人禽流感的臨床表現(xiàn)與診斷課件

人禽流感的臨床表現(xiàn)和診斷山東省立醫(yī)院蘇崇一人禽流感確診病例1例病情介紹流行病學(xué)及入院前情況：患者，女，27歲，職業(yè)：發(fā)病前有鴨血接觸史，既往體健。于2009.1.8發(fā)病，初為發(fā)熱，最高39.2℃，伴頭痛、頭昏，第三天出現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，給于抗感染、退熱對(duì)癥治療后病情未見好轉(zhuǎn)，有加重趨勢(shì)，09.1.11血常規(guī)示：WBC3.71×109/L,N%57.1%,PLT136×109/L,胸片提示雙下肺炎。2009.1.12胸片示入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血象變化

日期發(fā)病時(shí)間WBC（×109/L）N%L%PLT（×109/L）09.1.11(院前)4天3.71↓57.113609.1.147天2.20↓62.832.797↓09.1.158天1.62↓71.626.575↓09.1.169天3.01↓68.425.970↓入院后主要治療經(jīng)過抗細(xì)菌感染治療：阿奇霉素，泰能抗病毒治療：(更昔洛韋）麗科韋糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍80mg靜推bid1天甲強(qiáng)龍40mg靜推qd1天中藥輔助治療支持治療：面罩吸氧、丙種球蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂治療中胸部影像學(xué)變化09-1-15治療中胸部影像學(xué)變化09-1-15禽流感（AvianInfluenza）

人禽流行性感冒（以下稱人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。按病原體的類型分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。流行概況回顧1997年，我國(guó)香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感,導(dǎo)致6人死亡，在世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。截至2009年1月7日，全球有15個(gè)國(guó)家發(fā)現(xiàn)確診人禽流感病毒H5N1病例393例，其中死亡248例，病死率超過60%。

流行病學(xué)（一）傳染源

至今已分離到禽H5N1流感病毒的宿主有：（1）禽類，包括鴨（野鴨）、雞、火雞、鵪鶉、鵝、鴿、黑頭雁、斑頭雁、魚鷹、黑頭鷗、麻雀等；（2）哺乳類，如虎、豹、貓、豬和人等。流行病學(xué)（二）傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播；密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水；直接接觸病毒毒株；目前尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。流行病學(xué)(三)易感人群

多數(shù)為年輕人和兒童，依據(jù)：1997年香港的人禽流感病例的平均年齡為17.2歲(1歲-60歲)。WHO對(duì)2003年底以來(lái)報(bào)告的202例人禽流感確診病例分析，年齡中位數(shù)為20(3個(gè)月-75歲)。50%的病例年齡小于20歲，90%的病例年齡小子40歲。在年齡小子10歲的病例中，有21例小于5歲，32例在5歲-9歲之間。我國(guó)23例病例的年齡中位數(shù)為29歲(6歲-62歲)，主要發(fā)生在青壯年，大部分病例發(fā)生在農(nóng)村。

流行病學(xué)(四)潛伏期和傳染期1.潛伏期：人禽流感暴露后發(fā)病的潛伏期定義尚待確定，目前多以病例的末次暴露時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的間隔來(lái)估計(jì)，一般為1周以內(nèi)。2.傳染期:人禽流感患者血清中的保護(hù)性中和抗體在感染后2周左右達(dá)高峰，抗體的高峰漓度可維持約2個(gè)月，其傳染性在機(jī)體形成中和抗體之后即大大減弱。我國(guó)人禽流感病例的流行病學(xué)特點(diǎn)（1）可集聚發(fā)生，可單例發(fā)生，均未發(fā)現(xiàn)人與人之間傳播的跡象；（2）多數(shù)患者有病、死家禽接觸史，當(dāng)?shù)赝延屑仪萸萘鞲械囊咔椋唬?）發(fā)病與家庭生態(tài)環(huán)境有關(guān)；（4）兒童感染病情重，病死率高；（5）病毒處在變異之中臨床表現(xiàn)(二)體征體格檢查可發(fā)現(xiàn)受累肺葉段區(qū)域?qū)嵶凅w征，包括叩濁、語(yǔ)顫和語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)、吸氣末細(xì)濕啰音及支氣管呼吸音等。在病程初期常見于一側(cè)肺的局部，但隨病情進(jìn)一步惡化，可擴(kuò)展至雙肺的多個(gè)部位，肺內(nèi)可聞細(xì)濕啰音。合并心力衰竭時(shí)，部分病人心尖部可聞舒張期奔馬律。臨床表現(xiàn)(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血象：大部分患者在病程中存在外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板不同程度減少。2.血液生化學(xué)：可見多種酶學(xué)異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激梅、乳酸脫氫酶及腎功能等。我國(guó)人禽流感患者中，相當(dāng)比例(近40%)患者出現(xiàn)蛋白尿(+～++++)臨床表現(xiàn)（2）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒。（3）血清學(xué)檢查：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。臨床表現(xiàn)(四)胸部影像學(xué)

X線胸片和肺CT檢查見肺內(nèi)片狀高密度影。疾病早期(發(fā)病3天左右或較長(zhǎng)時(shí)間)：肺內(nèi)出現(xiàn)局限性片狀影像，為肺實(shí)變或磨玻璃密度，多為一個(gè)肺段或肺葉內(nèi)的病灶。各個(gè)肺野均可發(fā)生病變。

臨床表現(xiàn)病變最為嚴(yán)重時(shí)(多為發(fā)病7-10天左右)，患者常合并急性呼吸窘迫綜合癥，出現(xiàn)兩肺彌漫實(shí)變影像。臨床表現(xiàn)(五)并發(fā)癥

繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎R(shí)eye綜合征心肌炎及肌炎ARDS、呼吸衰竭肺出血MODS等(H5Nl)人禽流感診斷

1.流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前7天內(nèi)，接觸過病、死禽(包括家禽、野生禽鳥)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境;(2)發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的市場(chǎng);(3)發(fā)病前14天內(nèi)，與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住或護(hù)理過病例等;1.流行病學(xué)史(4)發(fā)病前14天內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過;(5)高危職業(yè)史:從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業(yè)人員;可能暴露于動(dòng)物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實(shí)驗(yàn)室職業(yè)人員;未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物高致病性禽流感疫情的人員;未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員2.我國(guó)人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察(2)疑似病例:具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且無(wú)其他明確診斷的肺炎病例。(3)臨床診斷病例有兩種情形:①診斷為人禽流感疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。②具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，伴有臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)患者恢復(fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)或微量中和試驗(yàn)A(H5Nl)抗體陽(yáng)性(HI抗體或中和抗體效價(jià)≥40)。(4)確診病例:有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者WHO診斷標(biāo)準(zhǔn):具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，至少符合下列之一者（1）禽流感病毒（A/H5)培養(yǎng)陽(yáng)性（2）PCR檢測(cè)病毒核酸（A/H5）陽(yáng)性（3）用H5單克隆抗原檢測(cè)抗體陽(yáng)性（4）檢測(cè)雙份血清H5抗體滴度增高4倍以上3.重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn):

具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥人禽流感。(1)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率＞30次/min,且伴有下列情況之一:①胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上;②病情進(jìn)展，24-48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。3.重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn):(2)出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(lmmHg=0.133kPa)。(3)出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合（MODS）人禽流感診斷流程（發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎）病例

與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺等詢問流行病學(xué)接觸史在流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究

(-)（+）規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋75mgbid

（+）(-)繼續(xù)治療繼續(xù)治療呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢隔離觀察（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）

排除或確診→鑒別診斷臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查綜合治療患者一旦懷疑H5N1禽流感病毒感染,應(yīng)立即住院隔離觀察、治療,并進(jìn)行疫情報(bào)告,防止病情惡化及疫情擴(kuò)散。(一)對(duì)癥支持

1.臥床休息2.早期給予鼻導(dǎo)管吸氧宮維持穩(wěn)定的脈氧飽和度>93%。3.對(duì)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀給予對(duì)癥治療，如物理降溫、止咳祛痰等，4.有肝腎功能損傷者采用相應(yīng)治療。5.維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。6.注意保護(hù)消化道粘膜，避免消化道出血。7.預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，必要時(shí)給予適當(dāng)抗凝治療1.抗病毒治療

1)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋:成人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為75mg，2次/日，療程5天。兒童患者可根據(jù)體重給予治療，體重不足15kg時(shí)，給予30mgBid;體重15--23kg時(shí)，45mgbid；體重23-40kg時(shí)，60mgBid;體重大于40kg時(shí)，75mgBid。2)其他抗病毒藥物離子通道M2阻滯劑:金剛烷胺和金剛乙胺。對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺感的A(H5Nl)病毒株可給予相應(yīng)治療。1-9歲的患者，可給予5mg/kg/d(最大150mg)，分兩次口服，療程5天;10-65歲的患者，100mg，2次/日口服，療程5天;65歲以上的患者，≤1OOmg，2次/日口服，療程5天。預(yù)防性治療方案為在前述同等條件下，治療7-10天。(二)藥物治療2.免疫調(diào)節(jié)治療

(1)糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制肺組織局部的炎性損傷，減輕全身的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止肺纖維化等，目前其療效在臨床探索過程中。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征:(1)短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)氧合指數(shù)<300mmHg，并有迅速下降趨勢(shì);(2)合并膿毒血癥伴腎土腺皮質(zhì)功能不全。(2)其他免疫調(diào)節(jié)治療不推薦常規(guī)使用，如胸腺膚、干擾素、靜脈用丙種球蛋白(IVIG)等3.抗菌藥物在未明確病因時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得性肺炎常見的感染病原及其耐藥狀況給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物治療。隨后根據(jù)血培養(yǎng)和/或痰培養(yǎng)結(jié)果及臨床表現(xiàn)調(diào)整方案;已知感染病原及其藥物敏感譜，則可選擇特異抗菌藥物進(jìn)行治療。如果已高度懷疑或已確診為A(H5Nl)感染，一般不提倡抗菌治療，但如果合并細(xì)菌感染，可根據(jù)當(dāng)?shù)睾退卺t(yī)院的情況選擇抗菌藥物治療。4.其他

血漿治療：對(duì)發(fā)病2周內(nèi)的重癥人禽流感患者，及時(shí)給予人禽流感恢復(fù)期患者血漿，有可能提高救治的成功率.我國(guó)現(xiàn)已有1例患者進(jìn)行恢復(fù)期血漿治療后康復(fù)，但尚需進(jìn)一步證實(shí)其療效。1.鼻導(dǎo)管和面罩對(duì)于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧患者，若在吸氧流量≥5L/min(或吸氧濃度≥40%