì)胞SPECTCT發(fā)現(xiàn)植入部位附近存在異?；顒覥.經(jīng)心臟CT確定發(fā)現(xiàn)過膜周圍病變次要標(biāo)準(zhǔn)1.誘發(fā)心臟痛傾向或靜脈注射藥物誘使發(fā)病2.發(fā)熱體溫＞38C3.血管征象（僅包括通過成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)的血管事件）：大動脈栓塞、化膿性肺梗死、真菌感染性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血及Janewav損害4.免疫征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)和類風(fēng)濕因子5.微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但是不滿足上述有關(guān)微生物證據(jù)的主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合IE診斷的微生物活動性感染的血清學(xué)證據(jù)住院患者預(yù)后評估IE患者住院死亡率為15%-30%,快速識別死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程（如及時(shí)急診就診或行急癥手術(shù)）提供機(jī)會，有助于改善患者的總體預(yù)后情況。主要有4個因素可影響IE的預(yù)后，分別是：患者特征、是否存在心源性和非心源性并發(fā)癥、所感染的微生物和超聲心動圖檢查結(jié)果抗菌藥物治療原則與用藥方法對于現(xiàn)有治療推薦還有6點(diǎn)補(bǔ)充建議：.氨基糖甘類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：11前不推薦用尸治療葡萄球菌感染性NVE,因?yàn)樵撍幣R床獲益尚未得到試驗(yàn)證實(shí)，且會增加患者腎毒性；當(dāng)其他疾病具備治療指征時(shí)，應(yīng)采取每天單劑量給藥以減輕腎毒性。.僅當(dāng)有植入異物感染時(shí)（如PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天后一旦菌血癥消失，就可以開始用藥。其用藥原理是基于以下考慮：利福平聯(lián)合用藥對游離/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生。.推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療青霉素敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，但鑒丁這些藥物并非在所有歐洲國家內(nèi)出售可用，故上述方案作為替代用藥方案。若當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時(shí)，給藥時(shí)必須采用高劑量方案（每天一?次，藥量SlOmg/kg）,同時(shí)聯(lián)合第二種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性。.指南中僅推薦那些具備臨床試驗(yàn)及心內(nèi)膜炎患者隊(duì)列研究（或菌血癥）驗(yàn)證、己公布有效性數(shù)據(jù)的藥物，而那些來白實(shí)驗(yàn)性心內(nèi)膜炎模型治療數(shù)據(jù)的藥物則沒有納入指南。.現(xiàn)指南仍使用臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所最小抑制濃度（MIC）界點(diǎn)，而不采用歐洲藥敏試驗(yàn)委員會MIC界點(diǎn)，因?yàn)槎鄶?shù)心內(nèi)膜炎數(shù)據(jù)是來自前者標(biāo)準(zhǔn)的MIC。6,現(xiàn)對于IE大多數(shù)抗菌藥物治療方案達(dá)成了共識，但是對于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭議。表2.口腔鏈球菌和牛鏈球菌群感染性心內(nèi)膜炎的抗菌藥物治療

抗生素給藥方法持續(xù)時(shí)間（周數(shù)）推薦等級證據(jù)水平說明口腔和消化錐球菌青毒素敏盛菌株（MKWO」25m、青霉求G或1200-1800萬U/天iv.或分4-6劑給藥或連續(xù)給藥：兒童劑用:：200000Uk?天iv.分4-6劑給藥4IB優(yōu)先用于年齡＞65歲或腎功能受損或前庭蝸神經(jīng)功能受損者：推薦PVE患者治療療程6周阿莫西林或100-200ingkgHiv.以4*6劑給藥；兒束劑枇：300mgkg天iv.等分劑給藥4IB頭布曲松28天iv.給藥或單劑ini.給藥：兒AL劑量:1OOnigkg天iv.或單劑im.給藥4IB標(biāo)準(zhǔn)治療：2周療程方案青毒爽G或1200-1800萬U/天iv.或分4-6劑給藥或連續(xù)給藥：兒童劑“；：ZOOOOOUkg天iv.分46劑給藥IB僅推薦無合并癥的、腎功能正常的NVE患者采用;所有歐洲國家尚無奈替米星可用阿莫西林或100-200mgkgiv.以4十劑給藥：兒童劑ft：300nig/kg天iv.等分4小劑給藥2IB頭抱曲松2g大iv.給藥或單劑ini.給藥：兒市.劑狀：1OOmgkg天iv.或單劑im,給藥21B聯(lián)合慶大毒索3nig/kg/天iv.或單劑im.給藥；兒童劑試：31ngkgAM或單劑ini給藥或等分3劑給藥2IB聯(lián)合奈普米星4-5mgkg/civ.或單劑un.給藥2IBB-內(nèi)酰胺類藥物過敏患者用藥萬古霉素SOiugkg天iv.分2劑給藥：兒童劑量:40mg/kg/天泣等分2或3劑給藥41C推薦PVE患者治療6周對青霉索相對耐藥菌株感染（NnCO,5O-2mg1）青毒素G或2400U大iv.分4-6劑給藥或連續(xù)給藥4IB推薦PVE患者治療6周阿莫西林或200iugkg天iv.分4-6劑給藥4IB頭抱曲松2g/天iv,或單劑ini.給藥4IB聯(lián)合慶大霉素3nigkg大iv.或單劑im.給藥2IBB-內(nèi)酰胺類藥物過敏患菁萬古霉素30mgkg.大iv.分2劑給藥：兒童劑量：40ingkg/天iv.等分2或3劑給藥4IC推薦PVE患吊?治療6周聯(lián)合慶大毒素3mgkg/天iv.或單劑un.給藥2IC

表3.葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療方案

抗生素給藥方法持續(xù)時(shí)間（周）推薦等級證據(jù)水平說明固有瓣膜甲氧西林敏感的葡筋球菌感染氯酒西林或茶哇西林I2&天iv.分4-6劑給藥：兒童.劑敬200-300mglg大iv.等分4-6劑給藥4-6IB不建議添加慶大毒素治療，因?yàn)樵撚盟幏椒ㄅR床獲益尚未得到臨床驗(yàn)證,還會增加腎毒性替代治療采用磺胺甲基異惡蟀碘胺甲惡喋4800mg，大和甲輒苫飆畸唳960iug大（iv.分4小劑給藥）：兒電劑累：碘胺甲惡嘩60uig，kg‘天和甲氧苦卷.嚅皖12mgkg大（iv.分2劑給藥）1iv.-5po.nbC適用于金黃色葡萄球菌聯(lián)合克林霉素1800iug天iv.分3劑給莉：兒童劑段：JOuigkg大（泣分3劑給藥）1nbC青寄素過年（患者或甲氧西林耐藥葡萄￡卡菌悠染萬古毒素30*60nig/kg/天iv.分2-3劑給藥：兒童劑技：40mgkg：天iv.等分2-3劑給藥-1-6iB青禰素過敏而對甲氧西林敢感但無過敏反應(yīng)的心內(nèi)膜炎患占推薦使用頭抱苗素（頭抱喋咻6g天或頭泡睫腸6歐大iv.分3劑給藥）替代方案：達(dá)托毒素IDiugkg大iv.每天一?次給藥：兒童劑戰(zhàn)：10mg/kg，'天iv每天一次4-6Hac達(dá)托甯界用于治療ZSSA和MRSA前血癥（萬古成^MlOlmgL）比萬古希素效果好替代治療采用橫胺甲基異惡畦磺胺甲惡哩4800111g大和甲乳苫以嗡呢960mg大（iv.分4-6劑給藥）1iv.十5po.Hbc適用于金黃色窗荀球菌聯(lián)合克林毒素1800ing大iv.分3劑給藥1Ubc人工黑膜甲氧西林敏感的葡匐球菌感染氯灑西林或落陛西林12gz天iv.分4-6劑給藥：兒童劑蹴2OO-3OOmgkg天iv.等分4-6劑給藥N61B一些仁家建議，利福平略晚于萬古森案和慶大霉案3-5J標(biāo)大單劑給藥用以減輕腎毒性聯(lián)合利福平和900-1200iugiv.或分2-3劑口服：兒啦劑早:：26IB

表4.血培養(yǎng)陰性感染心內(nèi)膜炎的抗菌藥物治療方案病原菌治療方案治療結(jié)局布魯氏菌多西環(huán)素（200mg/24小時(shí)）+復(fù)方新諾明（960mgi2小時(shí)）+利福平（300-60024小時(shí)）口服給藥治療個月抗體滴度＜1:60視作治療成功。部分研究者推薦開始治療前3周添加慶大霉素貝氏柯克氏體（Q熱病原體）多西環(huán)素（200mg/24小時(shí)）+羥氯嚏（200-600mg24小時(shí)）口服給藥〉18個月IgG滴度V1:200、IgA和IgM滴度＜1:50視作治療成功巴爾通體多西環(huán)素100mg”2小時(shí)口服4周+慶大霧素（3mg/24小時(shí)）iv.治療2周治療成功率預(yù)計(jì)達(dá)290。。軍團(tuán)菌左氧氟沙星（500n】g/沙小時(shí)）iv.或口服治療26周或克拉霉素（SOOmg12小時(shí)）iv.治療2周后口服利福平（300-1200mg24小時(shí)）J周最佳療效尚不清楚支原體左氧氨沙星（50（h咚12小時(shí)）泣或口服給藥26周最佳療效尚不清楚惠普爾養(yǎng)障體多西環(huán)索（200mg/24小時(shí)）+羥氯哮（200-600mg24小時(shí)）口服治療218周長期給藥，最佳療效尚不清楚 1——?—,_ ?t 心，必

表5.急性重癥IE患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物用藥治療方案推薦抗生素用藥方案推薦等級證據(jù)水平說明默茉青霉素12g/天iv.分4-6劑給藥IlaC血培養(yǎng)陰性IE患苕應(yīng)咨詢感染科專家聯(lián)合飄灑西林或笨理西林12g/天iv.分4-6劑給藥聯(lián)合慶大得素3iugkg天iv.給藥或單劑im.給藥萬古毒素30-60mgkg天iv.分2-3劑給藥libC適用于青霉素過敏患者聯(lián)合慶大霉素3mgkg大iv.給藥或單劑im.給藥早期PVE（術(shù)后<12個月）或醫(yī)源性和健康護(hù)理相關(guān)性心內(nèi)膜炎萬古霉素30111gkg大iv.分2劑給藥libC利福平僅建議用于PVE患者，部分專家建議略晚于萬古毒素和慶大霉素3-5天開始用藥。.LL.UV4JX1.5聯(lián)合慶大霉素3mgkg大iv.或單劑im.給藥聯(lián)合利福平900-1200mgiv.或分2-3劑口服給藥左側(cè)瓣膜感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)限和指征（自體瓣感染性心內(nèi)膜炎NVE和人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎PVE）.心衰（1）主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動脈疹導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克。（I,B）（2）主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動脈疹導(dǎo)致心衰癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂。（I,B）.未控制感染（1）局部感染未控制（膿腫.假動脈瘤,屢管.贅生物增大等）。（I,B）（2）真菌或耐藥菌引起的感染。（IC）（3）積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶看仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽性。（II,C）（4）葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染（非HACEK）的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎。（Ila,B）3.預(yù)防栓塞（1）主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨積極抗感染治療后仍存在永久贅生物>10mm。（I,B）（2）主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物＞10mm而引起狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。（Ila,B）（3）主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨巨大孤立性贅生物（＞30mm）.（Ila,B）（4）主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物＞15mm且沒有其他手術(shù)指征。（lib,C）感染性心內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的管理.如果存在心臟手術(shù)的指征，即使已經(jīng)發(fā)生短暫腦缺血性發(fā)作或無癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)。（I,B）.如果顱內(nèi)感染性動脈瘤巨大、擴(kuò)張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療。（I,C）.新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應(yīng)推遲至少1個月。（Ila,B）.發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱CT或MRI排除存在顱內(nèi)出血后應(yīng)立即手術(shù)。（Ila,B）.對于存在神經(jīng)外科癥狀的感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT或MRI血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動脈瘤者，建議行普通血管造影。（Ila,B）心臟輔助設(shè)備相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎（CDRIE）：診斷、治療和預(yù)防.診斷（1）在開始心臟植入設(shè)備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做三次以上的血培養(yǎng)。（I,C）（2）無論TTE的結(jié)果如何，對于疑似CDRIE血血培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行經(jīng)食管心臟超聲（TOE）檢查，以評估導(dǎo)管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染。（I,C）（3）建議做CIED培養(yǎng)的時(shí)候，也做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。（I,C）（4）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖。（lib,C）（5）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細(xì)胞顯影和18F-FDGPET/CT掃描。（lib,C）.治療原則（1）對于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設(shè)備。（I,C）（2）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理。（Ila,C）（3）對于可疑瓣膜感染但無相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設(shè)備感染的情況卜，也可以考慮完全移除硬件設(shè)備。（lib,C）.設(shè)備移除的方式（1）對于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設(shè)備，即使該設(shè)備上的的贅生物大于10mm。（I,B）(2)若皮卜抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離。(Ila,C)(3)如果設(shè)備上的贅生物過大(>20mm),可以考慮手術(shù)抽離。(lib,C).幣:新植入(1)建議在設(shè)備抽離后重新評估重新植入的必要性。(I，C)一旦認(rèn)定需要用新植入，建議先進(jìn)行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療。(Ila,C)(3)對丁起搏器依賴且需先進(jìn)行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時(shí)的同側(cè)周定策略。(lib,C)(4)不建議常規(guī)植入臨時(shí)起搏器。(III,C).預(yù)防(1)在植入設(shè)備之前建議常規(guī)抗菌藥物預(yù)防。(I,B)(2)除非是緊急手術(shù)，否則在植入血管內(nèi)或心臟內(nèi)異物之前應(yīng)找出感染的源頭(評估至少2周)。(Ila,C)右心感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療指征，出現(xiàn)以卜幾種情況則考慮手術(shù)治療(Ila,C).在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續(xù)，超過7天。.反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞，瓣膜贅生物>20mm,不管是否合并右心衰。.繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差。關(guān)于抗栓治療的若干建議.若出現(xiàn)大出血，建議停止使用抗血小板藥物。(I,B).只要出現(xiàn)顱內(nèi)出血，建議停止所有抗凝藥物。(I,B).對于沒有出血的缺血性卒中，在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù)1-2周。(Ila,C).對于有顱內(nèi)出血和人工瓣膜的患者，在多學(xué)科會診討論之后應(yīng)立即恢痕使用未分段肝素或低分子肝素。(Ha,c).對于金黃色葡萄球菌感染的心內(nèi)膜炎，若未出現(xiàn)卒中，在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù)1-2周。(Ila,C).不建議對心內(nèi)膜炎患者行溶栓治療。(III,C)

表6.左側(cè)瓣膜感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)限和指征手術(shù)指征手術(shù)時(shí)限推薦級別證據(jù)水平1.心衰a.主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴嚴(yán)重急性返流、阻塞或動脈屋導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克急癥手術(shù)IBb.主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴嚴(yán)重急性返流、阻塞或動脈摟導(dǎo)致心衰癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂限期手術(shù)IB2.未能控制的感染a.局部感染未控制（膿腫.假動脈瘤.摟管.贅生物增大等）限期手術(shù)IBb.真菌或耐藥菌引起的感染限期手術(shù)/擇期手術(shù)ICC.積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在血培養(yǎng)持續(xù)性陽性限期手術(shù)IlaBd.由葡萄球菌或非副流感嗜血桿菌革蘭染色陰性菌的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎限期手術(shù)/擇期手術(shù)IlaC3.預(yù)防栓塞a.主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟解膜心內(nèi)膜炎伴積極抗感染治療后仍存在永久贅生物＞10mm限期手術(shù)IBb.主動脈或冠狀動脈性H體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴贅生物XOmm而引起狹窄和返流,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低限期手術(shù)IlaBC.主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴巨大孤立性贅生物（＞30mm）限期手術(shù)IlaBd.主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物＞15mm且沒有其他手術(shù)指征限期手術(shù)nbj.C注意急癥手術(shù)：24小時(shí)內(nèi)手術(shù)；限期手術(shù)：幾天之內(nèi)手術(shù)；擇期手術(shù)：1-2周抗感染治療后手術(shù)。ESC2015指南：非ST段抬高型急性冠脈綜合征（中文版）關(guān)于可疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征（ACS）患者的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、影像學(xué)檢查和心律監(jiān)測的若干建議.診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I,A）（2）建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。（I,B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果陰性,但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I,C）（4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在60min內(nèi)獲取結(jié)果。（I,A）（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行Oh和3h的快速排查方案。（I,B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用0h/1h算法，建議行Oh和1h的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示ACS,建議在3-6h之后再做一次檢查。（I,B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來診斷評估患者病情。（I,B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用CRUSADE分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（lib,B）.影像學(xué)檢查（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢杳結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS,建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一?步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I,A）（2）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排杳鑒別診斷。（I,C）（3）如果心肌鈣蛋白和/或ECG結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度CAD,可考慮行MDCT冠脈造影檢查。（Ila,A）.監(jiān)測方法（1）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或確診NSTEML（I,C）（2）建議將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I,C）（3）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監(jiān)測或者PCL（Ila,C）（4）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監(jiān)測。（Ila,C）(5)如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀)。(lib,C)關(guān)于非ST段抬高型ACS的抗缺血藥物的若干建議.如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無P受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始B阻劑治療。(I,B).除非患者的心功能進(jìn)展為KilipIII或者更高，建議持續(xù)使用B受體阻滯劑。(I,B).對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對丁?反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。(I，C).對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用B受體阻滯劑。(Ila,B)關(guān)于非ST段抬高型ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議.口服抗血小板藥物治療(1)對丁?所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為150-300mg以及維持劑量為75-100mg/天,長期給藥，與治療策略無關(guān)。(I,A)(2)如果沒有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，維持治療12個月。(I,A)對于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)(如心肌鈣蛋白升高)的患者?，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛(180mg符合劑M,90mg.bid)o(I,B)對于接下來準(zhǔn)備做PCI的患者，建議使用普拉格雷(60mg符合劑量，10mg/天)。(I,B)對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷(300-600mg負(fù)荷劑量，75mg,qd),(I,B)(3)對于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行DES植入的患者，建議在植入手術(shù)后行3-6短期的P2Y12抑制劑治療方案。(lib,A)(4)對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。(III,B).靜脈內(nèi)抗血小板治療(1)若在PCI術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用GPIIb/llla抑制劑。(Ila,C)(2)對于預(yù)行PCI治療，且之前未使用P2Y12抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。(lib,A)(3)對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用GPIIb/llla抑制劑。(III,A)3.長期P2Y12抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，持續(xù)1年。(lib,A)4.?般治療建議(1)對于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在DAPT方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。(I,B)(2)除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用P2Y12抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少5天，普拉格雷至少7天。(Ila.C)(3)如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用P2Y12抑制劑，PCI手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少1個月和3個月。(lib,C)關(guān)于非ST段抬高型ACS患者抗凝藥物的若干建議.診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。(I,B).無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉(2.5mg,皮下注射，qd),可取得最理想的效果和安全性。(I,B).PCI手術(shù)期間，建議將普通肝素+GPIIb/llla抑制劑換成比伐盧定(0.75mg/Kg,靜脈注射；術(shù)后4h內(nèi)注射劑量為1.75mg/Kg/h)。(I,A).若患者預(yù)行PCI且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100IU/Kg,靜脈注射(如果同時(shí)使用GPIIb/llla抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-70IU/Kg)?(I,B).對于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行PCI的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射(如果同時(shí)使用GPIIb/llla抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg)。(I,B).如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素(1mg/Kg,bid)或者普通肝素。(I,B).對于預(yù)行PCI手術(shù)且術(shù)前皮卜注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。(Ila,B).在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮PCI術(shù)間大劑量給予普通肝素。(lib,B).除非有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。(Ila,C)不建議切換普通肝素和低分子肝素。(III,B).對于既往無卒中或TIA,但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班(2.5mg,bid,持續(xù)用藥1年)。(lib,B)關(guān)于非ST段抬高型ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議Lowtomtermedtate0Tripleordualthenpy，BktdingriskManagementstrategyMedicallymanaged/CABG(e.g.HAS-BLED-O-2)saodieec.4weeks-6months-12months-EDEDual

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therapy3□BESE!EL4-!JJLifelong-0OrdmccoA|uboon(VKAorNOAG)EMonothenfyy4AAide凡100mgg QGopdogrd75mgdU|r圖1.NSTE-ACS和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案.對于有確切口服抗凝藥物(OAC)使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加OAC.(I,C).不管治療方案中OAC如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢直(24h之內(nèi))。(Ila,C).不建議在冠脈造影前在OAC的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法(DAPT)=(III,C)對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：.抗凝藥物(1)不管上一次非口服抗凝藥物(NOAC)的服用時(shí)間如何，或者使用維生素K拮抗劑(VKA)治療的患者的INRV2.5,建議PCI術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。(I,C)(2)圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用VKA或者NOAC行抗凝治療。(I,C).抗血小板治療(1)對丁?NSTE-ACS和房顫患者、在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括P2Y12抑制劑的DAPTo(Ila,C)（2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持FOAC+阿司匹林（75-100mg/大）或氯匹格雷（75mg/大）J雙聯(lián)療法12個月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）J三聯(lián)療法，維持治療6個月。（Ila,C）（3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持FOAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個月之后，行「OAC+阿印匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）J三聯(lián)療法，維持治療1個月。（lib,C）（4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+氯匹格雷（75mg/天）J雙聯(lián)療法。（lib,B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格宙列入三聯(lián)療法方案。（III,C）.血管穿刺路徑和支架類型（1）對于冠脈造影和PCI手術(shù)，槎動脈路徑優(yōu)于股動脈。（I,A）（2）對「需:要服用OAC的患者，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）、（Ila,B）.對于般患者，可以考慮在OAC的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持1年。（Ila,C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者出血管理和輸血的若干建議.對于因VKA相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，建議使用IV因子凝血酣原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素K（10mg）,建議緩慢注射給藥。（Ila,C）.對于因NOAC相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血醐原復(fù)合物。（Ila,C）.對于貧血但無活動性出血證據(jù)的患者、如果出現(xiàn)血液動力學(xué)受損、血細(xì)胞比容＜25%或者血紅蛋白水平低于7g/dL,可以考慮輸血。（lib,C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議.無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，建議使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療12個月。（I,A）.建議組織一個心臟團(tuán)隊(duì)，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)CABG手術(shù)時(shí)間和DAPT管理。（I,C）.如果患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無論抗血小板治療如何，建議立即行CABG治療，不予延期。（I,C）.如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件，建議CABG術(shù)后6-24h內(nèi)給予阿司匹林治療。（I,B）.建議CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I,B）.對于預(yù)行CABG且在接受DAPT的患者，考慮在術(shù)前5天停替卡格雷和氯匹格雷,術(shù)前7天停普拉格雷。（lia,B）.CABG術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。（lia,C）.在P2Y12抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測血小板功能，以縮短CABG術(shù)時(shí)間窗。（lib,B）非ST段抬高型ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦.患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸疵；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥：急性心衰伴頑固性心絞痛或ST段下移；ST段或T波底復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高，推薦立即（＜2h）行介入治療。（I,C）.患者至少具備以下一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)：與心梗對應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低；ST段或T波動態(tài)演變（有癥狀或無癥狀）；GRACE評分＞140,推薦!d期（＜24h）行介入治療。（I,A）.患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿??；腎功能不全（eGFRv60mL/min/1.73m2）；LVEF＜40%或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛：最近行PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109＜GRACE評分＜140,或者非侵入性檢查時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦72小時(shí)內(nèi)行介入治療。（I,A）.無上述危險(xiǎn)指標(biāo)以及無癥狀愛發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）.（I,A）.對于經(jīng)梯動脈冠脈介入診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)模動脈途徑冠脈造影和PCL（I.A）.對于需要行PCI的患者，推薦植入新?代藥物洗脫支架。（I,A）.對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)誦程度（包括病變分布、病變特征和SYNTAX評分）選擇血運(yùn)重建策略（犯罪血管PCI,多血管PCI或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）.對于因出血風(fēng)險(xiǎn)增加計(jì)劃短期雙聯(lián)抗血小板（30天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（Hb,B）老年非ST段抬高型ACS管理推薦.推薦根據(jù)體用和腎功能制定抗血栓治療。（I.C）.對于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價(jià)值和偏好后進(jìn)行血運(yùn)重建。（Ila,A）.考慮調(diào)整p受體阻滯劑、ACELARBs和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（Ila,C）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者慢性腎臟疾病治療的若干建議.建議對所有患者檢查腎小球過濾（GFR）評估腎臟功能。（I,C）.對腎功能正常的患者給予一線抗栓治療，根據(jù)具體情況進(jìn)行計(jì)量調(diào)整（I,B）.建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子GPIIb/llla抑制劑的劑量。（I,C）.當(dāng)GFRV30mL/min/1.73m2時(shí)，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I,C）.若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。（I,A）.仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利益比，尤其是考慮到腎功能不全的嚴(yán)重程度之后，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查。（I,B）.若患者預(yù)行PCI治療，建議首選新一代的DES,而不是BMSe（I,B）.若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD）,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過1年，貝ijCABG優(yōu)于PCL（lia,B）.若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD）,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命〈1年，PCI優(yōu)于CABG?（lia,B）關(guān)于非ST段抬高型ACS患者急性心衰治療的若干建議.建議行緊急心動超聲檢查以評估左心室和瓣膜功能，以及排查機(jī)械性并發(fā)癥。（I,C）.對于難治性心絞痛、ST段改變或者心源性休克的急性心衰患者，建議立即行冠脈造影。（I,B）.對于心源性休克的患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)無異常，建議立即行PCI檢查。（I,B）4,對于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于PCI,建議立即行CABG。（I,B）.對于發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的NSTEACS患者，建議立即組織心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。（I,C）.若患者由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動脈內(nèi)球囊泵植入。（Ila.C）.建議對心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持。（lib,C）.不建議對心源性休克的患者常規(guī)行主動脈內(nèi)球囊泵植入。（III,B）關(guān)于非ST段抬高型ACS誘發(fā)心衰治療的若干建議.患者病情穩(wěn)定之后LVEF<40%,建議使用ACEI（如果不耐受則換為ARB）,以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、夏發(fā)Ml和因心哀入院的概率。（I,A）.患者病情穩(wěn)定之后LVEF440%，建議使用0受體阻滯劑，以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)Ml和因心衰入院的概率。（I,A）.無論是否已經(jīng)接受ACEI或者0受體阻滯劑治療，如果患者的LVEF435%且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，以降低心衰住院率和死亡率。（I,B）.若患者LVEF440%,建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死匚率。（I,B）.若患者有重度左心室功能不全（LVEF<35%）,建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù)QRS間期選用CRT-D或ICD）?；颊叩念A(yù)期壽命需>1年，且功能狀態(tài)良好。（I,A）.對于LVEFV35%的CAD患者，在植入CAD或CRT-D之前，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入CAD或CRT-D之前，若已行血管重建，建議6個月內(nèi)評估不良左心室重構(gòu)。（Ha,B）糖尿病合并非ST段抬高型ACS患者管理推薦.血糖控制（1）推薦所有非ST段抬高型ACS患者篩杳糖尿病，監(jiān)測已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I,C）(2)對于血糖＞10mmol/L(180mg/dL)的ACS患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖H標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。(Ila,C)(3)對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。(Ha,C).抗栓治療和介入策略(1)對「糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。(I，C)(2)優(yōu)先推薦侵入性診療。(I,A)(3)對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胭的患者，推薦冠脈造影或PCI術(shù)后2-3天監(jiān)測腎功能。(I,C)(4)對于行PCI的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代DESs。(I,A)(5)時(shí)『多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者,推薦優(yōu)先選擇CABGo(I,A)(6)對丁?多支冠脈穩(wěn)定型病變且SYNTAX評分＜22分的患者，可考慮將PCI作為CABG替代治療方案。(Ila,B)房顫合并非ST段抬高型ACS管理推薦.若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。(I,A).對于房顫合并肌鈣蛋白水平?升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。(Ila,C)房顫合并快速心室率患者.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。(I,C).對于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，且該方案只適用r房顫發(fā)作＜48h或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。(I,C).對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射B受體阻滯劑減少心室率。(I,C).若B受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心甘類藥物控制心室率。(lib,C).對于未使用B受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氧毗嗟類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫卓)減慢心室率。(lib,C).不推薦使用I類抗心律失常藥物。(III,B).不推薦維納卡蘭。(III,C)非ST段抬高型ACS患者血小板減少管理推薦.治療過程中血小板降至＜100000/uL(或相比下基線降低超過50%),推薦立即停用GPIIb/llla抑制劑和/或肝素(普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物)。(I,C).對于接受GPIIb/llla抑制劑治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動性出血或嚴(yán)重?zé)o癥狀性血小板減少(血小板＜10000/uL)時(shí)，推薦輸注血小板。(I,C).對于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的患者，推薦采用非肝素抗凝。(I,C).推薦采用無HIT風(fēng)險(xiǎn)或HIT低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預(yù)防HIT的發(fā)生。(I,C)非ST段抬高型ACS長期管理推薦

.推薦建議所有患者改善生活方式(包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動和健康飲食)。(I,A).除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持。(I,A).除非存在禁忌，否則推薦LVEFS40%或心衰、高血壓或糖尿病患者服用ACELARBs可作為AC曰替代藥物，尤其是ACEI不耐受時(shí)。(I,A).除非存在禁忌，否則推薦LVEF440%的患者服用0受體阻滯劑。(I,A).對于非ST段抬高型ACS后LVEFV35%以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。(I,A).推薦舒張壓目標(biāo)值＜90mmHg(糖尿病患者＜85mmHg).(I,A).患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性。(Ila,A).盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL仍＞70mg/dL(1.8mmol/L)的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低LDL-c。(Ila,B).患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜140mmHg。(Ila.B)指南管理策略的總結(jié)1.最初的評估和路線PresentationECGTroponinDiagnosisPresentationECGTroponinDiagnosisSTBMI?ST4tmBnfl^oordnl“MCtion;NSTB1■non>ST?icvationtnyiocardnlsfaEoncUA■uraobleangna.圖2.NSTEMI-ACS的初始檢杳?；颊咦铋_始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī)。任何疑似非ST段抬高性急性冠脈綜合癥(NSTEMI-ACS)的患者都應(yīng)該被及時(shí)的送往急診，交山有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后10分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查，監(jiān)測患者心律。NSTEMI-ACS的最初診斷應(yīng)該基于以下指標(biāo)：（1）胸痛的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、其他的癥狀相關(guān)的物理檢查（收縮壓、心律、心肺聽診、Killip分級）。（2）根據(jù)患者胸痛、年齡、性別、心血管病危險(xiǎn)因素、已知的動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評價(jià)患者患有CAD的可能。（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（通過ST段的異常表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)心肌缺血或者壞死）。根據(jù)以上的發(fā)現(xiàn)，可對患者作出以下診斷：STEMI；NSTEMI-ACS合并進(jìn)行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；NSTEMI-ACS不合并進(jìn)行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；疑似非NSTEMI-ACS患者。當(dāng)面對疑似非NSTEMI-ACS患者時(shí)，應(yīng)該提高警惕，尤其當(dāng)這類患者處于特殊情況下（患有糖尿病、高齡等）時(shí)。最初的治療應(yīng)該包括硝酸脂類物質(zhì)（皮下或者靜脈注射）。如果患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰。氧飽和度小于90%或者呼吸窘迫的患者應(yīng)該行氧療。持續(xù)性胸痛患者應(yīng)該使用嗎啡或者其他阿片類藥物?；颊哂羞M(jìn)行性胸痛或者不明確心電圖者,應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（如有條件可行CTA檢查）排除相關(guān)疾病，比如肺栓塞、心包炎、壬動脈夾層，同時(shí)確定是否NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁運(yùn)動障礙）?；颊哂小鲞M(jìn)行性心肌缺血或者血流動力學(xué)紊亂癥狀（臨床疑診應(yīng)該和超聲卜.局部室壁運(yùn)動異常結(jié)合起來）應(yīng)該即刻行心電圖和冠脈造影檢查，以排除惡性心律失常和局限性心肌壞死。生化標(biāo)志物應(yīng)該包括肌鈣蛋白T或者I、血肌肝、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血糖、INR等。肌鈣蛋白檢查應(yīng)該在60分鐘內(nèi)完成，每1-3小時(shí)重復(fù)檢查一次。重要體征應(yīng)該常規(guī)檢查。疑診NSTEMI-ACS的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測，直到確診或者排除Ml診斷。一旦NSTEMI-ACS被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運(yùn)重建。.確診、危險(xiǎn)評估、監(jiān)測心律一旦根據(jù)臨床癥狀、第一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖、第一次肌鈣蛋白檢查確診NSTEMI-ACS,應(yīng)立即行抗栓治療、抗心絞痛治療（倍他洛克、硝酸脂類）。下一步的管理取決于心絞海危險(xiǎn)分級，危險(xiǎn)程度根據(jù)GRACE2.0危險(xiǎn)評分和隨后的每1-3小時(shí)的肌鈣蛋白來定。有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（是否存在階段性室壁運(yùn)動不良等）。懷疑主動脈夾層或者肺栓塞者，低危險(xiǎn)性心律失?；颊呖尚行呐K超聲、D-二聚體、CTA檢查。低危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)該排除以下指標(biāo)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、LVEF小于40%,血流再通失敗、和PCI相關(guān)的其他并發(fā)癥、嚴(yán)重冠脈狹窄。如果患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以上任意一條，均可認(rèn)為患者處于中高危。.抗栓治療NSTE-ACS的抗栓治療包括保守或者侵入性治療，血運(yùn)重建包括PCI或者CABGo抗栓藥物的選擇要考慮患者的年齡和腎功能。指南建議應(yīng)用阿司匹林和非腸道的抗栓藥物。確診但是想要保守治療且無高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該考慮替格瑞洛（比氯匹格雷優(yōu)先考慮）。想要行侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時(shí)機(jī)尚未有可信的研究結(jié)果。建議PCI術(shù)前冠脈造影時(shí)使用普拉格雷。.侵入性治療侵入性治療，建議梯動脈入路。（1）即刻侵入治療策略（＜2h）適用于和ST段抬高性心肌梗死一樣，對于進(jìn)行性胸痛、至少一項(xiàng)極高危危險(xiǎn)因素的患者，行即刻侵入治療策略。（2）早期進(jìn)行侵入性治療策略（＜24h）適用于已經(jīng)使用藥物干預(yù)，但是危險(xiǎn)性增加，需要早期血管造影,隨后需要血運(yùn)市:建的患者。如果患者至少有一個高危因素，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)移到可以即刻作導(dǎo)管治療的醫(yī)院。（3）侵入性治療策略（＜72h）適用「癥狀沒有反復(fù)發(fā)作，但是己經(jīng)延遲冠脈造影，至少有一個中危因素的患者?；颊邲]有必要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至即刻作導(dǎo)管的醫(yī)院。但冠狀動脈造影的72h窗口應(yīng)該嚴(yán)格遵守。（4）選擇性侵入性治療策略適用于沒有反復(fù)發(fā)作癥狀，沒有心力衰竭的跡象，沒有最初或后續(xù)心電圖異常，沒有肌鈣蛋白水平增高，后續(xù)出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)很低的患者。.血運(yùn)重建多支血管病變患者選擇PCI或者CABG應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)協(xié)商衡量。分更病變患者，F(xiàn)FR的應(yīng)用有助于確定選擇PCI或者CABG。PCI術(shù)后服用阿司匹林胡患者，建議聯(lián)合應(yīng)用P2Y12抑制劑（普拉格雷或者替格瑞洛，相對于氯毗格雷應(yīng)優(yōu)先考慮）?？寡“逅幬飸?yīng)該平衡缺血肯出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議PCI過程中更換抗血小板藥物。使用磺達(dá)肝葵鈉胡患者，PCI術(shù)前必須加用UFH。如果患者CABG前必須停止使用比伐盧定。.入院和出院后管理盡管大部分NSTEMI-ACS患者在疾病早期無不良事件出現(xiàn)，Ml危險(xiǎn)性或者死亡率可能性在幾個月后上升?；颊叱鲈汉髴?yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑，改善預(yù)后。指南建議要點(diǎn)總結(jié).診斷（1）如有高敏肌鈣蛋白，建議行Oh或者3h的快速排查方案，并使用Oh/1h算法。如果前兩者均不可用，且臨床仍然考慮ACS,應(yīng)行3-6h檢測。IB（2）建議使用超聲心動圖評估左室局部或者全部功能，來建立或者排除診斷。IC

AcuteChestPainInvasivemanagementGRACE=GlobdftefistryofAcuteCoroturyEventsscore;hxTc=highseraxivitycanftactroponh;ULN=u^perlimitofnormal.99chpercenbkofheaWiyconcrok?Achan(c,dependentonmayHijMyibnormalhsTndefine*vaiu?beyond540MtheupperItmic<Xnormal.AcuteChestPainInvasivemanagementGRACE=GlobdftefistryofAcuteCoroturyEventsscore;hxTc=highseraxivitycanftactroponh;ULN=u^perlimitofnormal.99chpercenbkofheaWiyconcrok?Achan(c,dependentonmayHijMyibnormalhsTndefine*vaiu?beyond540MtheupperItmic<Xnormal.圖3.根據(jù)肌鈣蛋白排查NSTEMI-ACS。.抗血小板治療（1）如無嚴(yán)重出血等禁忌癥，建議聯(lián)用阿司匹林和P2Y12抑制劑12個月。IA如無禁忌癥，建議中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgBid）,無論患者之前何種治療策略，無論是否使用氯匹格雷;IB如無禁忌癥，建議PCI術(shù)前使用普拉格雷（60mg負(fù)荷量，每日10mg）。IB無法使用替格瑞洛、普拉格宙或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格宙（300-600mg負(fù)荷量，75mg每天）。IB（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷IIIB.侵入性治療策略（1）建議至少有以下一條極高危因素的患者行即刻侵入性治療（小于2小時(shí)）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克；治療過程中反復(fù)發(fā)作或者進(jìn)行性加重的胸痛；威脅生命的心律失?；蛘咝脑葱孕菘?；Ml機(jī)械并發(fā)癥；急性心衰合并不穩(wěn)定性心絞痛；反復(fù)出現(xiàn)的ST段和T波動態(tài)變化尤其是ST段中度抬高。IC（2）建議至少有以卜--條高危因素的患者行早期侵入性治療（小于24小時(shí)）：肌鈣蛋白升高或者下降：ST段和T波動態(tài)變化：GRACE評分大于140。IA（3）建議至少有以卜一條中危因素的患者行侵入性治療（小于72h）：糖尿病；腎功能不全（eGFR,60mL/min/1.73m2）：LVEF小于40%或者充血性心力衰竭：心梗后早期心絞痛；近期PCI；之前有過CABG；GRACE評分大于109或者小于140。IA.冠脈血運(yùn)重建（1）建議PCI經(jīng)槎動脈入路。IA（2）建議多支病變患者，根據(jù)血運(yùn)重建策略（例如，分義病變PCI、多支病變PCKCABG）和患者疾病嚴(yán)重程度（病變部位、血管病變特點(diǎn)、SYNTAX評分）和當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)建議治療。IC.心血管疾病的二級預(yù)防如無禁忌癥，建議早期開始大劑量他汀治療并長期維持。IAAIUM：腹主動脈超聲診斷和篩查實(shí)踐指南（2015）木指南中臨床方面的某些章節(jié)（包括介紹、適應(yīng)證、檢查規(guī)范和設(shè)備規(guī)范）由AIUM、ACR和SRU聯(lián)合制定。這3家機(jī)構(gòu)針對醫(yī)生的要求和建議、檢查申請的書寫、操作流程記錄以及質(zhì)量控制的要求存在差異，均有各自的表述。這些指南意圖協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行細(xì)致的腹主動脈超聲檢查和分析，這些檢查可以是診斷性，也可是篩查性。盡管不可能發(fā)現(xiàn)每個異常，但遵循本指南可最大程度保證發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腹主動脈異常。操作人員的資格和責(zé)任參考AIUM為超聲醫(yī)師認(rèn)證制定的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及相關(guān)醫(yī)師培訓(xùn)指南。適應(yīng)證腹主動脈超聲的適應(yīng)證包括但不限T：（一）腹主動脈瘤的診斷性檢查.可觸及的或搏動性的腹部腫塊或聽診腹部有雜音；.無法解釋的腰背部疼痛、腰部兩側(cè)疼痛或腹痛；.既往發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的復(fù)杳；.腹主動脈和/或骼動脈支架置入后的患者復(fù)查。（二）腹主動脈瘤的篩查.65歲以上男性；.具有心血管危險(xiǎn)因素的65歲以上女性；.具有主動脈和/或外周血管動脈瘤家族史的50歲以上患者；.具有外周血管動脈瘤病史的患者。以上兩組的其他風(fēng)險(xiǎn)包括患者有吸煙史、高血壓及某結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R凡綜合征）病史。腹主動脈超聲檢查無絕對禁忌癥。如臨床懷疑腹主動脈破裂，通常并不選擇超聲檢查。檢查申請的書寫要求超聲檢查申請不論手寫亦或電子版，均需提供足夠的信息，以確保超聲檢查和診斷的順利進(jìn)行。檢查申請必須由相關(guān)醫(yī)生或其他具備資質(zhì)的F.生保健醫(yī)生或在其指導(dǎo)下開具?；颊叩呐R床信息應(yīng)由熟悉患者臨床表現(xiàn)的醫(yī)生或具有資質(zhì)的衛(wèi)生保健醫(yī)生提供，并符合相關(guān)法律和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施的要求。檢查規(guī)范（一）診斷性檢杳如可能，檢查應(yīng)盡量包括如下內(nèi)容；.腹主動脈：①縱切面圖像（沿血管長軸）：a.近段（膈肌以下，鄰近腹腔動脈）：b.中段（鄰近腎動脈水平）；c.遠(yuǎn)段（器血管分叉以上）；d.應(yīng)顯示。腹主動脈管腔長軸平行的切面，以測量其前后徑（AP）,顯示與管腔長軸垂直的平面以測量其橫徑。橫徑也可在冠狀面上測量。②橫切面圖像（垂直于血管長軸）：a.近段（膈肌以下，鄰近腹腔動脈）；b.中段（鄰近腎動脈水平）；c.遠(yuǎn)段（骼血管分叉以上）。③測量：a.腹上動脈近段、中段和遠(yuǎn)段的前后徑應(yīng)主要在其氏軸切面進(jìn)行測量。橫切面或冠狀面也可測量管腔寬度。應(yīng)選擇在最大徑線處測量，測量時(shí)應(yīng)從管腔外緣到外緣。b.如存在動脈瘤，應(yīng)記錄并報(bào)告其最大徑線及位置。如可能，應(yīng)確定擴(kuò)張段與腎動脈及腹主動脈分叉的關(guān)系。c.應(yīng)至少記錄并報(bào)告動脈瘤的最大測值。動脈瘤的長度一般不需測量。.器總動脈：（1）雙側(cè)骼總動脈近段縱切面圖像（沿血管長軸）。（2）骼總動脈緊鄰分叉處近段橫切面圖像（垂直于血管長軸）。（3）測量每條骼總動脈管腔外緣-外緣的最寬節(jié)段徑線。彩色和頻譜多普勒檢查有助于確定腹主動脈及骼動脈的開放性以及有無管腔內(nèi)血栓。管腔內(nèi)支架置入后，應(yīng)通過彩色（或能量）多普勒和頻譜多普勒檢查確定有無內(nèi)漏。不同檢查者腹主動脈瘤的測值可存在5mm的差異。推薦每次測量時(shí)應(yīng)確保在相同位置進(jìn)行，以準(zhǔn)確評估動脈瘤的大小變化。動脈瘤移植物修補(bǔ)后也應(yīng)通過相同方式測量并檢杳瘤體大小。（二）腹主動脈瘤篩查1、腹主動脈：①縱切面圖像（沿血管長軸）：a.近段（膈肌以卜，鄰近腹腔動脈）：b.中段（鄰近腎動脈水平）；c.遠(yuǎn)段（骼血管分叉以上）。②橫切面圖像（垂直于血管長軸）：a.近段（膈肌以下，鄰近腹腔動脈）；b.中段（鄰近腎動脈水平）；c.遠(yuǎn)段（儲血管分叉以上）。③測量：若根據(jù)第五章節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)存在腹主動脈瘤，應(yīng)仔細(xì)測量其前后徑，并進(jìn)行「診斷性檢查」.如確認(rèn)存在腹主動脈瘤，應(yīng)報(bào)告其最大直徑。若未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，則應(yīng)報(bào)告腹主動脈的最大直徑。（三）篩查結(jié)果應(yīng)包括以下3種類型：.陽性：腎動脈水平以下腹主動脈瘤直徑23cm，或較腎動脈水平以上管腔直徑＞1.5倍,后者對于女性和較小年齡的成人尤其重要。.陰性：未發(fā)現(xiàn)腎動脈水平以下的腹主動脈瘤。.不確定：腎動脈水平以下腹主動脈未能顯示或僅部分顯示，無法確定有無動脈瘤。.報(bào)告應(yīng)描述腎動脈水平以上的腹主動脈是否可見。若可見，應(yīng)報(bào)告是否正常。報(bào)告還應(yīng)描述腹腔動脈以上腹主動脈是否存在擴(kuò)張，若其宜徑超過3.9cm（男性）或3.1cm（女性），應(yīng)報(bào)告為動脈瘤。文檔記錄為提高患者的醫(yī)療質(zhì)量，有必要對檢查記錄進(jìn)行歸類整理。超聲檢查及其診斷應(yīng)長期保存。應(yīng)記錄所有必要部位的圖像，包括正常和異常部位。應(yīng)記錄測量大小是否符合正常范圍。圖像應(yīng)標(biāo)記有患者信息、設(shè)備信息、檢查日期和檢查部位的解剖方位（左右側(cè)）。應(yīng)在患者的醫(yī)療記錄中描述超聲檢查的正式結(jié)果（最終報(bào)告）。超聲檢查的存留應(yīng)符合臨床需求、相關(guān)法律和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保健設(shè)施的要求。超聲報(bào)告應(yīng)符合AIUM實(shí)踐指南對超聲檢查的要求。設(shè)備規(guī)范進(jìn)行腹主動脈超聲檢查的設(shè)備應(yīng)具有實(shí)時(shí)扣查功能，探頭應(yīng)根據(jù)不同患者的體形，具有合適的穿透力和分辨率。應(yīng)優(yōu)化調(diào)整診斷參數(shù)，確保超聲檢杳過程符合ALARA原則。質(zhì)量控制和改進(jìn)、安全性、感染控制和患者教育應(yīng)制定及貫徹與質(zhì)量控制、患者教育、感染控制和安全性的相關(guān)政策和程序，使之符合AIUM為超聲醫(yī)師認(rèn)證制定的標(biāo)準(zhǔn)和指南。設(shè)備性能監(jiān)測也應(yīng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)和指南。ALARA原貝!|應(yīng)考慮每次檢查的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。在調(diào)節(jié)設(shè)備參數(shù)影響到聲輸出或顧忌探頭停留時(shí)間時(shí)，應(yīng)遵循ALARA原則（輻射防護(hù)最優(yōu)化原則）。他汀臨床應(yīng)用指南及副作用最新發(fā)布的血脂管理指南強(qiáng)調(diào)在中高?；颊呤褂孟嗤瑒┝康乃∷幬?，且推薦減少非他汀類藥物的使用及常規(guī)血脂水平、肝功能的監(jiān)測。盡管副作用眾所周知，他汀所致糖尿病、認(rèn)知改變、急性腎損傷也是有爭議的。新指南一他汀用法高?；颊撸喊⑼蟹ニ?0-80mg/d或者瑞舒伐他汀20-40mg/d能降低至少50%LDL水平。高強(qiáng)度他汀治療人群：1)臨床診斷的ASCVD人群，若無禁忌證；2)<75歲且LDL大于190mg/dL人群：3)45歲-75歲糖尿病患者且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>7.5%的人群。不能耐受者采用中等強(qiáng)度他汀治療。中等強(qiáng)度治療如阿托伐他汀10mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d,辛伐他汀20mg-40m/d、普伐他汀40mg/d、洛伐他汀40mg/d、氟伐他汀40mg/d能降低至少30%-50%的LDL水平。適用人群：1)年齡大于75歲的患者；2)40-75歲糖尿病10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)小于7。5%；3)45歲-75歲10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)大于7.5%人群如若不耐受高強(qiáng)度他汀治療，可行中等強(qiáng)度治療。非他汀類藥物非他汀類藥降低心血管并發(fā)癥臨床證據(jù)不足，臨床上他汀類與貝特類、煙酸、Q-3脂肪酸等藥物合用并沒有更好的遠(yuǎn)期心血管效果。如果患者沒有胰腺炎或嚴(yán)重高甘油三酯血癥(>500mg/dl)非他汀類藥物的使用需慎重。實(shí)驗(yàn)室檢查他汀治療前，需監(jiān)測空腹血脂、肝功能、肌酸激酶，可監(jiān)測甲狀腺功能、糖化血紅蛋白。治療期間不需常規(guī)監(jiān)測肝功能、肌酸激酶，除非患者出現(xiàn)肝病表現(xiàn)或者肌肉酸痛等不良反應(yīng)。且血脂監(jiān)測是為了明確他汀類藥物的治療效果及加強(qiáng)患者依從性。風(fēng)險(xiǎn)評估指南明確4類他汀治療獲益人群和他汀治療強(qiáng)度的推薦：1).臨床診斷ASCVD,如急性冠脈綜合征、腦卒中的患者；2).40-75歲1_口1_970~189^19他無ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者；3).LDL-C大了190mg/dl；4).40-75歲10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>7.5%人群。這個新的危險(xiǎn)評分將取代Framingham危險(xiǎn)評分，但該評分使他汀使用人群增加75%-150%,在60-75歲的人群中尤為明顯。治療目標(biāo)指南中強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)口服固定劑量、高強(qiáng)度他汀治療，減少至少50%LDL-C水平，而不是根據(jù)個體調(diào)整劑量。而中?；颊?，推薦中等強(qiáng)度他汀治療，減少約30-50%LDL-C他汀治療水平。新指南主要的改變是推薦患者使用固定劑量而不是依患者情況調(diào)整劑量。膽固醇水平來作為評估標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致治療強(qiáng)度不足，且會增加非他汀類藥物的過度使用。不良反應(yīng)關(guān)于他汀類藥物新的不良反應(yīng)來源于觀察研究或者病例報(bào)告。在臨床研究中，參與者比常規(guī)患者較健康且他汀治療劑量較低，副作用少。除此之外，在觀察研究中常有混雜因素。故存在如何平衡他汀類有效性與觀察研究的挑戰(zhàn)。.肌肉綜合征他汀最常見的副作用是肌肉綜合征，癥狀包括肌病、肌肉痛、肌炎伴有CK升高。肌肉癥狀伴有CK升高大于10倍應(yīng)考慮橫紋肌溶解。及時(shí)中斷他汀治療，癥狀能緩解，且多數(shù)患者能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。醫(yī)生應(yīng)鼓勵患者報(bào)告肌肉癥狀，從而根據(jù)其嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案，可中斷治療或更換他汀藥物，或者改變給藥方案。他汀藥物的肌肉副作用的原因是藥物相互作用和遺傳因素。盡管輔酶Q10。維生素D能預(yù)防或者減少肌肉綜合征，但效果不明顯。故最近要的掌握患者的藥物使用情況，減少藥物相互作用。有關(guān)報(bào)導(dǎo)指出少見的免疫所致的肌炎與他汀的副作用相關(guān)，但是停用他汀并不能減輕癥狀，而免疫抑制藥物的使用卻可見效。.肝毒性他汀治療過程中，肝功能上升3倍可認(rèn)為是藥物所致肝損，盡管上升8倍更加