醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素

使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱： 統(tǒng)計(jì)期間：20年月日至20年月曰科主任簽字:用藥病人信息用藥信息通用名姓名病歷號(hào)主要診斷藥物用法感染性疾病科科是否會(huì)診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫(yī)師處方時(shí)間審方藥師美羅培南123456支氣管擴(kuò)張合并感染500mg/q12h是是否李某王某附件3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門和責(zé)任人信息表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:

責(zé)任部門責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機(jī)附件4抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：□三級(jí)綜合醫(yī)院；口二級(jí)綜合醫(yī)院；口口腔醫(yī)院；口腫瘤醫(yī)院;口兒童醫(yī)院； 口精神病醫(yī)院； 口婦產(chǎn)（婦幼保?。┽t(yī)院序指標(biāo)數(shù),是否能統(tǒng)計(jì)（能的打“J”，不能的打“X”）項(xiàng)’

抗菌藥物品種數(shù)二本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù)，復(fù)方磺胺甲惡唑（磺胺甲惡唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、峽喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)同一通用名稱抗菌藥物注射劑型具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型具有相似或相同藥理學(xué)抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求特征的抗菌特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)（應(yīng)W2個(gè)品規(guī)）口服劑型（應(yīng)W三代及四代頭孢菌素（含5個(gè)品規(guī)）復(fù)方制劑）類抗菌藥物品 注射劑型（應(yīng)W規(guī)8個(gè)品規(guī)）碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)（應(yīng)W3個(gè)品規(guī)）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)（應(yīng)W4個(gè)品規(guī)）氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)（應(yīng)W4個(gè)品規(guī)）

深部抗真菌類藥物品種（應(yīng)W5個(gè)品種）2特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)

急診患者碳青霉烯類抗菌藥物使用量占比住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用率住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)X同期出院患者平均住院天數(shù)

住院患者替加環(huán)素使用率住院患者替加環(huán)素使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)乂同期出院患者平均住院天數(shù)抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率急診患者

抗真菌藥物使用率住院患者抗真菌藥注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人物使用強(qiáng)數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)度I類切口手術(shù)預(yù)防6用抗菌藥物比例II類類切口7切手術(shù)口預(yù)防

住院患者8抗菌藥物靜脈輸液占比兒科9靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率急診患者靜脈

輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》辦理。表格中的空白項(xiàng)，表明該指標(biāo)未設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析工作。表格中所稱合格標(biāo)本是指下呼吸道痰標(biāo)本（上皮細(xì)胞V10個(gè)/低倍視野、白細(xì)胞數(shù)〉25個(gè)/低倍視野）、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、組織和血液、腦脊液等無菌體液標(biāo)本。