新生兒科規(guī)章制度

PAGEPAGE37新生兒科工作制度及崗位職責(zé)目錄一·病區(qū)管理制度1NICU工作制度 52NICU管理制度 63新生兒科普通病房管理制度… 64入產(chǎn)房手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程… 75新生兒科住院須知… 86嬰兒洗澡間工作制度 107、治療室工作制度… 108、配奶間工作制度… 119、健康教育制度… 1210儀器保管制度… 1311財(cái)產(chǎn)管理制度… 14二·科室管理制度1、新生兒科會(huì)議制度… 142、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度… 153、緊急情況報(bào)告制度… 16三·質(zhì)量管理制度1、醫(yī)囑制度… 272、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度… 273、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度… 294、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度… 295、圍產(chǎn)兒死亡討論制度… 306、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度… 307、患者投訴管理制度… 358、醫(yī)患溝通制度… 379、醫(yī)療質(zhì)量管理制度… 4310、護(hù)理安全管理制度… 4511、質(zhì)量管理督辦制度 4712、病歷書寫制度… 4813、科室病歷檢查管理規(guī)定… 5114、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定… 5815、給藥制度… 6516、用藥后過程的觀察制度… 6617、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 6618、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定… 6819、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度… 69四·學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度1、新生兒科繼續(xù)教育制度 882、三基培訓(xùn)制度 893、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 904、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度 90一·病區(qū)管理制度1NICU(1NICU必須保持室溫在22～2455～65充足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。2NICU觀衣、帽、鞋套方可入世探視。3前后要洗手。4NICU5勤更換床單、被服。6隔離治療。7、值班人員應(yīng)隨時(shí)觀察和護(hù)理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即予以處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。8NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。9出院時(shí)要認(rèn)真查對(duì)母親姓名和嬰兒性別。10切用品在下班前整理齊備交給下一班。2NICU管理制度1500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計(jì)及維修通知本便于督促。3便于工作人員操作遵守執(zhí)行。4用完后必須物歸原處。5干后放回指定地點(diǎn)。6科護(hù)士長(zhǎng)在設(shè)備檔案填寫登記。7消毒及藥品、物品補(bǔ)充。3、新生兒科普通病房管理制度1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。2助做好家屬及患兒生活管理等工作。3避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。5一次。6戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時(shí)清點(diǎn)收回。8員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。9、定期召開家屬座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。10話，病人不得離開病房。4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。3、按新生兒復(fù)蘇流程對(duì)新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。4向患兒直系親屬交待病情。5房準(zhǔn)備好需要的器械。6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。7、監(jiān)護(hù)過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。8、監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。9、遇疑難危重及特殊情況要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。5、新生兒科住院須知1防交叉感染，本科實(shí)行全無(wú)陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o(hù)士242（患兒父母）的姓24化或需特3出院時(shí)的憑證。4（非探視）300500為治療時(shí)間，請(qǐng)家屬配合。5500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進(jìn)行。在接到催款通醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通過仔細(xì)篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格的檢測(cè)及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。7孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項(xiàng)管理規(guī)定。6、嬰兒洗澡間工作制度1兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。2、嚴(yán)格控制室溫28-30℃）和水溫38-40℃操作。3行操作。4、洗澡時(shí)一名護(hù)士一次只允許對(duì)一名嬰兒進(jìn)行操作。5作人員嚴(yán)格按照洗澡動(dòng)作要求進(jìn)行操作。6疊使用。7、操作完畢及時(shí)物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對(duì)室內(nèi)臺(tái)面及地面進(jìn)行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。7、治療室工作制度1次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。2（備藥前查、備藥中查、備藥后查），對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法）。3清潔消毒。4品。5146療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。8、配奶間工作制度123153024-2655%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。2上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。3奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。45、哺乳用品清洗消毒）洗手。）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。）在流動(dòng)水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶）流動(dòng)水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時(shí)間從水沸算起，瀝干水分，再30小時(shí)；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。6、每次清洗奶具后對(duì)水槽、清洗刷進(jìn)行清潔消毒。7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。（八）每日工作結(jié)束后對(duì)操作臺(tái)面及地面進(jìn)行清潔、消毒。9、健康教育制度護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教健康教育方式個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。詩(shī)歌等形式進(jìn)行。對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。、儀器保管制度對(duì)科室使用各種儀器均需建冊(cè)登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)對(duì)貴重儀器需有操作說(shuō)明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)、處理。對(duì)急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。、財(cái)產(chǎn)管理制度掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處理。二·科室管理制度1、新生兒科會(huì)議制度（一）科交班會(huì)：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)7除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會(huì)精神。（二）科務(wù)會(huì)：每月第一個(gè)周三上午10時(shí)舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來(lái)工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報(bào)給科主任。逢重大事件需邀請(qǐng)二級(jí)科主任及醫(yī)務(wù)部參加。（三）工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進(jìn)服務(wù)，增進(jìn)理解。重要問題及時(shí)向主管部門匯報(bào)，妥善處理。2、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度使問題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：1報(bào)科主任；2報(bào)告；3報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)；4向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；5管院長(zhǎng)報(bào)告；6、重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)應(yīng)向主管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；7時(shí)須報(bào)院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；8科室主任、部長(zhǎng)須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；9大問題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；10報(bào)告。3、緊急情況報(bào)告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一線醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，也可上報(bào)醫(yī)院總值班。報(bào)告范圍：上述事件發(fā)生后，報(bào)告方式為逐級(jí)上報(bào)。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員報(bào)當(dāng)值上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師報(bào)科主任，同時(shí)也可報(bào)醫(yī)院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)報(bào)院長(zhǎng)及有關(guān)部門。三·質(zhì)量管理制度1、醫(yī)囑制度轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。３、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。４、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。５、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。６、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。2、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度1診工作。2、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：）疑難、危、重癥病例的處理；）特殊或重大手術(shù)；）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；）其他特殊情況。3、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診需具備以下條件：）必須是在正規(guī)的三級(jí)甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，責(zé)任心強(qiáng)，無(wú)重大事故或不良記錄。4、會(huì)診程序：1））接診程序：邀請(qǐng)?jiān)和饣蛲獾貙＜襾?lái)院會(huì)診報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)批準(zhǔn)負(fù)責(zé)協(xié)助。重大會(huì)診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。3）院外會(huì)診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。53、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。2每周兩次，重點(diǎn)新生兒隨時(shí)檢查。3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，做好準(zhǔn)備并報(bào)告病歷。4、遇到疑難問題，及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診。5組織對(duì)新生兒接生和搶救工作。4、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度128（克）至出7包括計(jì)劃外引產(chǎn)。253（站）541019305、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度1個(gè)月內(nèi)填報(bào)《圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告卡223本。4、完整、及時(shí)填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。6、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。23要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。5人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。6和避免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。7、患者投訴管理制度護(hù)理部主任負(fù)責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對(duì)護(hù)理服務(wù)過程護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理本病區(qū)患者意見、投訴、糾紛，對(duì)患者的較大和.3的意見。投訴、糾紛的接收：）對(duì)護(hù)理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無(wú)論何時(shí)及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護(hù)）護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放）護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對(duì)投訴糾紛的處理：一般性問題直接有護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科室的和預(yù)防措施。投訴、糾紛的反饋：）對(duì)一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答）對(duì)嚴(yán)重問題投訴或涉及多個(gè)部門科室，由護(hù)理部、科主任、與投訴者交流：8、醫(yī)患溝通制度的重要方法。為此，特制定制度如下：醫(yī)護(hù)人員必須耐心、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)親切地回答并處理病員病情問題。醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及（含藥物等）的利弊關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況科主任必須隨時(shí)清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時(shí)要充分了解病員的心理承受能力和文化醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時(shí)應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理藥劑、檢驗(yàn)、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1工作中。2科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6定期、逐級(jí)上報(bào)。7科評(píng)審。護(hù)理安全管理制度加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)。遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，觀察患者病情變化，按要求及時(shí)書寫護(hù)理記錄。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)明火，防止各種意外發(fā)生。制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。、質(zhì)量管理督辦制度督導(dǎo)查辦工作。每周一次對(duì)科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題以口頭和書面形式通報(bào)具體責(zé)任等。督導(dǎo)復(fù)查中對(duì)存在問題的具體人員，視整改情況、工作對(duì)與其它科室的工作配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題、病歷書寫制度200282005年陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）（四）因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”執(zhí)行。（六）門診病歷的書寫要求：1、門診病歷首頁(yè)內(nèi)容必須填寫（不可漏填項(xiàng)目）2名等。3名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘4、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。5患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。6病歷上寫明住院的原因和門診診斷。（七）住院病歷的書寫要求：1性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽242、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。324及檢查、治療措施，并記于病程記錄。45、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。6麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。7階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。8由科主任審查簽字。9書亦應(yīng)附于病歷上。24入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、一按計(jì)算機(jī)中心規(guī)定書寫，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用要規(guī)范。、電子病歷書寫過程中，要求在24必須書寫完整，不能留有空格。、科室病歷檢查管理規(guī)定1、為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。2名。34、病歷檢查的重點(diǎn)（一）病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。（二）各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。）各項(xiàng)記錄完成時(shí)間入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2424搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）病程記錄時(shí)間鐘。23術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。各種有創(chuàng)操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況?；颊咦≡簳r(shí)間超過一個(gè)月，每月須做一次階段小結(jié)?；颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。）上級(jí)醫(yī)師查房記錄48見。72見。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病危患者每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。5控員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。638項(xiàng)重缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》執(zhí)行。78附：省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點(diǎn)一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1中的記錄內(nèi)容；2二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：＞90分為甲級(jí)病案；＞80分為乙級(jí)病案；＜79分為丙級(jí)病案。級(jí)病歷。1、首頁(yè)信息部分空白；234、由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；5、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；6、對(duì)疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；7、搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名；8、入院記錄中缺少輔助檢查項(xiàng)目及報(bào)告單結(jié)果；9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成；、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；48、對(duì)急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；24246、放棄搶救的患者無(wú)家屬同意意見及簽字；、醫(yī)囑有涂改；家屬及醫(yī)師簽字、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；、中等以上手術(shù)無(wú)手術(shù)前討論討論；、中等以上手術(shù)無(wú)手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；、無(wú)手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；、在患者診療中缺應(yīng)用自費(fèi)（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）同意書；、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；、缺手術(shù)記錄；24、無(wú)手術(shù)知情同意書；家屬，醫(yī)師簽字；、無(wú)麻醉知情同意書；家屬，醫(yī)師簽字；、缺出院（死亡）記錄；、未按時(shí)完成出院（死亡）記錄；、產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印；、病歷中摹仿或替他人簽名；、計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；、缺乏對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告；、病歷內(nèi)容明顯涂改；、病歷記錄頁(yè)不連續(xù)，有缺頁(yè)。15、給藥制度護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。時(shí)，要注意配伍禁忌。安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患16臨床醫(yī)師使用藥物后，應(yīng)對(duì)如下內(nèi)容進(jìn)行觀察：用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。藥物的不良反應(yīng)藥物間相互作用主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將觀察結(jié)果記錄于病案，做為病程記錄的一部分。17、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時(shí)1（必要時(shí)更換針頭液進(jìn)行封存。2、通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車并備好搶救物品。3、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，觀察變化并及時(shí)處理。4、必要時(shí)給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。5、遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，備好晶體液，升壓藥等以便補(bǔ)充血容量6、維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄。7、留置導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。8、做好口腔、皮膚等護(hù)理，女患者定期進(jìn)行會(huì)陰沖洗。9、安慰患者，做好心理護(hù)理。(二)患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱時(shí)1藥液，并按流程進(jìn)行藥液封存。2、遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)治療，準(zhǔn)備急救車，同時(shí)備好搶救物3、監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意保暖。4開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時(shí)加床擋保護(hù)。5免強(qiáng)光。67、加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)