上課用11第十一次課 第十章病案與醫(yī)療保險課件

11第十一次課--第十章病案與醫(yī)療保險11第十一次課--第十章病案與醫(yī)療保險1回顧病案質量管理病案質量管理的標準化體系病案質量信息全面質量管理病案信息專業(yè)技術質量評估及監(jiān)控指標回顧病案質量管理2上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件3上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件4上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件5上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件6上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件7上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件8社會化原則發(fā)展社會醫(yī)療保險的基本原則依靠社會籌集的雄厚資金才能化解部分人難以抵御的重大疾病風險和巨額疾病損失為企業(yè)及其員工創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，加強企業(yè)間共濟互助，保護了社會勞動力再生產社會化原則發(fā)展社會醫(yī)療保險的基本原則9醫(yī)療保險系統(tǒng)構成要素保險供方醫(yī)療保險的提供方（醫(yī)療保險機構）保險需方社會人群（參保人參保單位）醫(yī)療供方醫(yī)療服務的提供方管理方政府部門第二節(jié)醫(yī)療保險構成要素醫(yī)療保險系統(tǒng)構成要素保險供方醫(yī)療保險的提供方（醫(yī)療保險10保障性原則醫(yī)療保險是以保障人們有平等的健康權利為目的參加醫(yī)保的人員不論繳費多少，都有權利得到醫(yī)療保險所規(guī)定的醫(yī)療服務基本醫(yī)療是醫(yī)保規(guī)定范圍內的基本醫(yī)療保障服務。包括：基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費不能滿足人們所有的健康需求保障性原則醫(yī)療保險是以保障人們有平等的健康權利為目的11公平和效率相結合原則醫(yī)保既要體現公平，又要兼顧效率公平指醫(yī)保參與人享受的基本醫(yī)保待遇基本一樣效率指籌集醫(yī)?；鸬男饰覈t(yī)保制度改革實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的原則，體現效率和公平的有機結合公平和效率相結合原則醫(yī)保既要體現公平，又要兼顧效率12國家、單位、個人三方面合理分擔費用原則拓展新的籌資渠道，改變以往由國家和企業(yè)單方面支付力不從心的局面有利于籌集更多的衛(wèi)生資源，緩解醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長的壓力有利于消除或減輕勞動者及其家屬由于患病或負傷而在經濟或精神上產生的負擔，維護勞動者的正常生活國家、單位、個人三方面合理分擔費用原則拓展新的籌資渠道，改變13以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余的原則醫(yī)保費的征收原則是“以支定收”醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t是“量入為出”醫(yī)保基金的運作原則是“收支平衡”醫(yī)保未來發(fā)展的要求是“略有結余”疾病大流行時備用，急性傳染病職工隊伍老化時使用，慢性病以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余的原則醫(yī)保費的征收原則14第二節(jié)基本醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險也稱社會醫(yī)療保險，由國家立法對公民實施的強制性社會保險，保證人們平等地獲得適當的醫(yī)療服務第二節(jié)基本醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險15基本醫(yī)保的基本原則國家立法強制實施政府通過稅收和繳費籌集政府負責醫(yī)保計劃的制定、管理和實施提供全民統(tǒng)一標準的醫(yī)保待遇醫(yī)保待遇只限于滿足基本醫(yī)療需求被要求到定點醫(yī)院就醫(yī)基本醫(yī)保的基本原則16其他醫(yī)療保險相對于基本醫(yī)保的一個概念，在醫(yī)療保險體系中，基本醫(yī)療保險以外的所有醫(yī)療保險都屬于其他醫(yī)保的范疇，是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其他醫(yī)療保險相對于基本醫(yī)保的一個概念，在醫(yī)療保險體系中，基本17其他醫(yī)保與基本醫(yī)保的不同保險性質不同大多數屬于商業(yè)性醫(yī)保，通過簽訂保險合同實現作用不同不具有維護社會公平性的作用保險關系不同多投多保，少投少保，不投不保待遇水平不同只考慮保費立法范疇不同民事法律調整其他醫(yī)保與基本醫(yī)保的不同保險性質不同18其他醫(yī)療保險的種類由社會醫(yī)保機構單獨承辦大額醫(yī)療費用補助公務員補充保險（醫(yī)療補助）由社會醫(yī)保機構和商業(yè)保險公司聯合承辦企業(yè)和單位承辦職工團體補充醫(yī)保工會組織承辦的職工互助醫(yī)保商業(yè)保險公司單獨承辦其他醫(yī)療保險的種類由社會醫(yī)保機構單獨承辦19第三節(jié)醫(yī)保費用的支付和控制被保險方的支付方式實質上是被保險者的費用分擔方式，主要是最低起伏標準方式按比例分擔方式最高保險限額方式混合方式第三節(jié)醫(yī)保費用的支付和控制被保險方的支付方式20最低起付標準方式又稱起付線方式或扣除法醫(yī)保機構規(guī)定的醫(yī)保支付最低標準，起付線以下部分由病人承擔或單位分擔，起付線以上部分由醫(yī)保承擔以服務次數作起付線時間累計金額作起付線家庭或個人醫(yī)保儲蓄作起付線最低起付標準方式又稱起付線方式或扣除法21按比例分擔方式共付法，參保者與醫(yī)保機構按一定比例共同支付醫(yī)療費用最常用的一種，也是現在我國醫(yī)保改革中普遍采用的方法

最高保險限額方式簡稱限額，達到規(guī)定額度保險機構就停止支付被保險人醫(yī)療費用混合方式將上述多種費用分擔方式綜合一起應用

按比例分擔方式22第六節(jié)醫(yī)保供方費用支付方式醫(yī)保供方支付方式從付費時間上可分后付制和預付制從費用支付關系可分醫(yī)保機構向醫(yī)療服務機構直接結算和參保人墊付后憑就醫(yī)診斷和費用證明與醫(yī)保機構結算第六節(jié)醫(yī)保供方費用支付方式醫(yī)保供方支付方式23醫(yī)保具體支付方式有按服務項目付費最傳統(tǒng)運用廣泛的支付方式按住院日定額付費=住院日費用×住院天數總額預算式付費結余留用，超支不補按病種付費（GRGs支付體系）根據診斷相關組定價一次付清按人頭付費根據人數按規(guī)定標準預先支付工資制付費（薪金支付）醫(yī)保提供方給醫(yī)療服務人員發(fā)放工資醫(yī)保具體支付方式有24是醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據是醫(yī)保機構正常運營的重要保障促進醫(yī)保制度改革、發(fā)展、完善的堅實基礎為醫(yī)保提供高質量信息第四節(jié)病案在醫(yī)療保險中的作用是醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據第四節(jié)病案在醫(yī)療25病案是否全面真實客觀準確的反映病人的基本情況、病情、診療過程、疾病診斷、轉歸情況等，對醫(yī)保機構的參保核查、保費支付和理賠活動有著決定性意義病案是否全面真實客觀準確的反映病人的基本情況、病情、診療過程26病案信息在醫(yī)保中的重要作用基本信息提供有力基本證據住院記錄提供主要參考依據醫(yī)療信息決定支付方式和理賠金額醫(yī)囑信息為控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、完善醫(yī)保制度提供有力支撐疾病診斷信息主要疾病診斷對醫(yī)保最終理賠尤為重要病案信息在醫(yī)保中的重要作用27病案信息在醫(yī)保改革發(fā)展中作用從衛(wèi)生經濟學角度研究與評估醫(yī)保政策為醫(yī)療機構的病種醫(yī)療費用提供準確數據調整制定合理醫(yī)療費用標準及確保保險三方利益醫(yī)療機構、病人、醫(yī)保機構病案信息在醫(yī)保改革發(fā)展中作用28提供高質量的病案信息的意義充分認識病案書寫質量的重要性，為醫(yī)療保險機構支付醫(yī)療費用提供可靠依據切實抓好病案三（四）級質量監(jiān)控責任制，檢查醫(yī)師提供醫(yī)療信息的正確性疾病診斷和手術操作名稱是病案的靈魂，也是醫(yī)保付費的重要依據杜絕隱瞞病史、涂改偽造隱匿銷毀病案資料騙取醫(yī)保等不法行為提供高質量的病案信息的意義29醫(yī)療保險費用支付的審核指通過一定的形式和手段對醫(yī)療服務和醫(yī)療收費的合理性、真實性及醫(yī)療質量的水平進行審核和鑒定，以最后確定醫(yī)療費用支付的活動。所涉及的對象包括醫(yī)療保險服務的提供者、受益者及有關管理部門。醫(yī)療保險費用支付的審核指通過一定的形式和手段對醫(yī)療服務和醫(yī)療30對醫(yī)療服務提供者對被保險方就醫(yī)情況對特殊項目對支付責任者的鑒定服務質量醫(yī)療保險費用支付的審核內容醫(yī)療保險費用支付的審核內容31第五節(jié)診斷相關組DRGsDiagnosisrelatedgroups目的是建立一個可監(jiān)測醫(yī)院內醫(yī)療質量和醫(yī)療資源使用情況的病例分組結構，用于醫(yī)療結果的分析比較第五節(jié)診斷相關組DRGs321983年，美國立法對老年醫(yī)療保險及貧困醫(yī)療補助實行DRG-PPS支付頒布DRGs第一版診斷類目和DRGs組隨醫(yī)學科技發(fā)展和臨床診療不斷修訂更新20世紀80年代中期被許多國家引進，參照其模式建立本國的病例組合系統(tǒng)1983年，美國立法對老年醫(yī)療保險及貧困醫(yī)療補助實行DRG-33DRGs是專門用于醫(yī)保預付制度的分類編碼標準根據多種因素把病人分為若干個可以反映出資源消費的種類和數量的診斷相關組，每個分組都設定了平均住院日和費率的權重，這樣就決定醫(yī)保機構給醫(yī)療機構的補償是世界公認的比較先進的醫(yī)保支付方式之一DRGs是專門用于醫(yī)保預付制度的分類編碼標準34DRGs的作用通過統(tǒng)一的疾病診斷分類及定額支付標準的制定達到醫(yī)療資源利用的標準化迫使醫(yī)療機構加強質量管理，主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用有效降低醫(yī)保機構管理難度和費用有利于宏觀預測控制醫(yī)療費用為醫(yī)療質量評估提供了一個科學的可比較的分類方法DRGs的作用通過統(tǒng)一的疾病診斷分類及定額支付標準的制定達到35我國的醫(yī)?，F狀我國的醫(yī)療管理一直沿用以病床使用率、平均住院天數、治愈率、好轉率、死亡率等作為分析評價醫(yī)院醫(yī)療質量的主要指標對費用管理主要采用“報銷控制”和“定額管理”各地探索“按單病種付費”“病種費用指導價”，但未形成規(guī)范、統(tǒng)一的標準我國的醫(yī)?，F狀我國的醫(yī)療管理一直沿用以病床使用率、平均住院天36我國病例組合現狀目前國內學者的研究收到信息數據標準使用不規(guī)范、數據獲取困難、地區(qū)間不平衡等因素的限制但真正建立起一個統(tǒng)一可行的“病例組合”方案，還有很多工作要做我國病例組合現狀目前國內學者的研究收到信息數據標準使用不規(guī)范37我國DRGs現狀實施需要建立起標準化的醫(yī)療術語及統(tǒng)一的編碼系統(tǒng)需要研究建立標準電子病案2006年，全病種病案摘錄工作已經完成，并找到問題的主要原因我國DRGs現狀實施需要建立起標準化的醫(yī)療術語及統(tǒng)一的編碼系38DRGs對病案的要求主要診斷要準確主要并發(fā)癥和伴隨疾病要準確主要手術和醫(yī)療操作要準確部位（范圍）+術式+手術入徑+疾病性質ICD編碼要準確閱讀病案、總結信息、確定編碼永遠不要只依靠病案首頁編碼DRGs對病案的要求主要診斷要準確39總結保險和醫(yī)療保險的概念醫(yī)保的分類和原則基本醫(yī)療保險其他醫(yī)療保險醫(yī)保費用的支付與控制病案在醫(yī)保中的作用DRGs總結保險和醫(yī)療保險的概念40作業(yè)什么是醫(yī)療保險醫(yī)保原則是什么基本醫(yī)保和其他醫(yī)保的區(qū)別醫(yī)保費用的支付方式診斷相關組的概念、作用和對病案的要求作業(yè)什么是醫(yī)療保險41上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件4211第十一次課--第十章病案與醫(yī)療保險11第十一次課--第十章病案與醫(yī)療保險43回顧病案質量管理病案質量管理的標準化體系病案質量信息全面質量管理病案信息專業(yè)技術質量評估及監(jiān)控指標回顧病案質量管理44上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件45上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件46上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件47上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件48上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件49上課用11第十一次課第十章病案與醫(yī)療保險課件50社會化原則發(fā)展社會醫(yī)療保險的基本原則依靠社會籌集的雄厚資金才能化解部分人難以抵御的重大疾病風險和巨額疾病損失為企業(yè)及其員工創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，加強企業(yè)間共濟互助，保護了社會勞動力再生產社會化原則發(fā)展社會醫(yī)療保險的基本原則51醫(yī)療保險系統(tǒng)構成要素保險供方醫(yī)療保險的提供方（醫(yī)療保險機構）保險需方社會人群（參保人參保單位）醫(yī)療供方醫(yī)療服務的提供方管理方政府部門第二節(jié)醫(yī)療保險構成要素醫(yī)療保險系統(tǒng)構成要素保險供方醫(yī)療保險的提供方（醫(yī)療保險52保障性原則醫(yī)療保險是以保障人們有平等的健康權利為目的參加醫(yī)保的人員不論繳費多少，都有權利得到醫(yī)療保險所規(guī)定的醫(yī)療服務基本醫(yī)療是醫(yī)保規(guī)定范圍內的基本醫(yī)療保障服務。包括：基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費不能滿足人們所有的健康需求保障性原則醫(yī)療保險是以保障人們有平等的健康權利為目的53公平和效率相結合原則醫(yī)保既要體現公平，又要兼顧效率公平指醫(yī)保參與人享受的基本醫(yī)保待遇基本一樣效率指籌集醫(yī)?；鸬男饰覈t(yī)保制度改革實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的原則，體現效率和公平的有機結合公平和效率相結合原則醫(yī)保既要體現公平，又要兼顧效率54國家、單位、個人三方面合理分擔費用原則拓展新的籌資渠道，改變以往由國家和企業(yè)單方面支付力不從心的局面有利于籌集更多的衛(wèi)生資源，緩解醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長的壓力有利于消除或減輕勞動者及其家屬由于患病或負傷而在經濟或精神上產生的負擔，維護勞動者的正常生活國家、單位、個人三方面合理分擔費用原則拓展新的籌資渠道，改變55以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余的原則醫(yī)保費的征收原則是“以支定收”醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t是“量入為出”醫(yī)保基金的運作原則是“收支平衡”醫(yī)保未來發(fā)展的要求是“略有結余”疾病大流行時備用，急性傳染病職工隊伍老化時使用，慢性病以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余的原則醫(yī)保費的征收原則56第二節(jié)基本醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險也稱社會醫(yī)療保險，由國家立法對公民實施的強制性社會保險，保證人們平等地獲得適當的醫(yī)療服務第二節(jié)基本醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險57基本醫(yī)保的基本原則國家立法強制實施政府通過稅收和繳費籌集政府負責醫(yī)保計劃的制定、管理和實施提供全民統(tǒng)一標準的醫(yī)保待遇醫(yī)保待遇只限于滿足基本醫(yī)療需求被要求到定點醫(yī)院就醫(yī)基本醫(yī)保的基本原則58其他醫(yī)療保險相對于基本醫(yī)保的一個概念，在醫(yī)療保險體系中，基本醫(yī)療保險以外的所有醫(yī)療保險都屬于其他醫(yī)保的范疇，是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其他醫(yī)療保險相對于基本醫(yī)保的一個概念，在醫(yī)療保險體系中，基本59其他醫(yī)保與基本醫(yī)保的不同保險性質不同大多數屬于商業(yè)性醫(yī)保，通過簽訂保險合同實現作用不同不具有維護社會公平性的作用保險關系不同多投多保，少投少保，不投不保待遇水平不同只考慮保費立法范疇不同民事法律調整其他醫(yī)保與基本醫(yī)保的不同保險性質不同60其他醫(yī)療保險的種類由社會醫(yī)保機構單獨承辦大額醫(yī)療費用補助公務員補充保險（醫(yī)療補助）由社會醫(yī)保機構和商業(yè)保險公司聯合承辦企業(yè)和單位承辦職工團體補充醫(yī)保工會組織承辦的職工互助醫(yī)保商業(yè)保險公司單獨承辦其他醫(yī)療保險的種類由社會醫(yī)保機構單獨承辦61第三節(jié)醫(yī)保費用的支付和控制被保險方的支付方式實質上是被保險者的費用分擔方式，主要是最低起伏標準方式按比例分擔方式最高保險限額方式混合方式第三節(jié)醫(yī)保費用的支付和控制被保險方的支付方式62最低起付標準方式又稱起付線方式或扣除法醫(yī)保機構規(guī)定的醫(yī)保支付最低標準，起付線以下部分由病人承擔或單位分擔，起付線以上部分由醫(yī)保承擔以服務次數作起付線時間累計金額作起付線家庭或個人醫(yī)保儲蓄作起付線最低起付標準方式又稱起付線方式或扣除法63按比例分擔方式共付法，參保者與醫(yī)保機構按一定比例共同支付醫(yī)療費用最常用的一種，也是現在我國醫(yī)保改革中普遍采用的方法

最高保險限額方式簡稱限額，達到規(guī)定額度保險機構就停止支付被保險人醫(yī)療費用混合方式將上述多種費用分擔方式綜合一起應用

按比例分擔方式64第六節(jié)醫(yī)保供方費用支付方式醫(yī)保供方支付方式從付費時間上可分后付制和預付制從費用支付關系可分醫(yī)保機構向醫(yī)療服務機構直接結算和參保人墊付后憑就醫(yī)診斷和費用證明與醫(yī)保機構結算第六節(jié)醫(yī)保供方費用支付方式醫(yī)保供方支付方式65醫(yī)保具體支付方式有按服務項目付費最傳統(tǒng)運用廣泛的支付方式按住院日定額付費=住院日費用×住院天數總額預算式付費結余留用，超支不補按病種付費（GRGs支付體系）根據診斷相關組定價一次付清按人頭付費根據人數按規(guī)定標準預先支付工資制付費（薪金支付）醫(yī)保提供方給醫(yī)療服務人員發(fā)放工資醫(yī)保具體支付方式有66是醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據是醫(yī)保機構正常運營的重要保障促進醫(yī)保制度改革、發(fā)展、完善的堅實基礎為醫(yī)保提供高質量信息第四節(jié)病案在醫(yī)療保險中的作用是醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據第四節(jié)病案在醫(yī)療67病案是否全面真實客觀準確的反映病人的基本情況、病情、診療過程、疾病診斷、轉歸情況等，對醫(yī)保機構的參保核查、保費支付和理賠活動有著決定性意義病案是否全面真實客觀準確的反映病人的基本情況、病情、診療過程68病案信息在醫(yī)保中的重要作用基本信息提供有力基本證據住院記錄提供主要參考依據醫(yī)療信息決定支付方式和理賠金額醫(yī)囑信息為控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、完善醫(yī)保制度提供有力支撐疾病診斷信息主要疾病診斷對醫(yī)保最終理賠尤為重要病案信息在醫(yī)保中的重要作用69病案信息在醫(yī)保改革發(fā)展中作用從衛(wèi)生經濟學角度研究與評估醫(yī)保政策為醫(yī)療機構的病種醫(yī)療費用提供準確數據調整制定合理醫(yī)療費用標準及確保保險三方利益醫(yī)療機構、病人、醫(yī)保機構病案信息在醫(yī)保改革發(fā)展中作用70提供高質量的病案信息的意義充分認識病案書寫質量的重要性，為醫(yī)療保險機構支付醫(yī)療費用提供可靠依據切實抓好病案三（四）級質量監(jiān)控責任制，檢查醫(yī)師提供醫(yī)療信息的正確性疾病診斷和手術操作名稱是病案的靈魂，也是醫(yī)保付費的重要依據杜絕隱瞞病史、涂改偽造隱匿銷毀病案資料騙取醫(yī)保等不法行為提供高質量的病案信息的意義71醫(yī)療保險費用支付的審核指通過一定的形式和手段對醫(yī)療服務和醫(yī)療收費的合理性、真實性及醫(yī)療質量的水平進行審核和鑒定，以最后確定醫(yī)療費用支付的活動。所涉及的對象包括醫(yī)療保險服務的提供者、受益者及有關管理部門。醫(yī)療保險費用支付的審核指通過一定的形式和手段對醫(yī)療服務和醫(yī)療72對醫(yī)療服務提供者對被保險方就醫(yī)情況對特殊項目對支付責任者的鑒定服務質量醫(yī)療保險費用支付的審核內容醫(yī)療保險費用支付的審核內容73第五節(jié)診斷相關組DRGsDiagnosisrelatedgroups目的是建立一個可監(jiān)測醫(yī)院內醫(yī)療質量和醫(yī)療資源使用情況的病例分組結構，用于醫(yī)療結果的分析比較第五節(jié)診斷相關組DRGs741983年，美國立法對老年醫(yī)療保險及貧困醫(yī)療補助實行DRG-PPS支付頒布DRGs第一版診斷類目和DRGs組隨醫(yī)學科技發(fā)展和臨床診療不斷修訂更新20世紀80年代中期被許多國家引進，參照其模式建立本國的病例組合系統(tǒng)1983年，美國立法對老年醫(yī)療保險及貧困醫(yī)療補助實行DRG-75DRGs是專門用于醫(yī)保預付制度的分類編碼標準根據多種因素把病人分為若干個可以反映出資源消費的種類和數量的診斷相關組，每個分組都設定了平均住院日和費率的權重，這樣就決定醫(yī)保機構給醫(yī)療機構的補償是世界公認的比較先進的醫(yī)保支付方式之一