中醫(yī)病歷書寫總結(jié)

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文

住院病歷姓名：?性別：男 年齡：5歲民族：.出生地：?婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：.郵政編碼：??常住地址：…入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（一）。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann（—），Babinski（一），Gordon（一），Chaddock（一），Kernig（一）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6xl0e9/L, GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：1?病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2?癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血+++），雙扁桃體11°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L, GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案書寫張XX,女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T:38.4°C,R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落＞105/ml。參考答案：住院病歷姓名：張XX性別：女年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時(shí)間：2002年9月8日病史采集時(shí)間：2002年9月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。個(gè)人史：無特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T:38.4CR：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動(dòng)及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落＞105/ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛,溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：?有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。?體征：體溫達(dá)38.4C。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。?實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Hp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落＞105/ml。?女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證一熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治則：清熱利濕通淋方藥：八正散加減：萹蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃芩10g生草5g水煎服簽名：內(nèi)科住院病歷姓名:胡XX性別:男病案號:29321年齡:45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址：XX區(qū)XX街2號郵政編碼：100700入院時(shí)間:1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天問診：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背,周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到X院急診。查體溫39°C，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)“暗紅色”，來我院急診。急查T38C，WBC2.8X1010/L,N97%，L3%,胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。個(gè)人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史：否認(rèn)過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。體格檢查：T38CP92次/分R26次/分BP17.3/12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC450萬/mm3(4.5X1012/L)Hb14g%WBC2.98X1010/L， N97%，L3%尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1?急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。2?右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3.WBC2.98X1010，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則：1.5%GS500mL加入清開靈40mL靜脈點(diǎn)滴，每日1次。2?肌肉注射青霉素80萬單位，每日3次。護(hù)理：宜保暖、避風(fēng)寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脈搏、面色之變化。實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：XXX住院醫(yī)師簽全名：XXX

住院病歷性別：女婚姻：已婚性別：女婚姻：已婚職業(yè)：退休教師現(xiàn)住址：未知病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠年齡：58民族：漢籍貫：江蘇南京入院時(shí)間：2010年12月6日10am記錄時(shí)間：2010年12月6日3pm病史主訴：頭暈乏力一周，加重兩天?，F(xiàn)病史：患者自述一周前因與別人吵架出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，睜眼時(shí)無天旋地轉(zhuǎn)感覺，坐立閉眼可緩解。頭脹痛,痛及兩側(cè)頭部及巔頂，坐下或躺下能緩解。在家量得血壓為180/115mmHg,得知患者有12年高血壓病史，一直服用洛丁新，既往血壓為160/105mmHg,今日門診處測得血壓為145/80mmHg。近兩天，患者自覺一直有惡心感，但無嘔吐。耳中有轟轟如潮水之聲。自覺手腳發(fā)麻，口中發(fā)苦。精神倦怠，雙腿無力，走路不穩(wěn)。睡眠不好，多夢。情緒不好，易躁易怒。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。既往史：高血壓病史12年，一直服用洛丁新，血壓維持160/105mmHg。系統(tǒng)回顧頭顱五官：耳鳴如潮，眩暈癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：有12年高血壓史。消化系統(tǒng)：近兩天有惡心癥狀，不伴嘔吐。肌肉骨骼系統(tǒng)：雙腿無力，走路不穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)：頭脹痛，痛累及兩側(cè)頭部及巔頂。手腳發(fā)麻，眩暈。精神狀態(tài)：精神倦怠，情緒易激易怒，睡眠不佳。個(gè)人史：患者出生居住在南京，居住環(huán)境良好，退休前職業(yè)為教師。有剖腹產(chǎn)史。飲食好清淡，情志過激，易躁易怒，無其他嗜好。否認(rèn)傳染病接觸史。50歲停經(jīng)?；橛罚夯颊哂凶优幻?，健康狀態(tài)良好。過敏史：無藥物過敏史。對海產(chǎn)品過敏，過敏癥狀為身上起紅點(diǎn)，發(fā)癢。家族史：否認(rèn)家族性高血壓史。體格檢査T:待查 P：待查 R：待查 BP：145/80mmHg一般情況：老年貌，發(fā)育正常，神志清楚，對答切題，簡體合作。皮膚黏膜：皮膚、黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)，無皮疹。淋巴結(jié)：待查頭部：頭型正常，頭發(fā)花白，分布均勻，無瘢痕。眼：眼瞼無腫大，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔各項(xiàng)檢查未查。耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。鼻：鼻道通暢，無流涕，鼻竇未查。口腔：口唇正常，其他未查。頸部：無強(qiáng)直，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張。胸部：未查肺臟：視診未查觸診未查叩診未查聽診未查心臟：視診未查觸診未查叩診未查聽診未查周圍血管征:無毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部：視診平坦，無腹壁靜脈曲張。觸診腹軟，無壓痛，無異常腫塊突起。肝臟未觸及，肝-頸靜脈反流征（-），膽囊未及，墨菲征（-）。脾肋下未觸及。麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-）。叩診腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-）聽診未查外生殖器及肛門：未查脊柱及四肢:下肢水腫檢查無病理變化。神經(jīng)系統(tǒng)：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，為小腦性共濟(jì)失調(diào)。其他反射待查。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血常規(guī)：待查尿常規(guī)：待查糞常規(guī)：待查CT:腦部CT顯示小腦多發(fā)性腔隙性梗塞。辨病辨證依據(jù)：患者因“頭暈乏力一周，加重兩天”入院。四診合參，辨證當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇?；颊咭蚯橹具^激，肝陽暴漲，上擾清空，橫逆犯胃，出現(xiàn)頭暈乏力伴惡心無嘔吐癥狀。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者老年女性，因“頭暈乏力一周，加重兩天”入院；2、入院頭暈乏力，四肢倦怠，情志不暢，睡眠不佳，伴惡心，無嘔吐；3、輔助檢查：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，為小腦性共濟(jì)失調(diào)，腦部CT顯示小腦多發(fā)性腔隙性梗塞。西醫(yī)鑒別診斷：小腦多發(fā)性腔隙性梗塞應(yīng)與肝性腦病相鑒別。小腦多發(fā)性腔隙性梗塞多見共濟(jì)失調(diào)，而肝性腦病則有肝硬化、肝腹水、消化道出血等癥狀，待各項(xiàng)檢查完善后，不難鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽上亢）西醫(yī)診斷：小腦多發(fā)性腔隙性梗塞。診療計(jì)劃：1、中藥煎劑：天麻鉤藤飲加減；2、片劑：天欣泰血栓心脈寧片；3、完善各項(xiàng)相關(guān)檢查后，再行擬定進(jìn)一步治療方案。實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名:住院醫(yī)師簽全名:主治醫(yī)師簽全名:

姓名：胡XX 性別:男年齡姓名：胡XX 性別:男年齡：40歲 婚況：已婚病案號：29321職業(yè)：工人國籍：中國郵政編碼：100700可靠程度：可靠出生地：北京 民族：漢家庭住址：XX區(qū)XX街2號入院時(shí)間：1989年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：1989年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：春分后1天問診：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背,周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到X院急診。查體溫39°C，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)"暗紅色"，來我院急診。急查T38C， WBC28900/mm3(2.8X1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。個(gè)人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史：否認(rèn)過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980年去世。望、聞、切診：神色形態(tài)：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點(diǎn)，舌體大小適中無齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤不枯，無耳痿及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤,未見乳蛾。項(xiàng)部對稱，活動(dòng)靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無陰囊腫大，無脫肛及痔痿。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢査：T：38CP：92次/分R：26次/分BP:17.3/12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC450萬/mm3(4.5X1012/L)Hb14g%WBC29800/mm(2.98X1010/L)N97%L3%尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者陳XX,中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見,發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳