正常屏障被覆上皮粘液層課件

綜合醫(yī)院醫(yī)師的新課題——

大量的心身疾病和神經(jīng)癥患者就診于綜合醫(yī)院

※原因：

神經(jīng)癥患者的發(fā)病率上升

※深層次原因：

1.經(jīng)濟(jì)體制的改革，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，也加劇了社會競爭(jìngzhēng)和新的矛盾的產(chǎn)生；第一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層2.社會學(xué)家認(rèn)為：人均收入在1000--3000美元之間，各類社會矛盾是很突出的，我國目前已進(jìn)入這一期間；

3.部分人群對其所處的激烈競爭狀況不能適應(yīng)，短期或長期的應(yīng)激造成情感性障礙的軀體化；

4.患者的就醫(yī)選擇：習(xí)慣性地首選綜合醫(yī)院，其中包括社會上存在(cúnzài)對精神疾患的偏見影響了患者的就醫(yī)選擇。以及病人自卑感。第二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

5.人們常常把抑郁癥看作是性格的弱點，意志薄弱的表現(xiàn)，或是過多地強(qiáng)調(diào)抑郁癥是精神壓力或精神刺激的結(jié)果。

6.抑郁癥常常合并身體上的不適感，被疑為得了各種軀體疾病，作了各種檢查而發(fā)現(xiàn)不了什么異常，得不到適當(dāng)治療。

7.軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心(héxīn)癥狀的癥狀群。抑郁癥和焦慮癥可能同時出現(xiàn)。第三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

8.美國心理學(xué)家史培勒說：“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負(fù)(bàofù)，最有創(chuàng)意，工作最認(rèn)真的人。”許多人追求盡善盡美，有條有理。

9.如果我們遇到困難，把原因歸結(jié)到自己頭上，就會產(chǎn)生抑郁，而把產(chǎn)生困難的原因歸結(jié)給別人，就會產(chǎn)生焦慮。第四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層10.有個健康公式(gōngshì):焦慮與否,與欲望、愿望和追求成正比,與自信心成反比

欲望愿望追求焦慮=-------------------

自信心

焦慮的基本心情是害怕,不安和緊張.第五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層忽視心理疾病的可能(kěnéng)后果：誤診、重復(fù)檢查(jiǎnchá)治療無效治療不當(dāng)、誤治更高的治療費(fèi)用消耗醫(yī)藥資源引起醫(yī)患關(guān)系問題

第六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病例1：抑郁(yìyù)少女被胃切除！

女性，14歲，前年期終考試一門課程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思飲食，服安定一二周后好轉(zhuǎn)如常。去年暑期考試又有發(fā)作，進(jìn)食且有嘔吐。此次為第3次發(fā)病(fābìng)，每餐均有嘔吐，日漸消瘦。某市醫(yī)院診為“胃粘膜脫垂”，行胃大部切除術(shù)，術(shù)后依然嘔吐，到某大醫(yī)院求治。檢查發(fā)現(xiàn)符合抑郁癥伴發(fā)嘔吐，經(jīng)舒必利和支持性心理治療癥狀消失出院。第七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病例(bìnglì)

2：心臟病還是心理疾病？

東北某地一位40多歲(duōsuì)男性患者目睹好友心臟病發(fā)作搶救無效死亡后，當(dāng)夜發(fā)生驚恐發(fā)作，以為自己也得了心臟病，去醫(yī)院急診檢查無異常。此后多次發(fā)作，多地診治無效，仍每日發(fā)作。為澄清問題性質(zhì)是心臟病還是心理障礙（驚恐障礙），建議他做一個試驗：每當(dāng)覺得將要發(fā)病時用一個完好信封套做口鼻呼吸。經(jīng)一周試驗患者未再發(fā)作，從而接受自己確有心理障礙的判斷。經(jīng)心理咨詢和抗焦慮藥治療好轉(zhuǎn)，一年后恢復(fù)工作。第八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層綜合醫(yī)院門診中心身疾病高達(dá)33.2%

如原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘、消化性潰瘍、甲亢、糖尿病等，常伴心理(xīnlǐ)問題和不良的行為模式，臨床常見心身共病。

（徐俊冕等1983）第九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層主要(zhǔyào)內(nèi)容一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式二、抑郁在消化科的基本表現(xiàn)三、抗抑郁藥種類(zhǒnglèi)及選用四、黛力新治療的病例介紹第十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層一、抑郁障礙(zhàngài)發(fā)病的生物學(xué)模式第十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層突觸前突觸間隙突觸后正常突觸功能模式第十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層突觸間隙(jiànxì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁。正常神經(jīng)生理抑郁病理生理(單胺類遞質(zhì)不足)

單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說(jiǎshuō)第十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層5-HT功能(gōngnéng)不足的癥狀表現(xiàn)※

抑郁情緒※焦慮※驚恐(jīngkǒng)發(fā)作※恐怖癥※強(qiáng)迫癥※對食物的渴求或貪食癥SRI第十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層NE功能(gōngnéng)不足的癥狀表現(xiàn)●難以將注意力集中在目標(biāo)行為上●工作記憶障礙●信息加工過程緩慢(huǎnmàn)●抑郁的情感●注意障礙●精神運(yùn)動遲滯●疲乏NRI第十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

運(yùn)動(yùndòng)遲滯動機(jī)不足驅(qū)動力不足情感低落無愉快感認(rèn)知損害DA功能不足的癥狀(zhèngzhuàng)表現(xiàn)DRI第十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及(shèjí)NE,5-HT,DA三種單胺遞質(zhì)。

抑郁發(fā)生時，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。焦慮激惹心境情感認(rèn)知食欲性欲攻擊動機(jī)沖動能量興趣驅(qū)動力5-HTNEDA多種生理功能紊亂(wěnluàn)抑郁(yìyù)源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致多項生理功能紊亂第十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層抑郁發(fā)生(fāshēng)時神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào)遞質(zhì)減少（耗竭）后膜受體異常上調(diào)第十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層小結(jié)抑郁(yìyù)發(fā)病機(jī)理的單胺遞質(zhì)及受體假說1、抑郁狀態(tài)下，單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，并且后膜受體存在異常（上調(diào)）2、三種遞質(zhì)(NE,5-HT,DA)共同作用，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣3、抗抑郁藥最終(zuìzhōnɡ)都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體適應(yīng)性下調(diào)4、抗抑郁需要全面控制各種癥狀，快速見療效。第十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層二、抑郁(yìyù)在消化科的基本表現(xiàn)第二十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層‘‘難纏(nánchán)病人”？病人(bìngrén)反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處?？梢蚤L期固定不變，也可以不時變換花樣或到處游走。有的主要訴述各種不適感。第二十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層有的則主要是一套推斷和解釋。有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)(yīxué)書上描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥?！半y纏(nánchán)病人”？第二十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病人確信患有某種實際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體(qūtǐ)性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點，便會憤憤不平?！半y纏(nánchán)病人”？第二十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層目前(mùqián)現(xiàn)狀：識別率低有國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據(jù)，即使在外科查有實質(zhì)性疾病(jíbìng)者也只有60%患者長期受病痛的折磨，同時浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。第二十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層軀體(qūtǐ)化的特征

患者體驗和表達(dá)軀體不適與癥狀;

這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;

患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;

患者據(jù)此向臨床各科求助;

一般認(rèn)為，這是對心理社會(shèhuì)應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng)。徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙(zhàngài).中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué).2004.13:359-360第二十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層軀體不適有可能是抑郁(yìyù)焦慮狀態(tài)所帶來情緒困擾憂郁不快樂無望感低自尊記憶障礙注意力不集中焦慮(jiāolǜ)憤怒煩躁身體不適頭痛(tóutòng)疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)問題江開達(dá).中國抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.抑郁焦慮狀態(tài)的主訴是全身多方面的第二十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層消化內(nèi)科常見(chánɡjiàn)的

與精神心理因素相關(guān)的疾病功能性消化不良（FD）消化性潰瘍食道疾病食道球狀物梗塞感（又稱癔球癥)食管(shíguǎn)蠕動障礙彌漫性食道痙攣返流性食道炎炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病(又稱局限性腸炎）腸易激綜合征（IBS）等袁勇貴.抑郁(yìyù)和焦慮障礙與軀體疾病.2003.15(3):186~191.第二十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)FunctionalDyspepsia第二十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層21世紀(jì)(shìjì)的功能性消化不良癥1900

GastricCAPepticUlcerFDGERDFDandGERD

2000Thediseasesofthe21stcenturyQuigleyE-MM(1999)第二十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

消化不良（Dyspepsia）是一組常見的臨床癥狀，在1991年倫敦會議上統(tǒng)一定義為：持續(xù)、間斷或發(fā)作性上腹脹、疼痛、餐后常加重，臨床表現(xiàn)的癥候群包括：上腹痛、上腹不適、餐后飽脹(bǎozhànɡ)、早飽、腹部脹氣、噯氣、燒心、嘔吐、反胃等。第三十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性消化不良（FunctionalDyspepsia）是指客觀檢查（包括(bāokuò)B超、血液生化和影像學(xué)檢查）可以除外胃腸、肝、膽、胰腺疾病，則可診斷為FD第三十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病因(bìngyīn)胃的排空(páikōnɡ)延遲攝食的適應(yīng)性調(diào)節(jié)障礙食物在胃內(nèi)的分布異常胃腸道的高敏精神、心理，甚至中樞的因素第三十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層臨床表現(xiàn)

1987年在美國(měiɡuó)芝加哥市召開的NUD研討會上，根據(jù)臨床表現(xiàn)，提出一個新的分類法，建議將其分為5型。第三十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層潰瘍(kuìyáng)型（ulcer-likedyspepsia）

臨床表現(xiàn)與消化潰瘍的典型癥狀非常相似，如上腹部疼痛不適，進(jìn)食及抗酸劑可使疼痛緩解(huǎnjiě)等，但胃鏡檢查沒有消化性潰瘍病灶第三十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層返流型（reflux-likedyspepsia）

臨床以燒心、返酸或胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，但內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)無食管炎征象第三十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層運(yùn)動障礙型（dysmotility-likedyspepsia）

主要表現(xiàn)為上腹部飽滿，彌漫性上腹部不適感，餐后加重，常伴噯氣(ǎiqì)，惡心早飽感，呃逆等癥狀，多影響食欲。第三十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層吞氣型（aerophagia）主要表現(xiàn)為上腹部飽滿，患者常主動(zhǔdòng)做噯氣動作，試圖將胃內(nèi)氣體排出，但噯氣后上腹部癥狀未能減輕，有時雖可暫時緩解，但一般無效，甚或形成惡性循環(huán)，即噯氣越頻繁，上腹脹滿越明顯。第三十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層特發(fā)型(fāxínɡ)混合型

（idiopathicoressentialdyspepsia）

癥狀較為(jiàowéi)復(fù)雜多樣，不能歸入上述各型者。第三十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層FD根據(jù)優(yōu)勢癥狀(zhèngzhuàng)分為兩組潰瘍樣（ulcer-like）：是以疼痛為優(yōu)勢癥狀動力紊亂樣（dysmotility-like）：指能與疼痛相區(qū)別(qūbié)的不適為優(yōu)勢癥狀第三十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層2000年的功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)與GERD和IBS區(qū)別(qūbié)（雖然常常重疊）兩個主要的FD亞組（依據(jù)主要的癥狀）——潰瘍樣（以痛為主）——動力紊亂樣（以不同于痛的不適為主）伴有動力紊亂樣消化不良的三種動力異?！概趴昭舆t——對攝食的容受損害——食物的胃內(nèi)不正常分布第四十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層FD的治療(zhìliáo)精神(jīngshén)療法：予以啟發(fā)、開導(dǎo)、消除患者不必要的恐懼和疑慮或抑郁的患者給以相應(yīng)的抗焦慮或抗抑郁的藥物是適宜的，但最好在精神(jīngshén)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。飲食治療：包括少油膩飲食，易消化食物，產(chǎn)氣或含氣多食物的攝入，在發(fā)病區(qū)，避免刺激性食物，如煙酒、辛辣及對胃粘膜有損害作用的藥物，如NASDS等。藥物治療第四十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層FGIDs的治療(zhìliáo)流程ROMEIII2006DDW程度：輕度中度重度醫(yī)患關(guān)系和對疾病的教育對癥、運(yùn)動、減負(fù)和放松心理障礙藥物認(rèn)知行為治療人際關(guān)系應(yīng)激、放松、催眠

小劑量TCA或SSRI、SNRI4-6W劑量4-6W聯(lián)合藥物換藥或加藥精神心理會診胃腸癥狀精神心理

功能損害以往治療診斷FGIDs

第四十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層消化性潰瘍(kuìyáng)pepticulcerdisease第四十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層消化性潰瘍病的概念(gàiniàn)

消化性潰瘍?。≒epticulcerdisease）是一種常見的慢性(mànxìng)消化系統(tǒng)疾病。胃腸道與胃酸接觸的任何部位均可發(fā)生潰瘍，包括食道、胃、十二指腸、胃腸吻合口的腸袢和具有胃黏膜的Meckel憩室。據(jù)統(tǒng)計，約有10%的人在其一生中的某一時期曾經(jīng)患過本病。

pepticulcerdisease第四十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層消化性潰瘍病的病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)理1、胃酸分泌過多；2、幽門螺旋桿菌感染(gǎnrǎn)；3、長期服用非淄體類抗炎藥(NSAID)；4、吸煙、酗酒、胃排空延緩、膽汁反流；5、遺傳因素；6、環(huán)鏡因素、精神應(yīng)激等。

pepticulcerdisease第四十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層1、胃酸分泌(fēnmì)過多損傷黏膜的侵襲(qīnxí)力黏膜自身的防衛(wèi)力

胃酸(wèisuān)和胃蛋白酶

胃黏膜屏障

上皮具有快速再生能力

黏液

–HCO3--屏障

黏膜血液循環(huán)

前列腺素

胃酸的自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.5mm)，

HCO3-

屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散前列腺素

胃酸的自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.5mm)，

HCO3-

屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散前列腺素

胃酸的自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.5mm)，

HCO3-

屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散pepticulcerdisease第四十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

2、幽門螺旋桿菌與胃潰瘍形成關(guān)系

幽門螺旋桿菌對胃黏膜主要靶點：黏膜的上皮細(xì)胞固有(gùyǒu)膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞

蛋白酶——裂解胃黏膜糖蛋白磷酸脂酶——破壞上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜

HP

白細(xì)胞三烯——利于胃酸直接接觸胃粘膜血小板激活因子——毛細(xì)血管血栓形成趨化炎細(xì)胞的因子——加重炎癥損傷—利于胃酸進(jìn)入尿素酶——趨化游離氨生成趨化中性粒細(xì)胞一氯化氨釋放髓過氧化物酶次氯酸

—分泌(fēnmì)損傷(sǔnshāng)胃黏膜第四十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層3、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

精神因素（緊張、憂慮、激動等）引起皮層功能紊亂

皮層下中樞(zhōngshū)功能紊亂

迷走神經(jīng)功能失調(diào)下丘垂體腎上腺軸功能失調(diào)

興奮性增高興奮性降低皮質(zhì)激素分泌增加神經(jīng)支

血管

胃蠕動

食物促進(jìn)配作用

痙攣

減慢滯留胃泌素缺血、胃泌素胃蛋白酶分泌增加抵抗力下降分泌增加HCl增加

（腦相）（胃相）十二指腸潰瘍胃潰瘍pepticulcerdisease第四十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層4、長期(chángqī)服用非淄體類抗炎藥(NSAID)直接細(xì)胞毒作用，損害(sǔnhài)胃粘膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱前列腺素對黏膜有保護(hù)作用pepticulcerdisease第四十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層5、遺傳因素：家族高發(fā)(ɡāofā)趨勢患者20%～50%有家族史，其子女發(fā)病率為一般(yībān)人群的2～3倍。

O型血者發(fā)病率為1.5～2倍。pepticulcerdisease第五十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層功能性食管(shíguǎn)疾病第五十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管(shíguǎn)源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥

羅馬標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)II、III的異同分類（羅馬II）

A1.癔球癥A2.反嚼綜合征A3.食管(shíguǎn)源性功能性胸痛A4.功能性燒心A5.功能性吞咽困難A6.非特異性功能性食管紊亂第五十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除與癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織生化方面(fāngmiàn)的異常相關(guān)癥狀持續(xù)6個月以上，且至少有3個月完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)排除GERD的可能排除其他所知的組織病理學(xué)的動力異常疾病羅馬標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)II、III的異同第五十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

概述(ɡàishù)功能性食管疾病表現(xiàn)為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結(jié)構(gòu)障礙(zhàngài)、病理組織學(xué)異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋如有食管異常酸暴露、相關(guān)癥狀與胃酸反流關(guān)系密切或抗酸治療有效時，胃食管反流性病宜作為首選診斷第五十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

概述(ɡàishù)目前沒有一個明確的發(fā)病機(jī)制可以解釋所有癥狀。感覺和動力異常包括中樞和周圍神經(jīng)功能障礙可解釋其中(qízhōng)部分癥狀。第五十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層概述(ɡàishù)內(nèi)鏡下無食管炎表現(xiàn)的燒心無食管反流表現(xiàn)食管胃酸暴露時間異常食管反流表現(xiàn)食管胃酸暴露時間正常ENRD相關(guān)燒心PPI治療有效PPI治療無效功能性食管疾病第五十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性燒心(shāoxīn)

--定義表現(xiàn)為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據(jù)，同時符合其它(qítā)功能性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn)第五十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性燒心(shāoxīn)

--流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方人群(rénqún)中有燒心癥狀的高達(dá)20－40％。在用內(nèi)鏡和動態(tài)pH監(jiān)測確診GERD患者研究中發(fā)現(xiàn)功能性燒心占該研究對象<10%.MartinezSD,MalagonIB,GarewalHS,CuiH,FassR.Non-erosiverefluxdisease(NERD)—acidrefluxandsymptompatterns.AlimentPharmacolTher2003;17:537–545.

第五十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性燒心(shāoxīn)

--診斷標(biāo)準(zhǔn)胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織(zǔzhī)病理學(xué)的證據(jù)☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個月，且同時滿足以上條件3個月第五十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性燒心(shāoxīn)

--臨床評估明確癥狀的性質(zhì)排除GERD的可能：內(nèi)鏡食管pH監(jiān)測

PPI診斷(zhěnduàn)性治療第六十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性燒心(shāoxīn)

--生理學(xué)特征FassR,TougasG.Functionalheartburn:thestimulus,thepain,andthebrain.Gut2002;51:885–892.

目前認(rèn)為內(nèi)臟感覺異常在功能性燒心中(xīnzhōnɡ)起到重要作用，但尚未證實

第六十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

功能性燒心(shāoxīn)

--治療小劑量的抗抑郁藥物應(yīng)用巴氯芬治療(zhìliáo)外科抗反流手術(shù)第六十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

食管(shíguǎn)源性功能性胸痛

--定義疼痛往往局限于胸骨中線，具有(jùyǒu)內(nèi)臟痛性質(zhì)為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。第六十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層

食管(shíguǎn)源性功能性胸痛

--流行病學(xué)因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示正常.不明原因(yuányīn)的胸痛45歲以上組的發(fā)病率是

15-34歲組的2倍男女發(fā)病率無明顯差異.第六十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層食管源性功能性胸痛(xiōnɡtònɡ)

--診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學(xué)的證據(jù)☆相關(guān)(xiāngguān)癥狀持續(xù)至少6個月，且同時滿足以上條件3個月第六十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層食管源性功能性胸痛

--臨床(línchuánɡ)評估首先排除心臟疾病排除GERD的可能

☆內(nèi)鏡

☆食管動態(tài)pH監(jiān)測(jiāncè)

☆食管測壓法

☆PPI藥物治療第六十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層食管(shíguǎn)源性功能性胸痛

--生理學(xué)特征感覺異常中樞傳導(dǎo)異常食管(shíguǎn)動力異常第六十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層食管(shíguǎn)源性功能性胸痛

--治療

心理行為(xíngwéi)治療（抗抑郁藥物）平滑肌松弛治療（肉毒素）第六十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層腸易激綜合癥第六十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層腸易激綜合癥（IrritableBowelSyndrome,IBS）是一種(yīzhǒnɡ)較為常見的慢性腸功能紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)存在間歇發(fā)作的腹脹、腹痛、排便習(xí)慣及大便性狀改變，而無器質(zhì)性疾病證概念據(jù)的臨床(línchuánɡ)綜合癥或征候群。第七十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層發(fā)病率目前沒有一個完整的統(tǒng)計,各國統(tǒng)計差別較大,這除了與各國社會,文化,地理環(huán)境因素不同外,可能與調(diào)查所采用標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。一般來講,在初級醫(yī)療和消化?？崎T診中IBS患者分別(fēnbié)占12%和28%。IBS總體患病率多在5%~25%,發(fā)達(dá)國家要高于發(fā)展中國家。性別:女性多于男性,大體上女性在14~24%,男性在5~19%,男:男:女大約1:2。年齡:任何年齡均可發(fā)病,隨年齡增長有下降趨勢,主要集中在中青年。第七十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病因心理/精神(jīngshén)腸道感染食物不耐受第七十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病因社會心理,精神因素精神緊張可以誘發(fā),加重(jiāzhòng)IBS。大多與生活中一些負(fù)性應(yīng)激事件有關(guān),如人生的挫折,失去親人等。有相當(dāng)一部分與幼年的受壓抑,受虐待有關(guān)。應(yīng)激可以引起大部分人胃腸道反應(yīng),但I(xiàn)BS患者對各種應(yīng)激尤其敏感。第七十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病因腸道感染

腸道感染史是IBS患病的高危因素。腸道感染后,在一定環(huán)境中,即使腸道黏膜炎癥消退,感染因素被清除,炎癥引起的腸道肌肉和神經(jīng)功能異常依然會持續(xù)相當(dāng)長時間,此時腸道的組織學(xué)改變已完全恢復(fù)正常,沒有炎癥細(xì)胞浸潤,這提示局部細(xì)胞釋放的介質(zhì)可能導(dǎo)致(dǎozhì)腸道功能紊亂的持續(xù)存在。一般講,腸道感染后6個月,感染被清除,炎癥消退,病原微生物培養(yǎng)陰性,而腸功能紊亂持續(xù)存在者,稱為感染后IBS。

第七十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病因食物過敏和不耐受

食物不良反應(yīng)分為毒性(食物中毒)和非毒性反應(yīng),后者分為免疫性(食物過敏)和非免疫性(食物不耐受),這可見(kějiàn)于大多數(shù)IBS患者。食物不耐受可為酶促性的,藥物性的或原因不明的。第七十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層病因其他還有許多因素(yīnsù)可以誘發(fā)或者加重IBS,如受涼;進(jìn)食生冷食物;腹部手術(shù);抗生素的濫用;長期服用止痛藥等。第七十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層臨床(línchuánɡ)特征病史特征起病緩慢、持續(xù)存在或間歇發(fā)作(fāzuò)，有緩解期。癥狀學(xué)

腹痛—主要癥狀（便前腹痛、便后緩解；部分進(jìn)食后出現(xiàn)；多位于臍周及下腹；疼痛性質(zhì)多樣但非進(jìn)行性加重，不于睡眠中發(fā)生）

腹瀉—量少；禁食72H后多消失；1/4進(jìn)食后誘發(fā)；夜間無；腹瀉便秘交替。便秘—可持續(xù)或有短期腹瀉而暫時終止；便不盡感明顯；可帶較多黏液。

腹脹—白天重夜間輕；自我感覺為主，但腹圍不增加。

第七十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層臨床(línchuánɡ)特征癥狀(zhèngzhuàng)學(xué)非腸源性和胃腸外癥狀出現(xiàn)率高。主要為植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。常有明顯誘發(fā)因素，如應(yīng)激狀態(tài)。體檢無陽性體征，但可有壓痛或觸及腸型或痛性腸襻。檢查鋇餐—無器質(zhì)性病變，但可有腸動力過速表現(xiàn)。腸鏡—對注氣過于敏感，極易疼痛；持續(xù)痙攣影響操作；但無器質(zhì)性病變（可有直腸肛管炎）。第七十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層治療心理、精神治療—認(rèn)知治療飲食(yǐnshí)調(diào)整藥物對癥處理第七十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層常用(chánɡyònɡ)藥物

解痙劑1.鈣離子通道阻滯劑硝苯吡啶(bǐdìng)—非選擇性、副作用大匹維溴銨、奧替溴銨—胃腸選擇性2.多離子通道調(diào)節(jié)劑曲美布丁、舒麗啟能3.黃連素4.抗膽堿能制劑第八十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層常用(chánɡyònɡ)藥物促動力制劑(zhìjì)5-HT4受體激動劑西沙比利、莫沙比利替加色羅（澤馬可）6mgbid5-HT3受體拮抗劑

第八十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層常用(chánɡyònɡ)藥物通便劑膨脹性瀉劑—纖維素、康賜爾等。溶劑性瀉劑__聚乙二醇4000(福松)刺激性瀉劑—酚膚片、通便(tōnɡbiàn)靈高滲性瀉劑—甘露醇、硫酸鎂、番瀉葉。乳果糖中藥----邦消安第八十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層常用(chánɡyònɡ)藥物止瀉劑苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）、思密達(dá)胃腸肽生長抑素及其類似物（善寧）阿片(āpiàn)受體拮抗劑（納洛酮）微生態(tài)制劑麗珠腸樂、金雙歧、乳酸菌素等抗抑郁藥常用三環(huán)類如百憂解、賽洛特等第八十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層三、抗抑郁藥種類(zhǒnglèi)及選用第八十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層1950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine

（苯乙肼）Isocarboxazid

（異卡波肼）丙米嗪氯丙米嗪去甲替林阿米替林地西帕明氟西汀舍曲林帕羅西汀氟伏沙明西酞普蘭（SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平馬普替林Amoxapine（阿莫沙平）常用(chánɡyònɡ)抗抑郁藥發(fā)展史趨勢(qūshì)：療效更確切，副作用更少，安全性更高第八十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層常用(chánɡyònɡ)抗抑郁藥的種類TCAsSSRIsSNRIs

黛力新NaSSAMAOIs

純植物(zhíwù)制劑第八十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層抗抑郁藥的選用(xuǎnyòng)

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能(kěnéng)的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性第八十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層“理想(lǐxiǎng)的”抗抑郁藥物①對大多數(shù)抑郁癥患者都有效；②起效迅速；③使用(shǐyòng)安全，即使超量也不會中毒致死；④不良反應(yīng)極少；⑤幾乎無藥物相互作用；⑥半衰期適中；⑦沒有活性產(chǎn)物；⑧急性期治療有效，而又能長期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā)。第八十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層【成分與結(jié)構(gòu)(jiégòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S黛力新第八十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層突觸后膜D1受體【藥理作用】氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果第九十頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層黛力新對神經(jīng)遞質(zhì)的作用(zuòyòng)黛力新氟哌噻噸 DA

起效

美利曲辛 5HTNE

抗抑郁、焦慮，激活作用(zuòyòng)與鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)是其主要性能。

第九十一頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層【黛力新適應(yīng)癥】1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥

2、植物神經(jīng)功能(gōngnéng)紊亂

3、多種焦慮、抑郁狀態(tài)

4、多種頑固性和慢性疼痛頭痛抑郁“同根”與5-HT和NE的水平低下有關(guān)補(bǔ)上“黛力新”第九十二頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層【臨床應(yīng)用】1、神經(jīng)科：神經(jīng)衰弱，焦慮(jiāolǜ)性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應(yīng)性抑郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；2、內(nèi)科：心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴 發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如:消化性潰瘍、 糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié) 腸炎；第九十三頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層【臨床應(yīng)用】3、外科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁(yìyù)，性病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁；5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。第九十四頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層【黛力新的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用特點】

適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經(jīng)衰弱”，慢性疼痛不適用于：嚴(yán)重抑郁癥，驚恐(jīngkǒng)障礙，強(qiáng)迫癥第九十五頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層黛力新可能對下列(xiàliè)疾病有效近期失眠（非慢性失眠！）伴焦慮緊張性頭痛、偏頭痛伴焦慮或輕度抑郁(yìyù)卒中后焦慮或卒中后輕度抑郁功能性消化不良常伴焦慮或抑郁腸易激綜合征常伴焦慮心臟神經(jīng)癥：胸悶、胸痛、心悸、焦慮更年期綜合征常伴焦慮第九十六頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層黛力新停藥反應(yīng)的應(yīng)對(yìngduì)方法可能由于焦慮、抑郁癥狀沒有完全消失，停藥引起癥狀復(fù)燃，治療目標(biāo)不應(yīng)僅停留于好轉(zhuǎn)，應(yīng)使癥狀完全緩解。突然停藥，撤藥方法不對可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。應(yīng)在癥狀消失后鞏固3～4個月，再逐漸(zhújiàn)緩慢減量?；颊哂薪箲]性、依賴性人格特征，停藥易有焦慮，應(yīng)結(jié)合進(jìn)行心理疏導(dǎo)。第九十七頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層黛力新用法(yònɡfǎ)注意：黛力新一般用量：每日1～2片，早餐后服，或早、中各1片。黛力新每日2片一般為3～4個月，然后(ránhòu)減為1片，服2～3個月后再減半，觀察1～2個月可停服。黛力新每日2片不要服用時間過長（如2年以上），尤其是有腦動脈硬化、糖尿病者。第九十八頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層與同類藥物相比(xiānɡbǐ)黛力新

在綜合科室應(yīng)用優(yōu)勢1、作用(zuòyòng)譜廣，抗焦慮同時抗抑郁，可廣泛用于輕中度焦慮抑郁；2、副作用少，無耐藥、成癮、嗜睡副作用，無消化道副作用較少，長期用藥相對安全；3、抗焦慮抑郁同時有精神振奮作用；4、起效3~5天，相對較快，患者順應(yīng)性好；5、價格合理對非精神(jīngshén)?？漆t(yī)生，黛力新容易上手，用藥沒有太多禁忌，這得益于她以下優(yōu)點第九十九頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層四、黛力新治療(zhìliáo)的病例介紹第一百頁，共一百一十二頁。正常屏障被覆上皮粘液層應(yīng)用(yìngyòng)黛力新病例介紹：例1

女性，28歲，醫(yī)院收費(fèi)人員。近2月來因工作(gōngzuò)壓力較大，感到緊張不安，頭痛，睡不著覺，心緒不寧，有時有心悸、手掌出汗。無明顯抑郁表現(xiàn)。身體無其他重病。印象：焦慮。（病程不足3月，不診斷廣泛性焦慮癥。）第一百