DB45-T 2169-2020兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長(zhǎng)檔案規(guī)范-（高清可復(fù)制）

ICS03.120A00

DB45廣西壯族自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)DB45/T2169—2020兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長(zhǎng)檔案規(guī)范Specificationforchildrengrowthfilesinchildwelfareinstitutions2020-10-292020-11-30廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DD4/122目次前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14建立要求 15內(nèi)容要求 26管理要求 4附錄A（資料性）兒童成長(zhǎng)檔案明細(xì) 6IIDD4/122前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣西壯族自治區(qū)民政廳提出并歸口和宣貫。本文件起草單位：南寧市民政局、南寧市社會(huì)福利院。本文件主要起草人：趙廷和、李志彬、黃焱、江寧、黃艷、何文、張鵬、蘇蕓、許文水、朱甲東、趙秀梅、黃燕蘭、李紅飛、陳峰、關(guān)虔、張紅梅、程莉。IIIIIIDD4/122DD4/122兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長(zhǎng)檔案規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長(zhǎng)檔案的術(shù)語(yǔ)和定義、建立要求、內(nèi)容要求、管理要求。本文件適用于廣西境內(nèi)兒童福利機(jī)構(gòu)兒童成長(zhǎng)檔案的建立、記錄和管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款（包括所有的修改單適用于本文件。MZ010兒童福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范MZ/T122家庭寄養(yǎng)評(píng)估DB45/T2167兒童福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)兒童收養(yǎng)人能力評(píng)估規(guī)范DB45/T2170國(guó)內(nèi)收養(yǎng)登記信息管理規(guī)范中華人民共和國(guó)民政部令第63號(hào)兒童福利機(jī)構(gòu)管理辦法民政部、國(guó)家檔案局印發(fā)民發(fā)[2019]130號(hào)兒童福利機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)檔案管理辦法3術(shù)語(yǔ)和定義MZ010界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1兒童成長(zhǎng)檔案childrengrowthfiles4建立要求檔案的整理歸檔應(yīng)遵循下列原則與方法：文件材料以兒童為單位歸檔；全宗號(hào)：為國(guó)家綜合檔案館給立檔單位編制的代碼；檔案門類代碼：統(tǒng)一標(biāo)注為“ZY·ET”；A、B、C、D、E1卷號(hào)：按照類別以兒童進(jìn)入機(jī)構(gòu)時(shí)間先后，用阿拉伯?dāng)?shù)字順序編列，每個(gè)兒童一個(gè)卷根據(jù)兒童的個(gè)體差異確定每卷歸檔文件材情況情況情況情況離院情況等記錄內(nèi)容及相應(yīng)歸檔材料的順序排列卷目錄的細(xì)目順序歸集排參見表A.1每個(gè)兒童的卷內(nèi)文件材料按流水順序號(hào)編排件號(hào)和頁(yè)號(hào)；在卷內(nèi)文件首頁(yè)上端空白處加蓋歸檔章，并填寫有關(guān)內(nèi)容；每卷文件材料按照排列順序裝入檔案盒編制盒內(nèi)文件目盒內(nèi)備考填寫檔案盒封面盒脊的項(xiàng)目；按照類別編制檔案案卷目錄，加封面后裝訂成冊(cè)，一式三份，填寫檔案案卷目錄封面項(xiàng)目。5內(nèi)容要求兒童基本信息記錄主要內(nèi)容為兒童來源情況、入院時(shí)間、入院方式等，參見表A.2，在兒童入院時(shí)兒童入院相關(guān)的正式文件粘貼處主要內(nèi)容為粘貼與兒童入院相關(guān)的正式文件，參見表A.3，——撿拾證明，撿拾的原始材料等；——公安或民政部門相關(guān)材料；——兒童福利機(jī)構(gòu)接收棄嬰/兒童入院登記表；——棄嬰孤兒、迷路（走失）兒童入院審批表；——尋親公告；——戶口。入院兒童檢查情況記錄主要內(nèi)容為兒童剛?cè)朐簳r(shí)綜合健康狀況的基本檢查，參見表A.4，由兒童入院社工評(píng)估記錄主要內(nèi)容為時(shí)間、評(píng)估方式、評(píng)估過程記錄、評(píng)估分析和結(jié)論，參見A.5，由評(píng)估社工填寫。兒童安置需求評(píng)估記錄主要內(nèi)容為醫(yī)療評(píng)估陳述、康復(fù)評(píng)估陳述、特教評(píng)估陳述述、綜合評(píng)估陳述等，參見A.6，由各評(píng)估工作人員填寫。兒童安置需求服務(wù)計(jì)劃主要內(nèi)容為安置區(qū)域、安置時(shí)間、安置過程描述、后續(xù)服務(wù)需求及安排（后續(xù)服務(wù)計(jì)劃）等，參見表A.7，由各評(píng)估工作人員填寫。5.2兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況0～3歲兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容有年齡身高/身長(zhǎng)(cm)重(kg)牙齒(顆)頭圍(cm)、囟門(cm)、胸圍(cm)、足長(zhǎng)(cm)等，參見表A.8；3～6歲兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容有年齡、身高/坐高(cm)重(kg)進(jìn)食如廁洗漱穿脫衣達(dá)參見表18歲兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容有年齡身高/坐高(cm)重(kg)就寢殊喜好興趣愛好性格特點(diǎn)等，參見A.10。內(nèi)容填寫要求為：6個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月體1次；6～12個(gè)月應(yīng)3個(gè)月體1次；12～36個(gè)月應(yīng)6個(gè)月體1次；36個(gè)月以上應(yīng)每年體1次；由兒童所在區(qū)醫(yī)護(hù)工作人員共同完成填寫并及時(shí)歸檔。2AA+CA.11，由所在區(qū)工作人員在接種當(dāng)天填寫并及時(shí)歸檔。5.2.37——0～6個(gè)月兒童每月1張；——6～12個(gè)月兒童每3個(gè)月1張；——1～3歲兒童每半年1張；——3歲以上兒童每年1張。5.3兒童康復(fù)情況記錄主要內(nèi)容為康復(fù)時(shí)間、康復(fù)項(xiàng)目、康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)評(píng)價(jià)、輔具適配等，參見表A.13，由康復(fù)工作人員填寫，每半年一次，完成后及時(shí)歸檔。兒童教育情況記錄主要內(nèi)容為教育的時(shí)間、教育計(jì)劃完成情況、教師和家長(zhǎng)寄語(yǔ)等，參見表A.14，由對(duì)兒童實(shí)施教育的教師總結(jié)并填寫，每半年一次，完成后及時(shí)歸檔。兒童寄養(yǎng)情況主要包括的內(nèi)容有：寄養(yǎng)家庭基本信息表、寄養(yǎng)家庭申請(qǐng)表（A.15）、寄養(yǎng)家庭評(píng)估記錄表（A.16）、寄養(yǎng)家長(zhǎng)崗前培訓(xùn)評(píng)估記錄（A.17）、家庭寄養(yǎng)協(xié)議、家庭寄養(yǎng)跟蹤服務(wù)記錄（A.18）、寄養(yǎng)家庭終結(jié)評(píng)估表（A.19）內(nèi)容可按各自兒童福利機(jī)構(gòu)協(xié)議要求填寫，完成后及時(shí)歸檔。兒童收養(yǎng)情況主要包括的內(nèi)容有：《收養(yǎng)登記申請(qǐng)書》復(fù)印件、涉外送養(yǎng)審查意見表復(fù)印件、《收養(yǎng)能力評(píng)估DB45/T2170DB45/T2167《收養(yǎng)能力評(píng)估報(bào)告》復(fù)印件歸檔。兒童離院情況兒童離開機(jī)構(gòu)情況3或者解除委托協(xié)議、兒童離院確認(rèn)書等。由離院辦理工作人員整理，完成后及時(shí)收集歸檔。兒童死亡情況（推斷（葬（葬院辦理工作人員整理，完成后及時(shí)收集歸檔。檔案附件A.20到單據(jù)當(dāng)日分類按日期順序上面下粘貼并歸檔。6管理要求基本要求兒童進(jìn)入機(jī)構(gòu)以及在機(jī)構(gòu)生活期間形成的材料，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在520檔案保管人員檢查首頁(yè)各欄是否完整、依序整理、裝訂成冊(cè)，編排后入柜存檔。檔案工作人員應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)檔案接收、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檔案信息化工作。按照國(guó)家檔案信息化要求，開展傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化工保管檔案應(yīng)永久保存。借閱與復(fù)制檔案形成、移交部門以及上級(jí)業(yè)務(wù)主管單位因工作需要，可以利用檔案；4經(jīng)兒童福利機(jī)構(gòu)同意，利用檔案的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)查閱、摘抄、復(fù)?。◤?fù)制）檔案。不得對(duì)（復(fù)制轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)內(nèi)檔案隨兒童養(yǎng)護(hù)區(qū)域變化轉(zhuǎn)移，應(yīng)在轉(zhuǎn)區(qū)5兒童轉(zhuǎn)入其他兒童福利機(jī)構(gòu)時(shí)，檔案一并移交，原兒童福利機(jī)構(gòu)留存副本。55附錄A（資料性）兒童成長(zhǎng)檔案明細(xì)A.1檔案細(xì)目?jī)和砷L(zhǎng)檔案細(xì)目見表A.1。表A.1兒童成長(zhǎng)檔案細(xì)目主體內(nèi)容記錄及收集內(nèi)容頁(yè)數(shù)備注兒童基本信息兒童入院信息記錄表兒童入院相關(guān)的正式文件黏貼處入院兒童檢查情況記錄表兒童入院社工評(píng)估記錄表兒童安置需求評(píng)估記錄表兒童安置需求服務(wù)計(jì)劃表其他兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)記錄表計(jì)劃免疫記錄表個(gè)性化成長(zhǎng)記錄表歲月留真記錄表其他兒童康復(fù)情況康復(fù)情況記錄表其他兒童教育情況教育情況記錄表其他兒童寄養(yǎng)情況家庭寄養(yǎng)申請(qǐng)表寄養(yǎng)家庭評(píng)估記錄表寄養(yǎng)家長(zhǎng)崗前培訓(xùn)評(píng)估記錄表家庭寄養(yǎng)跟蹤服務(wù)記錄表寄養(yǎng)協(xié)議書家庭寄養(yǎng)關(guān)系終止通知書其他6表A.1兒童成長(zhǎng)檔案細(xì)目（續(xù)）主體內(nèi)容記錄及收集內(nèi)容頁(yè)數(shù)備注兒童收養(yǎng)情況收養(yǎng)登記申請(qǐng)書收養(yǎng)能力評(píng)估報(bào)告收養(yǎng)融合期評(píng)估報(bào)告融和期間委托監(jiān)護(hù)協(xié)議收養(yǎng)協(xié)議書中華人民共和國(guó)收養(yǎng)登記證涉外送養(yǎng)審查意見表收養(yǎng)人護(hù)照來華收養(yǎng)子女通知書兒童離院情況民政部門離院相關(guān)材料、兒童離院確認(rèn)書、死亡證明等粘貼頁(yè)化驗(yàn)報(bào)告單、特殊檢查報(bào)告單、醫(yī)院診斷證明等7A.2兒童基本信息兒童基本信息記錄見表A.2～A.7。表A.2兒童入院信息記錄表兒童入院信息記錄表編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□姓名*性別*□男□女其他（）入院照片年齡*身高/長(zhǎng)體重目測(cè)身體狀況（第一次看到孩子的情況）入院情況入院方式口公安送入口救助站轉(zhuǎn)介□其他方式（）護(hù)送入院主要人員信息姓名性別年齡職業(yè)電話單位身份證號(hào)碼／警號(hào)接收記錄入院原因□被遺棄□流浪未找到家庭□父母服刑/戒毒□打拐解救□其他（）兒童來院前經(jīng)歷簡(jiǎn)述相關(guān)物品清單010402050306送入人員時(shí)間處置記錄兒童安置情況抄送部門□社工科□教育科□醫(yī)療康復(fù)科□其他工作人員簽字日期8表A.3兒童入院相關(guān)的正式文件黏貼處注：注：——撿拾證明，撿拾的原始材料等；——公安或民政部門相關(guān)材料；——兒童福利機(jī)構(gòu)接收棄嬰/兒童入院登記表；——棄嬰孤兒、迷路（走失）兒童入院審批表；——尋親公告；——戶口。9表A.4入院兒童檢查情況記錄表姓名:性別：出生時(shí)間:入院時(shí)間：住院號(hào)：托養(yǎng)時(shí)間：體重：Kg；身長(zhǎng)：cm；頭圍：cm；胸圍：cm；體溫：；脈搏：次/分；呼吸：次/分精神：□清醒□嗜睡□萎靡□譫妄□昏迷□其他：生長(zhǎng)發(fā)育：□正?！趼浜蟆躞w格發(fā)育□運(yùn)動(dòng)□語(yǔ)言智力□其他：營(yíng)養(yǎng)：□良好□一般□欠佳□差□極差□其他：皮膚：□紅潤(rùn)□黃□蒼白□紫紺□皮疹□水腫□血管瘤□其他：□彈性良好□干燥□彈性差□沒有彈性□其他：頭形：□圓□扁□方□頭顱畸形（□頭大□頭小□額凸□其他：頭皮：□完整□痂皮□頭顱血腫側(cè)□膿皰瘡□感染□其他：鹵門：前囟cm后囟cm□平軟□緊□凹陷□凸出□其他：眼：□雙眼對(duì)稱□內(nèi)斜側(cè)□外斜側(cè)□鞏膜黃染□眼瞼下垂□其他：□干凈清潔□眼瞼蒼白□分泌物：□結(jié)膜充血□其他：瞳孔：□對(duì)光有反射□對(duì)光無(wú)反射□大小不對(duì)稱□放大□縮小□其他：耳：□對(duì)稱正常□低耳位□閉側(cè)□外長(zhǎng)腫物□其他：□干凈□紅腫□觸痛□分泌物：□濕疹□其他：□反應(yīng)良好□反應(yīng)微弱□無(wú)反應(yīng)□其他：鼻：□正?！醣馄健蹼窳褌?cè)（）度□鼻中隔彎曲□鼻翼扇動(dòng)□其他：口：□正□有尋覓反應(yīng)□口□□□唇裂側(cè)（）□其他：□濕潤(rùn)□干燥□鵝口瘡□潰瘍□牙：顆□其他：舌：□正常吸吮□舌苔：□潰瘍□肥大□其他：頸:□活動(dòng)正常□柔軟□僵硬□抵抗□軟弱無(wú)力□斜頸□淋巴腫大□其他：胸：□對(duì)稱□胸骨凹陷□顯見肋骨□腫塊□桶狀胸□雞胸□其他：肺：□呼吸音清晰□呼吸音粗□干啰音□濕羅音□呼吸音緊聽不出□其他：心：心率：次/分□規(guī)則□不規(guī)則□雜音□奔馬律□其他：腹：□平軟□脹□扁□臍疝□其他：臍帶：□已脫落□未脫落□干燥□潮濕□有分泌物□紅腫感染□其他：外生殖器：□正常男性□正常女性□瘺管□兩性畸形□尿道下裂□其他：肛門：□干凈正常□無(wú)肛□瘺管□尿布疹□感染□其他：脊柱：□正?！跫怪鶄?cè)彎變形□有膨出物□其他：四肢：□正?！跛绍洘o(wú)力□足內(nèi)□多指/□其他：喂食：□嬰兒奶粉□嬰兒豆奶□特殊配方□普食□其他：發(fā)展：□良好□一般□欠佳□差□極差□其他：照顧處理：入院診斷：檢查工作人員：1010表A.5兒童入院評(píng)估記錄表兒童入院評(píng)估記錄表編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名社工評(píng)估記錄時(shí)間年月日地點(diǎn)□留觀室□上午時(shí)間：□評(píng)估室□下午時(shí)間：□生活區(qū)（）□晚上時(shí)間：□其他 評(píng)估方式□觀察□面談□游戲□測(cè)試（量表：)評(píng)估過程記錄評(píng)估分析和結(jié)論社工簽字日期1111表A.6兒童安置需求評(píng)估記錄表兒童安置需求評(píng)估記錄表身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名安置需求評(píng)估醫(yī)療評(píng)估陳述康復(fù)評(píng)估陳述特教評(píng)估陳述社工評(píng)估陳述綜合評(píng)估陳述安置決議抄送部門□社工科□教育科□康復(fù)科□醫(yī)療科□撫育科□其他所有與會(huì)參與決議過程的人員簽名姓名時(shí)間社工日期年月日1212表A.7兒童安置需求服務(wù)計(jì)劃表兒童機(jī)構(gòu)安置需求服務(wù)計(jì)劃表兒童姓名檔案編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□安置區(qū)域安置時(shí)間年月日安置過程描述后續(xù)服務(wù)需求及安排（后續(xù)服務(wù)計(jì)劃）社工簽字日期13A.3兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況見表A.8～A.12。表A.80～3姓名：粘貼生活照性別：出生年月：年齡：診斷：身高/身長(zhǎng)(cm)：體重(kg)：牙齒(顆)：頭圍(cm)：囟門(cm)：胸圍(cm)：足長(zhǎng)(cm)：動(dòng)作發(fā)展跑走站爬坐翻身俯臥抬頭如廁能力自理協(xié)助兜尿布其他語(yǔ)言表達(dá)能力正常交流基本簡(jiǎn)單交流書面手勢(shì)聽懂簡(jiǎn)單指令其他進(jìn)食能力自理協(xié)助完全幫助易嗆咳咀嚼能力有無(wú)吞咽能力有無(wú)進(jìn)食情況種類：量次數(shù)種類：量次數(shù)其他：二便情況大便次數(shù)：性質(zhì)：小便次數(shù)：顏色：睡眠情況午睡時(shí)間：晚睡時(shí)間：其他睡眠時(shí)間：個(gè)性化記錄記錄人：記錄日期：1414表A.93～6姓名：性別：粘貼生活照出生年月：年齡：診斷：身高/坐高（cm）：體重(kg)：飲食種類普食軟食半流質(zhì)有無(wú)食物過敏無(wú)有其他進(jìn)食能力自理協(xié)助完全幫助易嗆咳有咀嚼能力無(wú)咀嚼能力其他如廁能力自理協(xié)助兜尿布尿袋尿壺其他洗漱能力自理協(xié)助完全幫助其他穿脫衣能力自理協(xié)助完全幫助語(yǔ)言表達(dá)能力正常交流基本簡(jiǎn)單交流書面手勢(shì)聽懂簡(jiǎn)單指令其他睡眠情況動(dòng)作發(fā)展興趣愛好性格特點(diǎn)其他記錄人：記錄日期：1515表A.106～18姓名：粘貼生活照性別：出生年月：年齡：診斷：身高/坐高（cm）：體重(kg)：飲食種類普食軟食半流質(zhì)有無(wú)食物過敏無(wú)有其他進(jìn)食能力自理協(xié)助完全幫助易嗆咳有咀嚼能力無(wú)咀嚼能力其他如廁能力自理協(xié)助兜尿布尿袋尿壺其他洗漱能力自理協(xié)助完全幫助其他穿脫衣能力自理協(xié)助完全幫助語(yǔ)言表達(dá)能力正常交流基本簡(jiǎn)單交流書面手勢(shì)聽懂簡(jiǎn)單指令其他就寢能力按時(shí)督促其他特殊喜好興趣愛好性格特點(diǎn)其他記錄人：記錄日期：1616表A.11計(jì)劃免疫記錄姓名：性別：出生年月：入院日期：卡介苗1A群流腦12乙肝疫苗123脊灰疫苗1234A+C群流腦12甲肝1百白破1234麻風(fēng)1白破1乙腦12麻腮風(fēng)12其他所在區(qū)工作人員：17表A.12歲月留真記錄姓名：性別：出生日期：入院日期： 拍攝日期：所在區(qū)工作人員：拍攝日期：所在區(qū)工作人員： 拍攝日期：所在區(qū)工作人員：拍攝日期：所在區(qū)工作人員：18A.4兒童康復(fù)情況兒童康復(fù)情況見表A.13。表A.13康復(fù)情況記錄表姓名：性別：出生日期：入院日期：康復(fù)時(shí)間康復(fù)項(xiàng)目康復(fù)內(nèi)容康復(fù)評(píng)價(jià)輔具適配工作人員簽名日期1919A.5兒童教育情況兒童教育情況見表A.14。表A.14教育情況記錄表年級(jí)第學(xué)期教育評(píng)價(jià)學(xué)科基礎(chǔ)能力（ABCD）學(xué)科成績(jī)學(xué)科成績(jī)學(xué)期綜合評(píng)鑒長(zhǎng)期目標(biāo)短期目標(biāo)達(dá)成情況HA不合適法完成需要輔助；2：獨(dú)立完成20表A.14(續(xù))年級(jí)第學(xué)期教育評(píng)價(jià)班主任寄語(yǔ)家長(zhǎng)寄語(yǔ)班主任簽名（蓋章）年月日21A.6兒童寄養(yǎng)情況兒童寄養(yǎng)情況見表A.15～A.19。表A.15家庭寄養(yǎng)申請(qǐng)表家庭寄養(yǎng)申請(qǐng)表申請(qǐng)人基本情況姓名性別年齡婚姻狀況職業(yè)狀況受教育程度家庭年收入（元）住房面積同住人口數(shù)健康狀況身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭住址申請(qǐng)人家庭情況姓名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系健康狀況職業(yè)狀況是否同住口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否申請(qǐng)人兒童家庭寄養(yǎng)意愿和經(jīng)驗(yàn)01您從哪里了解到了兒童家庭寄養(yǎng)信息？口從網(wǎng)絡(luò)上口從朋友那里口從福利院的宣傳海報(bào)/活動(dòng)上口其他 02您認(rèn)為您了解兒童福利院?jiǎn)?？口了解口不太了解口不了?3您的配偶支持您做家庭寄養(yǎng)工作嗎？口支持口比較支持口無(wú)所謂口沒問過他/她04您的子女支持您做家庭寄養(yǎng)工作嗎？口支持口比較支持口無(wú)所謂口反對(duì)口沒問過他/她（們）05您愿意接受我們的寄養(yǎng)家庭評(píng)估嗎？口愿意口無(wú)所謂口不愿意申請(qǐng)人簽名日期年月日2222表A.16寄養(yǎng)家庭評(píng)估記錄表寄養(yǎng)家庭評(píng)估記錄表家長(zhǎng)姓名年齡配偶姓名年齡家庭住址評(píng)估時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分評(píng)估方法□觀察□面談問卷□測(cè)試（量表：）評(píng)估發(fā)現(xiàn)家庭關(guān)系圖評(píng)估分析和結(jié)論評(píng)估結(jié)論口錄取口后備口婉拒（）工作人員簽名日期領(lǐng)導(dǎo)審核日期23表A.17寄養(yǎng)家長(zhǎng)崗前培訓(xùn)評(píng)估記錄表寄養(yǎng)家長(zhǎng)崗前培訓(xùn)評(píng)估記錄表家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話參與培訓(xùn)情況參加培訓(xùn)的時(shí)間培訓(xùn)主題口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他口理念提升口親職技能口倦怠應(yīng)對(duì)口法規(guī)程序□其他特殊情況備注自身體會(huì)社工評(píng)價(jià)（從一般寄養(yǎng)家長(zhǎng)來看）（從個(gè)別化，即個(gè)性與照顧對(duì)象的匹配來看）評(píng)估結(jié)論工作人員簽名日期24表A.18家庭寄養(yǎng)跟蹤服務(wù)記錄表兒童姓名性別出生年月日入院日期寄養(yǎng)日期本次服務(wù)類型□常規(guī)家訪□終結(jié)家訪□接報(bào)家訪□服務(wù)鏈接、轉(zhuǎn)介生活狀況作息：飲食：二便：其他情況寄養(yǎng)兒童健康情況:□健康□一般□體弱□多病□消瘦□肥胖寄養(yǎng)兒童衛(wèi)生狀況:□較好□一般□較差寄養(yǎng)兒童與寄養(yǎng)家庭成員融洽程度:□較好□一般□較差寄養(yǎng)兒童社會(huì)適應(yīng)情況:□完全適應(yīng)□能適應(yīng)□不能適應(yīng)寄養(yǎng)兒童與人交往情況:□活潑□一般□較差□融洽□孤僻寄養(yǎng)兒童認(rèn)知發(fā)展:□進(jìn)步明顯□有進(jìn)步□稍有進(jìn)步□一般□無(wú)進(jìn)步寄養(yǎng)兒童的