醫(yī)院工作制度匯編

PAGEPAGE91醫(yī)院工作制度為了加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，更好地為廣大人民群眾服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)精神，特制定本制度。一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

１．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

２．深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理工作的服務(wù)質(zhì)量。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

３．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

４．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

二、會(huì)議制度

１．院辦公會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，各科室主任(護(hù)士長(zhǎng))或負(fù)責(zé)人參加，每月一次。傳達(dá)上級(jí)精神，總結(jié)上月工作，研究安排當(dāng)月工作。2．院委會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，院委會(huì)成員參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3．院職工周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，全體員工參加，每周一召開，傳達(dá)上級(jí)精神，總結(jié)上周工作，安排本周工作。4、科務(wù)會(huì)：由科室主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

5．護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

6．門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。

7．晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。8．?？茦I(yè)務(wù)會(huì)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，專科工作人員參加，每周一次，研究、探討。解決?？茦I(yè)務(wù)工作中存在的問(wèn)題。

9．工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。三、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

１．發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大傳染病疫情以及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；

２．首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，或重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢情況時(shí)；

３．緊急手術(shù)而病員家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)時(shí)；

４．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

５．收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)；

６．重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；

７．其他需要報(bào)告者。四、院總值班制度

１．院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承辦未盡事宜。

２．負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

３．負(fù)責(zé)急救病人搶救工作的組織協(xié)調(diào)。4．負(fù)責(zé)救護(hù)車輛的安排。

5．做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度

１.把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會(huì)四次。

２．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥的社會(huì)風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。３．要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。４．堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

５．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

６．有計(jì)劃地植樹、種草，美化環(huán)境。

７．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。六、病案管理制度

１．病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

２．住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。

３．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。

４．住院病案原則上應(yīng)永久保存。七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

１．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

２．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫好病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

３．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

４．市場(chǎng)情況統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)對(duì)就診病人的地域分布、各種宣傳方式的效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。５．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、宣傳效果，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。

6．統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。

八、導(dǎo)診分診制度1、所有來(lái)醫(yī)院就診的新病人一律到導(dǎo)診臺(tái)掛號(hào)，由導(dǎo)診安排分科進(jìn)行診治，其他人員不得隨便將病人帶入科室進(jìn)行診治。2、堅(jiān)持?？苾?yōu)先分診的原則，疑似?？萍膊?yōu)先安排到專科就診，無(wú)?？萍膊≌吒鶕?jù)患者的病情安排分科就診。特殊情況可根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的意見安排就診。導(dǎo)診要堅(jiān)持原則，秉公派號(hào)，不徇私情。3、內(nèi)科、兒科、外科中班、夜班時(shí)由內(nèi)科或外科值班醫(yī)生診治。專科病人由導(dǎo)診通知?？漆t(yī)生進(jìn)行診治。4、醫(yī)生診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不屬于本科的病人，可由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，將病人經(jīng)導(dǎo)診臺(tái)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室，并于當(dāng)日?qǐng)?bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)簽字確認(rèn)。醫(yī)院按轉(zhuǎn)診病人治療費(fèi)用提取相應(yīng)比例作轉(zhuǎn)診醫(yī)生報(bào)酬。?？漆t(yī)生在診治中發(fā)現(xiàn)非本科病人,可經(jīng)導(dǎo)診轉(zhuǎn)入其他科室，不計(jì)當(dāng)天病人數(shù)。5、?？圃\室有二位及二位以上醫(yī)生時(shí)，導(dǎo)診應(yīng)按1:1比例進(jìn)行分診，堅(jiān)持平均分配，當(dāng)日結(jié)算，差額候補(bǔ)的原則。夜班病人由值班醫(yī)生診治，不計(jì)當(dāng)日病人數(shù)。?？企w檢、咨詢病人亦按1:1比例分配。6、病人點(diǎn)名選擇醫(yī)生，導(dǎo)診可以按病人要求派給指定醫(yī)生，但須記入當(dāng)日病人數(shù)。7、各科醫(yī)生均可使用自制中藥協(xié)定處方進(jìn)行治療，非協(xié)定處方的中藥治療原則上應(yīng)轉(zhuǎn)中醫(yī)科，或請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診協(xié)助治療。8、任何個(gè)人和科室不得到導(dǎo)診臺(tái)查號(hào)或退號(hào)，以影響導(dǎo)診臺(tái)的正常工作。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)診出現(xiàn)分科錯(cuò)誤和分診不合理等問(wèn)題，可向院領(lǐng)導(dǎo)反映，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。9、原則上各科醫(yī)生（包括病房）只能接診和治療本科的病人，不得接診治療他科的病人，如違規(guī)接診其他科室的病人，其收入劃入其他科室。附：各科診治范圍：1、內(nèi)兒科、傳染科病人由內(nèi)科醫(yī)生診治；2、外科、五官科病人由外科醫(yī)生診治（除注明由男科、婦科、產(chǎn)科所治療疾病外）；3、男科負(fù)責(zé)包皮、腋臭、前列腺疾病、男性泌尿系疾病、性病、性功能障礙等；各種咽喉炎、鼻炎劃歸男科治療；4、門診婦科：各種婦科疾病，孕14周以內(nèi)的人工流產(chǎn)；5、孕婦中心：負(fù)責(zé)孕婦的圍產(chǎn)期保健體檢及產(chǎn)婦的電話隨訪、收治入院。6、病房婦產(chǎn)科：所有分娩產(chǎn)婦、新生兒的診治、各種需住院手術(shù)治療的婦科疾病、孕14周以上的終止妊娠；7、中醫(yī)疼痛康復(fù)科：各種肢體疼痛、功能障礙；九、醫(yī)療安全管理制度(核心制度)1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，認(rèn)真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項(xiàng)義務(wù)。2、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴(yán)禁和二十三個(gè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

3、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控專職人員，要在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，認(rèn)真履行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第七條規(guī)定的職責(zé)。4、加強(qiáng)經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制，特別強(qiáng)調(diào)要履行以下職責(zé)：=1\*GB3①門（急）診工作堅(jiān)持首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制；任何醫(yī)務(wù)人員不得在院內(nèi)拒絕對(duì)患者的急救處置；

=2\*GB3②臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地處理各項(xiàng)醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，提高病歷書寫質(zhì)量；

=3\*GB3③醫(yī)院搶救設(shè)備完好率100%，搶救藥品齊全，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救技術(shù)培訓(xùn)；

=4\*GB3④一、二線值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，盡職盡責(zé)地做好本職工作；

=5\*GB3⑤各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對(duì)待，不得推諉病人而延誤救治；

=6\*GB3⑥施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條履行告知義務(wù)；并依據(jù)病歷書寫規(guī)范規(guī)定取得當(dāng)事人簽字同意；

=7\*GB3⑦嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料；

=8\*GB3⑧藥劑人員要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗(yàn)、放射、功能檢查等科室都要嚴(yán)格遵守本科室的工作制度，高標(biāo)準(zhǔn)地做好工作；

=9\*GB3⑨加強(qiáng)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生及試用期醫(yī)務(wù)人員的管理。5、依法處理醫(yī)療爭(zhēng)議，實(shí)行醫(yī)療差錯(cuò)事故責(zé)任追究制，依法處理醫(yī)療事故當(dāng)事科室及人員。十、醫(yī)院質(zhì)量管理制度（核心制度）１、醫(yī)院要把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

２、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

３、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

４、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

５、加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

６、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

７、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。十一、社會(huì)監(jiān)督制度１、醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

２、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

３、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

４、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。

５、醫(yī)院實(shí)施下列公開制度：

（１）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；

（２）公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法；

（３）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；公開常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種；

（４）對(duì)出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證；

（５）公開專家門診姓名、職稱、?？啤r(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等；

（６）公開重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。十二、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度１、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

２、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。

３、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

４、醫(yī)德考核以三結(jié)合（自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)相結(jié)合、科室考核與上級(jí)考核相結(jié)合、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合）的辦法進(jìn)行。

５、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。

６、醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十三、醫(yī)院感染管理制度（核心制度）１、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)細(xì)則》以及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。２、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。

３、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行核查。

４、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。５、建立院內(nèi)感染控制的在職教育制度，定期對(duì)員工進(jìn)行預(yù)防控制院內(nèi)感染的教育培訓(xùn)。

６、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒或無(wú)菌的控制度和措施，定期檢查。７、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。十四、醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理組織，履行職責(zé)確保對(duì)醫(yī)療廢物的安全管理。

2、建立培訓(xùn)制度，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員以及從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置等工作人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)教育。

3、醫(yī)療單元須做到定位收集、存放使用后的醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。

4、醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝、生活垃圾使用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。

5、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的院內(nèi)交接管理。各醫(yī)療單元的醫(yī)療廢物袋，必須貼上醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)封扎袋口，指派專人每日與垃圾運(yùn)送人員進(jìn)行交接，并做好記錄。登記資料至少保存3年。

6、垃圾運(yùn)送人中每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)，將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間和路線運(yùn)送至指定的暫時(shí)貯存地點(diǎn)。每日應(yīng)做好運(yùn)送車輛的清洗、消毒。

7、醫(yī)院設(shè)有醒目標(biāo)志區(qū)分的生活垃圾區(qū)、醫(yī)療廢物貯存區(qū)，醫(yī)療廢物貯存區(qū)應(yīng)加鎖，派專人管理。生活垃圾區(qū)、醫(yī)療廢物貯存區(qū)每日定時(shí)搬運(yùn)、定時(shí)清洗、定期消毒、保持清潔。

8、每日收集的醫(yī)療廢物交由焚燒爐工人集中焚燒處理，并做好交接登記。

9、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，工作人員應(yīng)遵照“應(yīng)急預(yù)案”采取相應(yīng)緊急處理措施，并按規(guī)定的時(shí)限上報(bào)主管部門。

10、嚴(yán)禁任何個(gè)人或單位私自轉(zhuǎn)賣醫(yī)療廢物。如有發(fā)生或有人舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將予嚴(yán)厲的處罰。十五、一次性醫(yī)療用品回收毀形制度1、所有一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，違者追究當(dāng)事者行政責(zé)任，并予以罰款處理。2、一次性的輸血器、輸液器、注射器，使用后毀形，用“84”消毒液或其它含氯劑消毒后由專人負(fù)責(zé)回收，集中處理（指定廠家回收）或焚燒，禁止出售或倒入垃圾。3、各科室一次性醫(yī)療用品實(shí)行以舊換新制度，領(lǐng)取的數(shù)量和使用后上交的數(shù)量必須相符，嚴(yán)禁使用后的一次性醫(yī)療用品外流。4、其它一次性醫(yī)療用品如換藥用品，引流裝置、敷料、手術(shù)衣、帽一律焚燒，不準(zhǔn)倒入垃圾。十六、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（核心制度）1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是首次接待初診患者的科室和醫(yī)師，根據(jù)患者的主訴，詳細(xì)的詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查，耐心解答，精心治療，按要求認(rèn)真書寫病歷。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，拒絕診治。2.為保證醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)不能確診的疑難病例或經(jīng)二次以上復(fù)診仍不能明確診斷病人，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診治。3.對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，轉(zhuǎn)診到有關(guān)科室。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，嚴(yán)禁相互推諉。

4.急、危重患者應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、積極救治。搶救有困難的，首診醫(yī)師要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或院總值班匯報(bào)，通知院搶救小組進(jìn)行搶救。5.如非本科室范疇的危重病人，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行一般搶救，并通知有關(guān)科室醫(yī)師或報(bào)告院總值班，在有關(guān)科室醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施，進(jìn)行好交接班，危重病人交接班應(yīng)做好文字記錄。未進(jìn)行交接班前發(fā)生的任何問(wèn)題均由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。6.我院治療有困難的患者，首診醫(yī)師要做好患者及家屬的工作，按照相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)院途中存在生命危險(xiǎn)的要待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院，必要時(shí)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。十六、

首問(wèn)負(fù)責(zé)制度(核心制度)為進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，切實(shí)做到“以病人為中心”，醫(yī)院實(shí)施首問(wèn)負(fù)責(zé)制，具體規(guī)定如下：

1、首問(wèn)負(fù)責(zé)制是指對(duì)病人或家屬的詢問(wèn)和就診，醫(yī)院的每位職工都有責(zé)任和義務(wù)熱情接待。

2、遇到病人詢問(wèn)，禁用“不知道”或“不能解決”等語(yǔ)一推了之，提倡文明用語(yǔ)，做到有問(wèn)必答，熱情和藹，解答耐心。3、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；屬于本科室職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推諉，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；

對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報(bào)告，按時(shí)回答。4、病人或家屬對(duì)醫(yī)院工作有意見而態(tài)度不好時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)冷靜、耐心解釋，必要時(shí)與醫(yī)院相關(guān)人員聯(lián)系，避免激化矛盾。嚴(yán)禁與病人或家屬發(fā)生爭(zhēng)吵。5、不執(zhí)行首問(wèn)責(zé)任制，對(duì)病人和家屬詢問(wèn)態(tài)度粗暴，借故推諉扯皮、不予回答，或不予協(xié)助解決問(wèn)題者，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。十七、賠償制度

１．因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。

２．凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。

３．遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

十八、入、出院工作制度

１．病員住院由本院醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門（急）診病歷，繳費(fèi)收據(jù)，農(nóng)合和社保的患者憑農(nóng)合證、醫(yī)保證等相關(guān)證件，按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，辦理住院手續(xù)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

２．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。責(zé)任護(hù)士和經(jīng)治醫(yī)生。

３．病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

４．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，將書寫號(hào)的出院小結(jié)交患者，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。

５．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如病人堅(jiān)持出院應(yīng)由病員和其家屬履行簽字確認(rèn)手續(xù)。十九、急診室工作制度

１．急診室醫(yī)生應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)任，人員相對(duì)固定，不要隨意更換。２．對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診；３．急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，定點(diǎn)放置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、保養(yǎng)、修理、消毒。

４．急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。

５．急診室觀察病床病員由有急診醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天。

６．遇重大搶救，要立即報(bào)請(qǐng)科主任或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。７．我院救治有困難需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的病人，要及時(shí)請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)，積極與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，予以轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院途中存在生命危險(xiǎn)的要待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院，必要時(shí)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。二十、搶救室工作制度

１．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

２．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

３．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

４．每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

５．無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。

６．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

７．搶救時(shí)要按照搶救工作流程和診療常規(guī)的要求進(jìn)行。

８．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。二十一、危重病人搶救工作制度和程序（核心制度）（一）搶救工作制度1.

為及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。2.

搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在接到下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示和請(qǐng)求支援的手術(shù)時(shí)，必須無(wú)條件在規(guī)定時(shí)間內(nèi)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何理由拒絕急救處置。3.

搶救過(guò)程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4.

各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。5.

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6.

因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。7.

搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。8.

急診搶救病人，如在24小時(shí)內(nèi)生命體征仍不平穩(wěn)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，必須成立以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和相應(yīng)職能部門負(fù)責(zé)人、專科主任參與的搶救小組，并記錄入病歷。9.

對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。10.

遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。11.

各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。12.

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。（二）搶救程序1、組織管理：危重病人搶救工作由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮，院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，急救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施，全體員工必須服從指揮，積極參加急救工作。醫(yī)院工作人員接到搶救病人的通知應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。2、準(zhǔn)備工作：=1\*GB2⑴急救藥品、器械、物品實(shí)行專人負(fù)責(zé)、定人保管、定量存儲(chǔ)、定點(diǎn)放置、定期檢查維修保養(yǎng)、及時(shí)補(bǔ)充、定期消毒的原則。=2\*GB2⑵護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)每星期五對(duì)急救藥品、器械、物品準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保急救藥品、器械、物品完好齊全。=3\*GB2⑶急救小組成員24小時(shí)待命，一旦接到危重病人搶救通知，必須以最快的速度到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，不得延誤。3、現(xiàn)場(chǎng)急救發(fā)現(xiàn)危重病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要沉著冷靜，爭(zhēng)分奪秒，就地?fù)尵?，切不可慌亂，嚴(yán)格按各種疾病搶救程序進(jìn)行。=1\*GB2⑴一個(gè)護(hù)士或一個(gè)醫(yī)生時(shí)，先進(jìn)行基本救治。（①將患者平臥，檢查生命體征：血壓、心率、呼吸、瞳孔等；②開通或保持靜脈通道；③保持呼吸道通暢、給予吸氧；④藥物過(guò)敏者立即更換輸液藥品；⑤急救藥品的運(yùn)用；⑥心臟驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。）救治的同時(shí)，及時(shí)安排其他人通知醫(yī)生或護(hù)士，如沒(méi)有其他人幫助通知時(shí)可以大聲呼叫，切不可離開病人。=2\*GB2⑵兩個(gè)及兩個(gè)以上護(hù)士或醫(yī)生時(shí)，一人進(jìn)行基本救治；一人通知醫(yī)生或護(hù)士，并報(bào)告院總值班。=3\*GB2⑶一個(gè)醫(yī)生和一個(gè)護(hù)士時(shí)，由醫(yī)生負(fù)責(zé)救治工作，護(hù)士進(jìn)行用藥、治療和記錄。救治的同時(shí)盡快報(bào)告院總值班。=4\*GB2⑷醫(yī)務(wù)人員較多時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有院領(lǐng)導(dǎo)在場(chǎng)時(shí)由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮；院領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)時(shí)由科主任負(fù)責(zé)指揮；科主任不在場(chǎng)時(shí)由高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)指揮。=5\*GB2⑸嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，急救時(shí)護(hù)士可執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)必須復(fù)述醫(yī)生口頭醫(yī)囑并確認(rèn)無(wú)誤。搶救時(shí)所用的藥品的空安瓿須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。=6\*GB2⑹搶救記錄要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的要求認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地填寫。=7\*GB2⑺重大搶救工作必須盡快報(bào)告院總值班和院長(zhǎng)。=8\*GB2⑻危重病人搶救實(shí)行綠色通道，所有科室和員工必須無(wú)條件服從急救工作的需要，不得以任何借口和理由拒絕延誤救治。

二十二、急診觀察室制度

１．不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

２．急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)填寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。

３．急診值班醫(yī)師早、晚各診視病人一次，重病隨時(shí)診視。主治醫(yī)師每日診視一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

４．急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

５．值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨叫隨到床邊診視，以免貽誤病情。

６．急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。二十三、門診工作制度

１．醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2．各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共同商量。

3．門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。

4．對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

5．科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期參與門診工作，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和專科病員，醫(yī)院根據(jù)具體情況設(shè)立專科門診。

6．對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7．門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。

8．門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。

9．做好檢診分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。傳染病流行時(shí)，要安排專室專人負(fù)責(zé)分診、接診、轉(zhuǎn)診工作。做好疫情報(bào)告。

10．門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

11．門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

12．門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

二十四、處方制度

（核心制度）1、處方必須由取得資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的病情，遵循安全，有效，經(jīng)濟(jì)的原則開具，藥劑人員負(fù)責(zé)審核，調(diào)配，核對(duì)。進(jìn)修醫(yī)生或其他未取得處方資格的人員開具的處方必須經(jīng)有處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核簽名后方有效。2、處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，處方編號(hào)，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，臨床診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。

臨床診斷應(yīng)與病歷記載一致。用鋼筆或毛筆書寫，字跡清楚，不得凃改，如有凃改，醫(yī)生應(yīng)在凃改處簽名并注明修改日期。3、處方應(yīng)使用藥品的通用名稱（或新活性化合物的專利名稱和復(fù)方制劑藥品名稱），用規(guī)范中文名稱書寫；劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范；用法可使用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫。不得使用自用或遵醫(yī)囑等含糊不清字句。4、西藥和中成藥可以一張?zhí)幏綍鴮?，中藥飲片?yīng)單獨(dú)開具處方，一張西藥或中成藥處方不得超過(guò)５種藥品。中藥飲片處方應(yīng)按照君臣佐使的順序排列，對(duì)藥品有特殊要求的應(yīng)寫明。5、藥品用法用量應(yīng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明原因并再次簽名。藥品的劑量與數(shù)量用阿拉伯字書寫，劑量使用法定劑量單位和衛(wèi)生部規(guī)定使用的其它單位書寫。6、處方一般不超過(guò)７日用量，急診處方一般不得超過(guò)３日的用量，慢性病老齡人可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。7、麻醉藥品，精神藥品，毒性藥品，放射藥品按衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。8、處方開具完畢后空白處應(yīng)劃一斜線表示處方完畢，醫(yī)師簽名應(yīng)與留樣備查的樣式一致，不得隨意改動(dòng)。9、藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生合理用藥。藥劑師在調(diào)劑過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持四查十對(duì)，查處方，對(duì)科別，性別，年齡；查藥品，對(duì)藥名，劑型，規(guī)格，數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品的性狀，用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)現(xiàn)處方存在配伍禁忌、濫用藥品、嚴(yán)重違規(guī)用藥等情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑師調(diào)劑完畢應(yīng)簽名。10、一般處方保存一年，麻醉處方保存三年，到期后經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定程序銷毀。二十五、注射室工作制度

１．各種注射應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)易過(guò)敏的藥物，用藥前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，必須按規(guī)定做藥敏試驗(yàn)，未做藥敏試驗(yàn)不得注射。病人自帶藥品一律不得注射。

２．嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，麻醉、放射、特殊精神類藥品使用時(shí)，必須2人核對(duì)，用后保留安瓿24小時(shí)，以備查對(duì)，并做好記錄。３．密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。

４．嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。一次性注射器要做到一人一針一管一用一消毒一毀形，用后集中上交處理。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒，保證消毒液的有效濃度。6．搶救用藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。

7．室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

二十七、門診小手術(shù)室工作制度

１．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

２．器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

３．各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

４．毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

５．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

６．浸泡器械的消毒液要定期按時(shí)更換，一次性用品一人一用，不可重復(fù)使用。７．已使用過(guò)的一次性用品要規(guī)定進(jìn)行消毒、毀形、集中上交處理?？芍貜?fù)使用的物品交供應(yīng)室消毒處理。

８．無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周者重新滅菌。二十八、換藥室制度

１．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

２．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌日期，超過(guò)一周者重新滅菌。無(wú)菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過(guò)三天重新消毒。

３．器械浸泡液每周更換兩次。

４．換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

５．特殊感染不得在換藥室處理。

二十九、病房管理制度

１．病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

２．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出病員小組長(zhǎng)，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

３．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。

４．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。

５．保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

６．醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。

７．病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

８．護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

９．定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。

１０．病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。

附１：病房工作人員守則

１．對(duì)新入院的病員介紹經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、住院規(guī)則及與住院相關(guān)的情況，了解病人思想和要求，鼓勵(lì)病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

２．對(duì)病員的態(tài)度要親切和藹，語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。

３．對(duì)病人的病情由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解釋和告知。其他人不要隨意解釋和告知。

４．不要對(duì)病員談?wù)摫驹夯蚱渌t(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，以免造成不良影響。

５．在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。

６．有條件時(shí)對(duì)危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員死亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

７．對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

８．合理安排工作時(shí)間，避免紊亂嘈雜，早晨６時(shí)前，晚上９時(shí)后及午睡時(shí)間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

９．保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時(shí)處理。廁所隨時(shí)洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

１０．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動(dòng)靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動(dòng)。

１１．重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問(wèn)題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。

附２：住院規(guī)則

１．住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

２．住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

３．住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進(jìn)的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士同意后方可食用。

４．住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。

５．住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

６．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)并辦理相關(guān)手續(xù)后，方可離開。

７．住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。８．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。

９．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時(shí)間不許會(huì)客。

１０．住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

１１．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知其工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。

三十、病歷書寫制度

（核心制度）

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、涂擦、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）門診病歷的書寫要求：

１．要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

２．間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

３．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

４．請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

５．被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

６．門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

７．門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫要求：

１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。２．書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成。急、危、重病人應(yīng)即刻檢查填寫；手術(shù)記錄由第一手術(shù)者在手術(shù)后即刻完成；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在術(shù)后２４小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄在病人出院前完成。因搶救急、危、重病人未能及時(shí)書寫完成的病歷，有關(guān)人員應(yīng)在搶救完成后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊并加說(shuō)明。

3．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。入院三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見，（包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、治療、預(yù)后的具體意見）。入院第三天應(yīng)對(duì)能否確診應(yīng)有記錄、不能確診的要寫明原因。各種輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果和重要陰性結(jié)果在病程記錄中要進(jìn)行分析，提出診斷意見。長(zhǎng)期住院的要有階段小結(jié)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。４．病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

５．各種病情告知書、知情同意書都必須由患者本人同意簽名，患者無(wú)法簽名可由其近親屬代簽，蓋手印，并記錄其與患者關(guān)系，有效身份證件號(hào)碼。６．對(duì)因病人原因不能進(jìn)行的檢查、治療，應(yīng)詳細(xì)記錄具體情況，并要病人簽字確認(rèn)。

７．科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

８．手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

９．病人主診醫(yī)師進(jìn)行更換，交班醫(yī)師應(yīng)書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫接班病程記錄。

10．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11．各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

13．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。三十一、查房制度（核心制度）

１．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

２．對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。

３．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

４．護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

５．查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

②主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

③住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、未確診、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

６．院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

三十二、醫(yī)囑制度

（核心制度）１．醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。

３．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

５．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

６．醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。附：住院病人基本輔助檢查要求１．住院病人三天內(nèi)必須檢查血、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、胸透（或胸片）、B超等；２．40歲以上的病人要查血脂、血（尿）糖；３．手術(shù)病人要查甲、乙、丙肝；進(jìn)入腹腔的手術(shù)要查血小板功能、腎功能、血型；４．三天以上不能進(jìn)食和大手術(shù)患者要查血清水電解質(zhì)；５．根據(jù)疾病診療常規(guī)要求應(yīng)該做得其他檢查；６．各種輔助檢查要在病歷上分析結(jié)果，提出診斷意見。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果出院前要有復(fù)查結(jié)果。凡因病人原因不能完成的檢查應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)寫明原因，并請(qǐng)病人簽字確認(rèn)。7．特殊檢查、創(chuàng)傷性檢查要進(jìn)行告知，患者同意簽字后方可進(jìn)行。8．出院時(shí)住院醫(yī)師要在門診病歷上書寫出院記錄，填寫各項(xiàng)檢查報(bào)告交給病人。三十三、查對(duì)制度

（核心制度）

（一）臨床科室

１．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。

２．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

３．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

４．給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要注意配伍禁忌。

５．輸血查對(duì)：=1\*GB2⑴采集血交叉標(biāo)本時(shí)必須仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、標(biāo)本標(biāo)簽。=2\*GB2⑵領(lǐng)血時(shí)，認(rèn)真做好“三查十對(duì)”：查血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無(wú)破損滲漏、血液有無(wú)凝塊等異常；核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量及有效期。=3\*GB2⑶輸注前，必須再次查對(duì)輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過(guò)兩名醫(yī)護(hù)人員共同到病人床邊核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，并核對(duì)血液后，并簽全名確認(rèn)，用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。=4\*GB2⑷輸血過(guò)程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，配合處理，并應(yīng)保留血袋余血及輸血器。=5\*GB2⑸輸血完畢后，再次執(zhí)行“十對(duì)”，并將配血報(bào)告單存入病歷。（二）手術(shù)室

１．接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

２．手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

３．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房

１．配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，用藥合理性。

２．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

（四）

檢驗(yàn)科

１．采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

２．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

３．檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

４．檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

５．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重復(fù)檢驗(yàn)一次。7.取血時(shí)查供血者姓名、血型、血袋號(hào)、采血時(shí)間與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無(wú)凝集

。

（五）病理科

１．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

２．制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

３．診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

４．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

（六）放射線科

１．檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

２．治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

３．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（七）理療科（男科、婦科治療室）及針灸室

１．各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

２．低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

３．高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

（八）供應(yīng)室

１．準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

２．發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

３．收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（九）特殊檢查室

（心電圖、超聲波、腦電圖等）

１．檢查時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、床號(hào)、檢查目的。

２．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

３．發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)姓名、科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

三十四、會(huì)診制度

（核心制度）

１．凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

２．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到專科檢查。

３．急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

４．科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

５．院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

６．院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

７．科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

三十五、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

１．醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)請(qǐng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。２．病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)書寫病歷摘要隨病員帶轉(zhuǎn)入醫(yī)院。３．病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄。

三十六、病例討論制度

（核心制度）

（一）臨床病例（臨床病理）討論

１．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

２．臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

３．每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

４．開會(huì)時(shí)由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

５．臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

（二）出院病例討論

１．有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

２．出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

３．出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

=1\*GB2⑴記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。

=2\*GB2⑵是否按規(guī)律順序排列。

=3\*GB2⑶確定出院診斷和治療結(jié)果。

=4\*GB2⑷是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

４．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

（三）疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（另有專項(xiàng)制度）

（四）術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。（另有專項(xiàng)制度）

（五）死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。三十七、疑難、危重病例討論制度(核心制度)1.疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是提高各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。2.凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變者；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。3.

討論由各科提出、科主任或主任醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。4.討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存科室疑難危重病例討論登記本備查。三十八、值班、交接班制度

（核心制度）

（一）醫(yī)師值班與交接班：

１．各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

２．值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

３．各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，危重病人必須堅(jiān)持床頭交班。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

４．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

５．值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理，重大問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告院總值班。

６．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。７．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

８．每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待情況及尚未處理的工作。（二）護(hù)士值班與交接班：

１．病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

２．交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

３．病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送、留的各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

５．早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

（三）藥房、檢驗(yàn)、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。三十九、護(hù)理工作制度

１．新病員入院每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時(shí)測(cè)一次。一般病員每天早晨及下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問(wèn)大小便一次。新入院病員測(cè)血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

２．病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并作出標(biāo)記。

①特別護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員。

派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；備好急救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；制定護(hù)理計(jì)劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確地填寫特護(hù)記錄。

②一級(jí)護(hù)理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃和做護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認(rèn)真做好晨、晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。

③二級(jí)護(hù)理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時(shí)巡視一次。

=4\*GB3④三級(jí)護(hù)理：一般病員。

在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀察病情。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)。四十、護(hù)理安全管理制度1、有計(jì)劃的加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)與教育，使護(hù)理人員具備良好的政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。2、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合科室情況，制訂出切實(shí)可行的防范措施。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。4、努力做好住院病人的飲食管理和安全管理。5、對(duì)新上崗的員工要經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)及崗位培訓(xùn)合格后方能單獨(dú)值班。6、認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)交叉感染。7、認(rèn)真執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，出現(xiàn)差錯(cuò)事故的單位或個(gè)人，應(yīng)及時(shí)登記上報(bào)，并積極采取補(bǔ)救措施。視情節(jié)輕重予以處理。8、醫(yī)療器械、工作用物管理得當(dāng)，性能良好，班班交接，定時(shí)清點(diǎn)，嚴(yán)防損壞和遺失。9、搶救器材做到四定（定物品種類、定位防置、定量保存、定人管理）、三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充）、搶救器材做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借，借后必須及時(shí)收回。10、急救藥品定位、定量專人管理，用后及時(shí)補(bǔ)充，定期清點(diǎn)毒、麻、劇、限及貴重藥品，專人加鎖保管并嚴(yán)格交接班。11、經(jīng)常對(duì)工作人員和病人，陪護(hù)人員進(jìn)行安全教育，做到防火、防盜。按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格“氧氣”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防熱、防震、防油）。四十一、傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記報(bào)告管理制度1.履行職務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員是傳染病疫情的法定報(bào)告人，按規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹屯话l(fā)公共衛(wèi)生事件是每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的法定職責(zé)和義務(wù)。2.傳染病疫情報(bào)告實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員在首次診斷傳染病病人或疑似傳染病病人后，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，同時(shí)報(bào)告防保科。對(duì)于疑似傳染病病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正填寫傳染病訂正卡，并上報(bào)防保科。3.門診醫(yī)師要認(rèn)真、詳細(xì)、如實(shí)填寫門診日志，特別是病人診斷、住址、聯(lián)系方式必須填寫清楚，15歲以下的傳染病或疑似傳染病病人必須記載家長(zhǎng)姓名、學(xué)校年級(jí)及班級(jí)。4.檢驗(yàn)科、放射科發(fā)現(xiàn)傳染病的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，要詢問(wèn)并登記病人的具體住址和電話號(hào)碼，及時(shí)報(bào)臨床首診醫(yī)師和防?？?。5.防?？聘鶕?jù)傳染病報(bào)告要求，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或卡報(bào)市疾控中心，認(rèn)真填寫傳染病登記簿和肺結(jié)核轉(zhuǎn)診登記簿，傳染病報(bào)告卡保存3年。6.對(duì)于15歲以下急性弛緩性麻痹(AFP)疾病病人應(yīng)立即電話報(bào)告防?？?，同時(shí)填寫傳染報(bào)告卡，記錄患兒家長(zhǎng)姓名、住址、電話號(hào)碼。7.報(bào)告時(shí)限：甲類和乙類甲管的傳染病在2小時(shí)內(nèi)，乙類傳染病在6小時(shí)內(nèi)，丙類傳染病在12小時(shí)內(nèi)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件2小時(shí)內(nèi)報(bào)院辦和市衛(wèi)生局。8.日常診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病暴發(fā)苗頭，應(yīng)立即報(bào)告防?？?，防保科核實(shí)后及時(shí)向市疾病中心或市衛(wèi)生局。9．對(duì)報(bào)告?zhèn)魅静『屯话l(fā)公共衛(wèi)生事件有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)玩忽職守造成傳染病流行和擴(kuò)散的予以行政和經(jīng)濟(jì)處罰。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的追究法律責(zé)任。四十二、隔離消毒制度

（一）一般隔離消毒要求：

１．傳染病房與一般病房應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、小兒科，均應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的出入口。小兒科門診，應(yīng)設(shè)有專人進(jìn)行預(yù)檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。

２．醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫(kù)、注射室、檢驗(yàn)室、供應(yīng)室以及可以成為傳染源的處所等，均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應(yīng)有定期的消毒制度。

３．傳染病房應(yīng)備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。

４．傳染病員所住的病房，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒；用過(guò)的家具、器皿、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒后再用。

５．傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過(guò)消毒或凈化后再排入下水道。

６．工作人員進(jìn)病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應(yīng)穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時(shí)應(yīng)穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。接觸病員后應(yīng)及時(shí)洗手。

（二）門診防止交叉感染：

１．門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時(shí)，必須按規(guī)定上報(bào)疫情。

２．在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)應(yīng)立即就地隔離，進(jìn)行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。

３．傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進(jìn)行終末消毒（方法視病種而定）。

４．傳染病流行期間，設(shè)立臨時(shí)檢疫崗，對(duì)每一就診病員，必須經(jīng)過(guò)初步檢查后才能掛號(hào)，可疑者進(jìn)行隔離處理。

５．治療室應(yīng)將門診及病房病員的治療和檢查時(shí)間嚴(yán)格分開。

６．病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動(dòng)，以防止交叉感染。

７．門診應(yīng)設(shè)腸道傳染病員的專用廁所。

（三）住院防止交叉感染：

1.病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。

2.病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

3.患者使用一次性的便盆、便壺、臉盆、澡盆，用后應(yīng)及時(shí)消毒。

4.患者餐具茶具不得交叉使用，堅(jiān)持按期消毒。

5.被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)采用可靠的方法進(jìn)行浸泡消毒后洗滌。必要時(shí)再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

6.患者的衣服、被單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

7.有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報(bào)紙、書刊等應(yīng)用日光曝曬或用其他方法消毒。

8.打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場(chǎng)所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。9.傳染病房（或隔離病室）除嚴(yán)格執(zhí)行病房的各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定外，應(yīng)做到：

①傳染病房的設(shè)立在病房相等獨(dú)立便于隔離的部位。②遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院。

③每一病房只能收治同一病種的傳染病員。

④傳染病患者一般禁止探視，不能隨意離開病房。⑤進(jìn)入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應(yīng)更換隔離衣。

⑥

胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用，并嚴(yán)格消毒。

⑦

傳染病房的地面和墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房及用具要進(jìn)行終末消毒（處理方法視病種而異）。

⑧工作人員應(yīng)定期進(jìn)行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽喉培養(yǎng)。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直至檢疫期滿為止。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒：

１．污物應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，污物箱、痰杯等應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常消毒。處理人員應(yīng)注意安全，避免感染。

２．各種污物應(yīng)經(jīng)指定路線送出。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。膿、血污染的敷料應(yīng)用可靠的方法進(jìn)行消毒，必要時(shí)可焚毀。一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。

３．化驗(yàn)室、病理解剖室等檢驗(yàn)物、標(biāo)本、尸體及接種動(dòng)物的處理，均應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離消毒制度。

４．傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經(jīng)過(guò)浸泡消毒沖洗后，再進(jìn)行煮沸消毒。

５．洗衣房應(yīng)將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標(biāo)志，與一般衣服分開放置和處理。

６．芽胞細(xì)菌（破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應(yīng)用間歇滅菌法消毒。

７．供應(yīng)室必須將清潔無(wú)菌與污染物品絕對(duì)分開，凡經(jīng)傳染病員或可疑者使用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)包好并有鮮明標(biāo)記，及時(shí)進(jìn)行單獨(dú)消毒處理。對(duì)高壓消毒器應(yīng)每次進(jìn)行指示劑消毒效果檢查，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)測(cè)定。

８．對(duì)洗凈消毒過(guò)的衣物、被服，定期作采樣細(xì)菌培養(yǎng)，并登記備查。

９．醫(yī)院的洗衣房應(yīng)建立安全制度。

四十三、病房小藥柜管理制度

１．病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

２．病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

３．定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，停止使用并報(bào)藥劑科處理。

４．毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，使用后由醫(yī)師開專具處方，及時(shí)領(lǐng)回補(bǔ)充。每日交接班時(shí)，必須交點(diǎn)清楚。５．藥劑科對(duì)病房小藥柜，要定期檢查核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相符，有無(wú)過(guò)期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。四十四、中醫(yī)科工作制度

１．加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

２．中醫(yī)科住院病人，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。

３．中醫(yī)