流行病學(xué)病毒性肝炎

肝臟對(duì)來(lái)自體內(nèi)和體外的許多非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)如各種藥物、毒物以及體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物，具有生物轉(zhuǎn)化作用。通過(guò)新陳代謝將它們徹底分解或以 排出體外。這種作用也被稱(chēng)作“解毒功能”,某些毒物經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化,可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)毒或毒性較小,易于排泄的物質(zhì)；但也有一些物質(zhì)恰巧相反，毒性增強(qiáng)（如假神經(jīng)遞質(zhì)形成），溶解度降低(如某些磺胺類(lèi)藥)。肝臟的生物轉(zhuǎn)化方式很多，一般水溶性物質(zhì)，常以從尿和膽汁排出；脂溶性物質(zhì)則易在體內(nèi)積聚，并影響細(xì)胞代謝，必須通過(guò)肝臟一系列酶系統(tǒng)作用將其滅活，或轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)，再予排出。是世界衛(wèi)生組織設(shè)立的第二個(gè)“世界肝炎日”，其是“肝炎不像你那么遙遠(yuǎn)”。中國(guó)之母8主要從事性肝炎研究。首先證實(shí)我國(guó)存在流行性和散發(fā)性戊型肝炎；在國(guó)內(nèi)首先建立戊型肝炎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和獼猴動(dòng)物模型；研制成功“戊型肝炎IgG抗體酶聯(lián)免疫測(cè)定試劑盒”和“乙型肝炎表面抗原膠體金試紙條”等。9概述O

是由多種肝炎

引起，以肝臟損害為主的一組傳染病O

目前主要分為甲、乙、丙、丁、戊型;O

己型(否定）、庚型、TTtransfusion

transmitted（輸血相關(guān),TTV)、SEN。O

從

途徑可分為兩類(lèi)O

甲型和戊型，主要經(jīng)糞-口途徑

，有季節(jié)性（雨季），可引起爆發(fā)流行，不轉(zhuǎn)為慢性O(shè)

乙型、丙型和丁型，主要

液

，無(wú)季節(jié)性，多為散發(fā)，易成為慢性，少數(shù)甚至轉(zhuǎn)化成肝硬化和性肝癌11概述A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEnterallytransmittedParenterallytransmittedotherNon-ABCDEE“NANB”B

DC12132012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，142012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，152011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，140.00120.00100.0080.0060.0040.0020.000.001965年1975年1977年1979年1981年1983年1985年1987年1991年1993年1995年1997年1999年2001年2003年2005年2007年性肝炎16肝炎

死率和

趨勢(shì)0.500.400.300.200.100.00病死率17一、甲型肝炎hepatitis

A甲型肝炎(HA)，簡(jiǎn)稱(chēng)甲肝，是由甲型肝炎(HAV)引起的一種以肝臟損害為主的重要腸道傳染病。該病主要

途徑是糞-口主要對(duì)象為兒童及青少年，，

其

的多為輕型，且常呈隱染。本病高，常呈季節(jié)性

及周期性流行現(xiàn)象，特別易引起水型、食物型的爆發(fā)和流行。防治甲肝的主要策略是接種甲肝，控制爆發(fā)和流行，降低。18（一）病原體O

HAV

屬微小核糖核酸鏈RNA，歸類(lèi)為微小RNA，含有單股正科腸道72

型。直徑27-32nm，是一種正二十面體對(duì)稱(chēng)顆粒，無(wú)包膜。表面有32

個(gè)亞單位結(jié)構(gòu)（稱(chēng)殼粒），每個(gè)亞單位具有4個(gè)多肽，分別為

蛋白VP1，VP2，VP3和VP4，其中VP1

主要為

核殼蛋白基因，含有產(chǎn)生中和抗體的抗原決定簇。19HAV的結(jié)構(gòu)20HAV平均浮密度為1.34g/cm3

，沉降系數(shù)約160S。浮密度為1

.

29g/cm3

的顆粒幾乎全部為空心顆粒，無(wú)

性，不產(chǎn)生中和抗體，沉降系數(shù)為80S。HAV只有一個(gè)

型。OHAV可在多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖，包括某些人、靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的原代細(xì)胞株或傳代細(xì)胞系和半傳代細(xì)胞株。試驗(yàn)證明，黑猩猩、南北絨猴和恒河猴對(duì)HAV易感?，F(xiàn)在已經(jīng)可以用人工的方法HAV

的核苷酸序列，HAV

克隆產(chǎn)生的cDNA已用于檢測(cè)HAV的RNA。21O

人類(lèi)HAV有四個(gè)

型，I，II，III和VII，靈長(zhǎng)類(lèi)有4

個(gè)基因型，III，IV，V和VI。O

抵抗力：比一般腸道

抵抗力強(qiáng)，對(duì)化學(xué)

劑感。在淡水、海水、污水、泥沙及毛蚶等水產(chǎn)品中能存活數(shù)天至數(shù)月。22（二）傳染源甲型肝炎的平均潛伏期為30

天，常見(jiàn)15

天-45

天。其主要傳染源是急性期

和床

者。急性期急性期黃疸型急性無(wú)黃疸型重癥肝炎床

者2324（三）

途徑，常見(jiàn)的O

甲型肝炎主要通過(guò)糞-口途徑途徑有以下幾種經(jīng)食物經(jīng)水日常生活接觸昆蟲(chóng)機(jī)械腸道外血液25（四）人群易感性人群對(duì)HAV普遍易感，

后可獲得持久的免疫力，再次

極為少見(jiàn)。新生兒從年內(nèi)基本性高。隨著床經(jīng)胎盤(pán)接受抗-HAV，但在兩，因而嬰幼兒時(shí)甲肝的易感的增長(zhǎng)，大多數(shù)兒童通過(guò)而獲得免疫。易感人群達(dá)到一定數(shù)量，一旦HAV傳入，即發(fā)生甲肝爆發(fā)。26（五）流行特征世界各地HAV流行狀況2728周期性和季節(jié)性：有周期性起伏，不同國(guó)家和同一國(guó)家不同地區(qū)周期性升高的時(shí)間、間隔不一致。、

分布：任何

均可發(fā)生甲肝。但以學(xué)齡前兒童為主，5-14

歲的增長(zhǎng)而下降。男差異，

稍高最高，14歲以上隨女對(duì)甲肝的易感性無(wú)于女性。29（六）預(yù)防措施特異性預(yù)防減毒活滅活免疫非特異性預(yù)防傳染源管理切斷

途徑30二、乙型肝炎hepatitis

B是由乙型肝炎

(HBV)所致對(duì)人類(lèi)的健康危害最為嚴(yán)重，占臨床型肝炎病例的1/2該病遍布世界各地，我國(guó)是高發(fā)區(qū)在我國(guó)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生HBV問(wèn)題我國(guó)約有7

億人過(guò)HBV(42.4%-80.7%)1.2

億人攜帶表面抗原，占全世界1/3

以上。其中將有25%的人會(huì)發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化，并有少數(shù)人會(huì)轉(zhuǎn)化為肝癌約有40%攜帶HBsAg的母親可將傳染給嬰兒32O

1963

年，科學(xué)家在一個(gè)澳大利亞土著人的

中首次發(fā)現(xiàn)

的識(shí)別指標(biāo)——澳大利亞抗原（澳抗）。后來(lái)1972年，澳抗被命名為乙型肝炎

表面抗原，

這才走入了人們的視野。33（一）病原體O形態(tài)結(jié)構(gòu)：電鏡觀察發(fā)現(xiàn)有三種不同形態(tài)的顆粒：小圓球狀顆粒、管狀顆粒和大圓球狀顆粒O結(jié)構(gòu)：雙股環(huán)狀DNA，含3200

個(gè)堿基對(duì)34Dane

顆粒內(nèi)含

核酸35HBV的小球形顆粒包膜成分36HBV的管形顆粒包膜成分37HBV的組結(jié)構(gòu)3.2Kb不完全雙鏈環(huán)狀

DNA，含4個(gè)ORF（開(kāi)放讀框區(qū)）38O分為A~G

9

種

型，其分布呈一定的地域

性，A型在全球范圍內(nèi)流行，B型和C型主要分布在亞洲，D型主要分布在南歐，E型分布在非洲，F(xiàn)型見(jiàn)于美國(guó)，G型主要分布在

和歐洲。我國(guó)的優(yōu)勢(shì)

型為B型和C型，但其分布也有明顯的地區(qū)性，如廣西和湖南省主要為B型和C型，而

和河北省主要為C型。39HBV不同型和型的地區(qū)分布型

型主要地區(qū)ABCadw2,

ayw1adw2,

ayw1adr,

ayr,

adw2DEFGayw2,

ayw3ayw4adw4,

adw2,ayw4adw2北歐、西歐、非洲、美洲東南亞、中國(guó)、、西西亞、中東亞、中國(guó)、亞等南歐、地中海、西非土著人、南美、法國(guó)40?H瓜、墨西哥、抗原抗體系統(tǒng)：1976年10

月WHO統(tǒng)一命名表面抗原抗體（HBsAg、抗-HBs）抗原抗體（HBcAg、抗-HBc）e抗原抗體（HBeAg、抗-HBe）HBV的抵抗力HBV在外界環(huán)境中具有較強(qiáng)的抵抗力41表面抗原抗體（HBsAg、抗-HBs）

HBsAg是機(jī)體

HBV后最先出現(xiàn)的

學(xué)指標(biāo)之一。一般于

HBV后的4

~

7

周出現(xiàn)，在癥狀期及轉(zhuǎn)氨酶異常期達(dá)到高峰，一般維持1

~

6

周，但約5%~10%可變成慢性HBsAg攜帶者

HBsAg陽(yáng)性是HBV

的一個(gè)指標(biāo)，HBsAg

也并不能完全排除HBV的

抗-HBs是HBsAg刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體，是一種保護(hù)性抗體。一般在

后6

周－23周出現(xiàn)。該抗體陽(yáng)性說(shuō)明對(duì)HBV

有免疫力，

中抗-HBs濃度越高，保護(hù)力越強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)42抗原抗體（HBcAg、抗-HBc）O

HBcAg僅能在肝細(xì)胞中檢測(cè)到，是HBV的標(biāo)志O

抗-HBc通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即陽(yáng)性。O

抗-HBc

IgM是

急

染和近期的重要指標(biāo)，一般約持續(xù)6

個(gè)月。O

抗-HBc

IgG是在抗-HBc

IgM下降、

后出現(xiàn)，且可在

中長(zhǎng)期存在，表示以往

過(guò)HBV。43e抗原抗體（HBeAg、抗-HBe）O

HBeAg幾乎與HBsAg平行出現(xiàn)，但較HBsAg

早。HBeAg陽(yáng)性表示HBV在體內(nèi)

，傳染性強(qiáng)，若急性乙肝

HBeAg陽(yáng)性，則預(yù)后不良，并易轉(zhuǎn)為慢性。HBsAg陽(yáng)性攜帶者若伴HBeAg陽(yáng)性，則極難轉(zhuǎn)陰。母親HBsAg陽(yáng)性加之HBeAg陽(yáng)性則垂直 阻斷的難度更大O

抗-HBe在HBeAg

后出現(xiàn)。此時(shí)表示HBV在體內(nèi)

減少或終止，傳染性減弱或

，病情開(kāi)始恢復(fù)。但抗-HBe可存在于無(wú)癥狀攜帶者及無(wú)活動(dòng)性肝炎患者中，如果抗-HBe存在于慢性活動(dòng)性肝炎患者中，則有可能繼續(xù)發(fā)展成肝硬化444546HBV的學(xué)標(biāo)志物47抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果分析48（二）傳染源乙型肝炎的傳染源主要是急性和慢性

及HBV攜帶者，其中以慢性

和HBV攜帶者最為重要的潛伏期一般為50

~

150

天。最短的為20

幾天，最長(zhǎng)的則近9

個(gè)月。往往與HBV的HBV

后可表現(xiàn)為臨床型和途徑有關(guān)床型，臨床型包括急O(jiān)性黃疸型、急性無(wú)疸型以及慢性攜帶者攜帶者是指HBsAg陽(yáng)性，但無(wú)肝炎癥狀和體征，肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無(wú)變化者49途徑液和血液制品主要為醫(yī)源性液和血液制品經(jīng)被污染的醫(yī)療器械接觸性接觸密切接觸母嬰5051人群易感性O(shè)

人對(duì)HBV普遍易感。后可獲得一定程度的免疫力。HBV各亞型間有交叉免疫，但與其它四型肝炎間無(wú)交叉免疫52流行特征地區(qū)分布據(jù)1992

年

，我國(guó)為

高發(fā)地區(qū)，HBsAg流行率為9.75%，城市為8.08%，農(nóng)村為10.49%。南方高于北方，中南和華東部分省市為高流行區(qū)，華北地區(qū)為低發(fā)區(qū)?？?HBs、抗-HBc的流行率分別為27.42%和49.81%， 流行率為57.63%。532006年流行病病學(xué)

結(jié)果O1

～

59

歲人群

表面抗原攜帶率為7.18%。城市、農(nóng)村人群

表面抗原攜帶率差異不顯著，西部地區(qū)人群

表面抗原攜帶率高于東部地區(qū)。1～

4歲人群表面抗原攜帶率最低，為0.96%。5～14歲人群為2.42％。15

～

59

歲人群表面抗原攜帶率最高，達(dá)8.57%。1～4歲人群乙肝表面抗原攜帶率明顯低于15

～

59

歲人群。54O人群抗體陽(yáng)性率為50.09%。城市高于農(nóng)村，西部高于東部地區(qū)。1～4歲人群乙肝抗體陽(yáng)性率最高，為71.24%，5～14歲人群為5

6.58％。15

～

59

歲人群最低，為47.38%。55O接種情況。本次1～

14歲兒童40129人，其中有

接種史32732

人，占人群81.56%。1～

4歲和5～

14歲程接種率為89.39%和50.59%，接種率分別為73.37%和43.91%，全首針及時(shí)全程和首針及時(shí)接種率城市高于農(nóng)村，東部高于西部，醫(yī)首針及時(shí)接種率高于在家出生院出生兒童兒童。56WHO乙型肝炎流行率分類(lèi)低地方流行區(qū)中地方流行區(qū)高地方流行區(qū)HBsAg流行率<2%2-7%20-55％不常見(jiàn)不常見(jiàn)東歐

地中海中東前8-15%70-90％多見(jiàn)多見(jiàn)

東南亞中國(guó)熱帶非洲抗-HBs流行率4-6%新生兒少見(jiàn)兒童少見(jiàn)地區(qū)西歐澳大利亞57（Mast

EE

et

al,

2004）58分布和HBsAg流行率均

高于女性2009

年我國(guó)各

組

報(bào)告

均是高于女性，總發(fā)病例數(shù)中，男、女比為1.79:1

。分布在高地方流行區(qū)，兒童是的主要者；在低地方流行區(qū)，成人是

的主要感染者；中地方流行區(qū)，也以成人

為主。我國(guó)病例主要集中在青壯年人群，其中25-29

歲組 最高，為142

.

07

/

10

萬(wàn)。59職業(yè)分布醫(yī)務(wù)品者和、托幼機(jī)構(gòu)兒童、等HBV女、靜脈內(nèi)

毒率較高我國(guó)1992

年

，HBsAg

流行率在農(nóng)民、工人、

中以農(nóng)民最高，工人最低?？?HBs

則以最高，農(nóng)民最低。家庭

性、HBsAg和HBeAg攜帶者呈明顯的家庭性現(xiàn)象，在

高地方性流行區(qū)尤為明顯。家庭

性高與母嬰垂直有關(guān)，長(zhǎng)期密切接觸所致？60預(yù)防和根本途徑。預(yù)防：有效免疫球蛋白預(yù)防的阻斷和意外針刺 后的預(yù)防。主要用于母嬰管理傳染源管理HBsAg攜帶者管理獻(xiàn)血切斷管理途徑防止醫(yī)源性阻斷母嬰61三、丙型肝炎hepatitisC

是由丙型肝炎道外

的(HCV)引起的一種

液或腸性傳染病。（一）病原體病原體：是黃科的丙型肝炎

屬。為單股正鏈RNA。外膜為含脂質(zhì)外殼的球型顆粒，具有囊膜和刺突結(jié)構(gòu)。完整的

顆粒直徑小于80nm，一般為30-60nm，核衣殼直徑為30-38nm，HCV分為編碼區(qū)和非編碼區(qū)，編碼區(qū)又分為結(jié)構(gòu)域（C區(qū)和E

1/

E

2

區(qū)，分別編碼

蛋白和外膜蛋白）及非結(jié)構(gòu)域(NS2-NS5），分別編碼各區(qū)的非結(jié)構(gòu)蛋白。HCV抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿

感。63（二）傳染源丙型肝炎的傳染源是

或HCV無(wú)癥狀攜帶者。攜帶HCV的供血作為傳染源的意義更大。本病的潛伏期為2-26

周，常見(jiàn)為6-9

周。人HCV后可以表現(xiàn)為急性、慢

人和無(wú)癥狀攜帶者。一般患者發(fā)病前12

天其血液即有傳染性，直至整個(gè)臨床期和慢性期，有的可以持續(xù)攜帶12

年以上。該病多數(shù)易轉(zhuǎn)為慢性，約10-25

％發(fā)展為持續(xù)慢性，并轉(zhuǎn)為肝硬化及性肝癌。HCV刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HCV，是HCV的標(biāo)志物。抗-HCV并非中和抗體，陽(yáng)性時(shí)提示受HCV

。急性如抗-HCV持續(xù)陽(yáng)性，易轉(zhuǎn)為慢性。64（三）途徑丙型肝炎以血液

和性接觸

為主。HCV主要經(jīng)輸血與血液制品傳播。另外已有性接觸、日常生活接觸、母嬰垂直途徑的。65（四）流行特征O

人群對(duì)HCV普遍易感，

后9-21

周產(chǎn)生抗-HCV，可維持1-10

年以上，另有一部分感染后不產(chǎn)生抗體。我國(guó)各行政區(qū)人群抗-HCV檢出情況（1992

）6667（五）預(yù)防措施O

丙肝的預(yù)防原則同

。防治措施以切斷途徑為主。對(duì)獻(xiàn)血員篩選。O

目前沒(méi)有

。68四、丁型肝炎hepatitisDO

是由丁型肝炎

（HDV）引起的，其發(fā)生總是與乙型肝炎同時(shí)或，發(fā)病后肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，患者易發(fā)生慢性化或重型肝炎。69（一）病原體HDV為一種單股負(fù)鏈RNA缺陷顆粒呈球形，直徑為35-37nm。。成

HDV由HDV抗原（HDAg）和一個(gè)低分子量的HDV-RNA組成，外殼為HBsAg。在氯化銫中的浮力密度為1.24-1.25g/cm

3

。要形成有

性的和Pres2蛋白的共同參與。顆粒，必須有HBV的Pres1患者合并丁肝時(shí)，如果HBsAg陽(yáng)性，則可以形成完整的HDV，如果

HBsAg轉(zhuǎn)陰，雖不能形成HDV,但HDV-RNA仍可以復(fù)

制，HDAg仍可表達(dá)。HDV

組共有9

個(gè)編碼區(qū)，第5

編碼區(qū)可產(chǎn)生HDAg。只有一個(gè)

型。70HDV的結(jié)構(gòu)O

意大利學(xué)者

Rizzetto于1977年首先發(fā)現(xiàn)，又稱(chēng)

抗原O

35-37nm球形顆粒；O

1.7Kb-ssRNAO

含9個(gè)ORF71（二）傳染源本病的主要傳染源是丁型肝炎的急、慢

人和攜帶者，動(dòng)物作為傳染源的意義不大。丁肝的潛伏期為4-20

周，人后可表現(xiàn)為兩種臨（coinfection）床或類(lèi)型，即HBV/HDV聯(lián)合（superinfection）。以往未

過(guò)HBV，而同時(shí)了HBV和HDV為聯(lián)合。臨床經(jīng)過(guò)類(lèi)似單純HBV所致的急性肝炎，其最大特點(diǎn)是

轉(zhuǎn)氨酶有兩次升高，表明HBV和HDV

，

該型患者很少轉(zhuǎn)為慢性，但有時(shí)可表現(xiàn)為重癥或爆發(fā)型肝炎。既往

過(guò)HBV，仍攜帶HBsAg，再

了HDV為

感染。多發(fā)生于慢性HBV

者。致使慢性肝炎病情加重，也可以形成爆發(fā)性肝炎，加速肝硬化的發(fā)展。72（三）

途徑為HDV

途徑類(lèi)似HBV，以腸道外主?；蜓破啡粘Ｉ罱佑|母嬰

：低73（四）流行特征O人群對(duì)HDV普遍易感。丁型肝炎遍布世界各地，大部分與乙型肝炎的地方性流行一致。O

我國(guó)HDV

并不高，人群抗HD