定點(diǎn)護(hù)理院管理的探索與思考

定點(diǎn)護(hù)理院管理的探索與思考2016年7月，泊頭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)福星院護(hù)理院正式開通醫(yī)保住院業(yè)務(wù)，屬滄州地區(qū)首例開通醫(yī)保業(yè)務(wù)的護(hù)理院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于護(hù)理院相關(guān)管理政策尚屬空白，泊頭市醫(yī)保中心暫定按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保范圍。護(hù)理院，是指為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從醫(yī)療保險(xiǎn)管理角度看，護(hù)理院的管理難度主要在于區(qū)分護(hù)理院與養(yǎng)老院的性質(zhì)，如果一家定點(diǎn)護(hù)理院開成了養(yǎng)老院，不僅給醫(yī)?；饚聿环€(wěn)定因素，也給住院患者造成經(jīng)濟(jì)損失。政策的空白造成福星院護(hù)理院暫定執(zhí)行醫(yī)保一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，無法保障現(xiàn)入住護(hù)理院的參保人員的醫(yī)保待遇。護(hù)理院在日常醫(yī)療上多用于推拿、按摩等醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，在醫(yī)保診療項(xiàng)目中涵蓋的內(nèi)容較少，用藥也相比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，造成參保人員在護(hù)理院住院需要的護(hù)理院專業(yè)醫(yī)療服務(wù)無法在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中得到保障，所以急需推出相適用的護(hù)理院管理辦法，使參保人員的根本利益得到有效保障，也能將醫(yī)療待遇推向多元化。在實(shí)際工作中，護(hù)理院的醫(yī)保管理在南方多地已開展多年，有相對成熟的規(guī)章、制度，由于各地情況各異，完全照搬不切實(shí)際，如何將成熟的管理經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到我們的實(shí)際工作中，形成適用于本地的護(hù)理院規(guī)章、制度是當(dāng)務(wù)之急。我們的整體思路是：在控費(fèi)方面實(shí)行總額控費(fèi)、人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)等多種控費(fèi)方式相結(jié)合的管理模式。總額控費(fèi)測算出護(hù)理院一年度最高醫(yī)療費(fèi)用限額，結(jié)合病種付費(fèi)分出的付費(fèi)級別，通過參保人員住院時(shí)的《參保人員入院評估表》將病人對應(yīng)到相應(yīng)的病種付費(fèi)級別中，實(shí)現(xiàn)日床位費(fèi)用控費(fèi)目標(biāo)。在住院過程中，通過《住院參保人員治療階段評價(jià)表》適時(shí)變化住院病人付費(fèi)級別來實(shí)現(xiàn)待遇適時(shí)變化的控費(fèi)目標(biāo)。具體流程包括：1、參保人員住院由醫(yī)院自身組建的評估小組對失能級別進(jìn)行評定。評估小組由一名分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，指定一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的副高職稱以上醫(yī)師任組長，一名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師和一名相關(guān)科室（主治）醫(yī)師參加。2、住院治療，在診療護(hù)理過程中嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行，做到合理檢查、合理治療、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。3、住院過程中，評估小組定期對住院人員的康復(fù)情況進(jìn)行定期評估，適時(shí)調(diào)整住院時(shí)確定的護(hù)理級別（日床位標(biāo)準(zhǔn)）。4、參保人員連續(xù)住院期滿180天的，應(yīng)辦理住院結(jié)算。對具體執(zhí)行過程中面臨的難點(diǎn)問題，我們建議如下:1、如何建立護(hù)理院評估小組？建議：按照醫(yī)保工作整體思路，審批權(quán)應(yīng)逐步下放，但護(hù)理院的評估小組的評估結(jié)果將直接影響病人是否可收住院及住院標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理院絕大多數(shù)為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全國的醫(yī)保形式來看，問題也絕大多數(shù)的出在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。所以，評估小組的建立是由多方參與的團(tuán)體，還有完全交由護(hù)理院自身評定，還是應(yīng)傾向于前者。2、如何確定初住院確定的具體標(biāo)準(zhǔn)？建議：定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護(hù)理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心對定點(diǎn)護(hù)理院按床日定額結(jié)算費(fèi)用，床日定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保中心與護(hù)理院，根據(jù)上年度護(hù)理院的年費(fèi)用綜合指數(shù)測算給出，并寫入當(dāng)年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。年終考核合格后，一級護(hù)理院按基本定額標(biāo)準(zhǔn)、二級護(hù)理院按基本定額標(biāo)準(zhǔn)的105%、三級護(hù)理院按基本定額標(biāo)準(zhǔn)的110%結(jié)算。各定點(diǎn)護(hù)理院每年底如實(shí)申報(bào)當(dāng)年度在本護(hù)理院死亡的臨終關(guān)懷參保人數(shù)量（含出院7天內(nèi)死亡），社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后給予護(hù)理院一次性補(bǔ)貼。參保人員在住院期間，原則上不得外配護(hù)理院目錄范圍內(nèi)藥品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將從住院定額中扣除。這里指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，是護(hù)理院信譽(yù)評定級別。那基礎(chǔ)日床位金額要通過上年度護(hù)理院費(fèi)用情況測算出具體數(shù)據(jù)，這是數(shù)值的確定是難點(diǎn)問題，也是重要的依據(jù)。3、醫(yī)療保險(xiǎn)的三大目錄是否適用于護(hù)理院？建議：護(hù)理院作為特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鑒于服務(wù)范圍及項(xiàng)目的特殊性，如果執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保三項(xiàng)目錄，勢必造成大量自費(fèi)項(xiàng)目的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響住院參保人員的利益。但也不應(yīng)該完全放開，除執(zhí)行入院時(shí)經(jīng)過評定的日床位定額外，護(hù)理院的藥品、診療及一次性材料的使用也應(yīng)有具體的規(guī)范?，F(xiàn)醫(yī)保三項(xiàng)目錄執(zhí)行河北省統(tǒng)一目錄，對定點(diǎn)護(hù)理院未做具體規(guī)定，這就需要在政策上加以完善，這不是一家之事。4、如何完善護(hù)理院的日常監(jiān)管？建議：護(hù)理院并非養(yǎng)老院，護(hù)理院住院病人初住院及醫(yī)療過程是否應(yīng)享受醫(yī)保保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，有賴于醫(yī)保中心對其醫(yī)療行為的日常監(jiān)管。除了日常堅(jiān)持不懈的檢查工作，還需要專業(yè)的檢查團(tuán)隊(duì)，能在檢查過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并給出專業(yè)意見。由于護(hù)理院是新生事物，建立起這樣一支專業(yè)的檢查團(tuán)隊(duì)也不是一朝一夕能夠完