兒童急性扁桃體炎診療-臨床實(shí)踐指南講解學(xué)習(xí)課件

兒童急性扁桃體炎診療—臨床實(shí)踐指南兒童急性扁桃體炎診療—臨床實(shí)踐指南前言復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎（recurrentacutetonsillitis，RAT），是指急性咽痛癥狀、扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，而在發(fā)作間歇期內(nèi)不存在或者沒有顯著主訴癥狀的一種狀態(tài)，國外學(xué)者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本文僅予提及，不做進(jìn)一步論述。前言復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎（recurrent定義急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡稱急性扁桃體炎，是上呼吸道感染的一種類型，多同時(shí)伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)容易發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡，多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童。定義急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡分類根據(jù)病理分類：急性卡他性扁桃體炎：病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血無明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變。急性濾泡性扁桃體炎：炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。急性隱窩性扁桃體炎：扁桃體充血、腫脹，隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時(shí)隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。分類根據(jù)病理分類：分類根據(jù)致病的病原體進(jìn)行分類：急性細(xì)菌性扁桃體炎：A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。急性病毒性扁桃體炎：病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體，常見病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等。分類根據(jù)致病的病原體進(jìn)行分類：診斷癥狀全身癥狀：多見于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時(shí)可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。局部癥狀：劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限，炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。診斷癥狀診斷體征：患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側(cè)腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細(xì)菌性扁桃體炎。一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細(xì)菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物。診斷體征：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：細(xì)菌性者常伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增高和C反應(yīng)蛋白增高。病原學(xué)檢測(cè)：病原學(xué)檢測(cè)主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，要重視病原學(xué)的研究。由于無癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達(dá)40%的正常定植菌的攜帶陽性率，所以這項(xiàng)檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行。其他檢查：當(dāng)懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周圍膿腫時(shí)可以根據(jù)病情選擇性的進(jìn)行CT檢查或超聲檢查?？紤]有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿和腎功能等相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：細(xì)菌性者常伴有外周血白細(xì)胞計(jì)鑒別診斷主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別：咽白喉：咽痛輕，查體可見灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)剝易出血，頸部淋巴結(jié)多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現(xiàn)中毒癥狀。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般無變化，假膜涂片可見白喉棒狀桿菌。樊尚咽峽炎（vincentangina）：多表現(xiàn)為單側(cè)咽痛，查體可見一側(cè)扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見其下有潰瘍，牙齦常見類似改變，患側(cè)頸淋巴結(jié)有時(shí)腫大，全身癥狀較輕，涂片可見梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有升高。單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎：咽痛較輕，查體可見扁桃體紅腫，有時(shí)覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結(jié)腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查可見異常淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗(yàn)（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測(cè)定。粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎：咽痛程度不一，查體可見壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結(jié)無腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少，粒細(xì)胞銳減或消失。白血病性咽峽炎：一般無咽痛，查體早期可見一側(cè)扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結(jié)腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細(xì)菌，外周血液檢查白細(xì)胞增多，分類以原始白細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞為主。猩紅熱：咽痛，查體可見在充血腫脹的扁桃體上出現(xiàn)灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)腫大，有時(shí)化膿，全身他處淋巴結(jié)也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細(xì)小充血性斑丘疹（12～36h內(nèi)）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。鑒別診斷主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等并發(fā)癥由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少?？煞譃榫植坎l(fā)癥和全身并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。全身并發(fā)癥：目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個(gè)靶器官對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。并發(fā)癥由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少。可分為局部并治療一般治療：臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強(qiáng)營養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。治療一般治療：治療抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細(xì)菌，對(duì)于有細(xì)菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內(nèi)酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對(duì)青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續(xù)使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）?；蛘?2mg/（kg·d），連續(xù)使用5d為1個(gè)療程。治療抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無需使用抗治療局部治療：包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復(fù)方氯已定含漱液、復(fù)方硼砂溶液等進(jìn)行漱口。含片和局部噴劑也可使用。中醫(yī)中藥：可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。治療局部治療：治療手術(shù)治療：推薦在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療：根據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來決定是否手術(shù)，主要根據(jù)以下原則：（1）在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。其他指征：（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。（2）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無效時(shí)。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病（成為引起其他臟器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等。治療手術(shù)治療：推薦在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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