神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考

關(guān)于神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考第1頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五前言在神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)中，傳統(tǒng)的神經(jīng)生理學(xué)方法已經(jīng)占有多年的統(tǒng)治地位。大家比較熟悉的方法有：Bobath法、Brunnstrom法、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法隨著人們對(duì)大腦功能認(rèn)識(shí)的深入，以及腦的可塑和大腦功能重組理論的出現(xiàn)，人們開(kāi)發(fā)出了若干新的治療方法。其中有代表性的方法就是：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）和運(yùn)動(dòng)想象療法。第2頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五前言這些以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法在很大程度上撼動(dòng)了以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)在神經(jīng)康復(fù)中的統(tǒng)治地位，同時(shí)也為以后神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展指出了一條道路。第3頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法：

以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ),發(fā)展起來(lái)的一種康復(fù)治療技術(shù)。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法包括一組全新的康復(fù)治療技術(shù),這些技術(shù)有效的提高了卒中患者和其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能。第4頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）CIMT的主導(dǎo)治療思想是:最大限度限制健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)迫患側(cè)肢體進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，關(guān)注現(xiàn)實(shí)背景中患肢的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。適應(yīng)證為:亞急性期和恢復(fù)后期的腦外傷、腦血管意外患者患側(cè)上下肢的康復(fù)，不完全性脊髓損傷患者的康復(fù)，髖部骨折患者的康復(fù)。第5頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：伸腕20°,伸掌指關(guān)節(jié)10°,伸指間關(guān)節(jié)10°。治療方法：總治療時(shí)間為兩周，除了睡覺(jué)休息和半個(gè)小時(shí)鍛煉時(shí)間以外，患者每天必須限制健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)（如使用吊帶，分指板，厚手套等）。每天要強(qiáng)迫患側(cè)肢體做6個(gè)小時(shí)的主動(dòng)訓(xùn)練。治療技術(shù)：限制，重復(fù)性訓(xùn)練，塑形訓(xùn)練（特殊任務(wù)訓(xùn)練或任務(wù)指向性訓(xùn)練）第6頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）第7頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五CIMT的限制性裝置為了限制患者健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，一般使用連指手套（限制手指的運(yùn)動(dòng)）和吊帶（限制肘部的運(yùn)動(dòng)）。第8頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五限制性裝置：連指手套第9頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五限制性裝置：吊帶（帶支具）第10頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五限制性裝置：拳擊手套第11頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）第12頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形這里將重復(fù)性訓(xùn)練和塑形放在一起，目的是要說(shuō)明這兩者的密切關(guān)系。重復(fù)性訓(xùn)練，顧名思義，就是在一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)（CIMT一般為6個(gè)小時(shí)）的時(shí)間內(nèi)對(duì)一個(gè)或幾個(gè)動(dòng)作進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)。塑形訓(xùn)練通過(guò)特殊任務(wù)訓(xùn)練(task—specific)或任務(wù)指向性訓(xùn)練(task—oriented),對(duì)患者的功能性姿勢(shì)進(jìn)行糾正、固化。所以，僅進(jìn)行“重復(fù)”而不“塑形”，可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的腦可塑，也就是我們常講的“誤用綜合征”；光強(qiáng)調(diào)“塑形”，而忽視“重復(fù)”，則不能快速形成功能。第13頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第14頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第15頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第16頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第17頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童康復(fù)第18頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童康復(fù)第19頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童康復(fù)第20頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于兒童康復(fù)第21頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五CIMT和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合第22頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練第23頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練在很大程度上，部分減重步行訓(xùn)練也可以稱得上是一種下肢的“CIMT”。減重吊帶不僅可以減輕患者的負(fù)重，同時(shí)也增加了患者的穩(wěn)定性。在踏車(chē)啟動(dòng)的瞬間，患者的選擇只有兩個(gè)：要么向前邁步，要么摔倒。第24頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練第25頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練第26頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象療法（MI）第27頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象療法在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法時(shí)，環(huán)境要盡可能安靜，最好可以有獨(dú)立的治療室。在進(jìn)行治療的時(shí)候，囑患者全身放松，按照治療師的引導(dǎo)或者音帶的引導(dǎo)進(jìn)行想象。第28頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象療法一般程序：患者仰臥于床,用2—3min進(jìn)行全身放松（如可以想象自己躺在沙灘上）。接著用5—7min提示患者進(jìn)行間斷的“運(yùn)動(dòng)想像”。想像自己進(jìn)行一些功能活動(dòng)。想像的內(nèi)容集中于此項(xiàng)活動(dòng)。在想像任務(wù)中,強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺(jué)。最后2min讓患者把注意力集中于自己的身體和周?chē)h(huán)境。告訴患者回到了房間,讓其體會(huì)身體的感覺(jué),然后讓其注意聽(tīng)周?chē)穆曇?最后解說(shuō)者從10倒數(shù)至1,在數(shù)到1時(shí)讓患者睜開(kāi)眼。第29頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象療法在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，要盡可能地詳細(xì)地想象每個(gè)細(xì)節(jié)，如進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展，要仔細(xì)地，生動(dòng)地想在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩關(guān)節(jié)是什么姿勢(shì)，以什么樣的速度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)……第30頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象療法現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)想象療法已經(jīng)不限制于“治療師（音帶）聲音引導(dǎo)，患者配合”，這樣的模式。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，運(yùn)動(dòng)想象療法有了相當(dāng)大的變化。第31頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象（配合電子計(jì)算機(jī)技術(shù)）第32頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象（虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)）第33頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象（配合運(yùn)用腦電圖）第34頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五運(yùn)動(dòng)想象用于疼痛控制左圖所示為“鏡盒”裝置，患者將患側(cè)（左側(cè)）肢體放置于鏡盒內(nèi)部，健側(cè)（右側(cè)）手持球。這時(shí)在鏡中出現(xiàn)的影像就成為患側(cè)持球的樣子。通過(guò)健側(cè)手的“抓球---松球”運(yùn)動(dòng)，看著鏡子想象患手的運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到放松患手，減輕疼痛的目的。第35頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考CIMT和MI是以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)出的治療方法，相對(duì)于傳統(tǒng)方法，顯示出了很大的優(yōu)越性。但是非?？上?，直到現(xiàn)在，CIMT和MI還不能取代傳統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法的統(tǒng)治地位。第36頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考首先談?wù)凜IMT，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法最致命的地方在于患者必須要滿足一個(gè)“最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”，即“伸腕20°,伸掌指關(guān)節(jié)10°,伸指間關(guān)節(jié)10°”。可是一般的患者，尤其是急性期、亞急性期的患者根本不能移動(dòng)自己的肢體，又怎么能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行強(qiáng)制呢？第37頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考運(yùn)動(dòng)想象療法基于PM（心理神經(jīng)肌肉）理論，也就是說(shuō)，運(yùn)動(dòng)的“流程圖”存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)想象也就是把這種流程圖進(jìn)行強(qiáng)化。而正常運(yùn)動(dòng)和想象運(yùn)動(dòng)涉及相同的流程圖。第38頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考從理論上講，MI是絕對(duì)可行的，但是在實(shí)際的工作中，MI還是碰到了麻煩。大量的研究表明，單獨(dú)使用MI似乎效果不佳，若配合傳統(tǒng)治療方法一起使用，可比單獨(dú)使用傳統(tǒng)療法或單獨(dú)使用MI效果更佳。MI的評(píng)定也是個(gè)問(wèn)題，患者到底進(jìn)沒(méi)進(jìn)行想象？進(jìn)行什么樣的想象？是否符合我們的既訂要求？雖然現(xiàn)在有很多實(shí)驗(yàn)在力求解釋上述問(wèn)題，但是依然困難重重。第39頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考上述兩種基于腦可塑和大腦功能重組理論開(kāi)發(fā)出的康復(fù)技術(shù)雖然還有缺陷，但是他們的出現(xiàn)給了我們不小的提示。第40頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考若要使一個(gè)腦損傷患者恢復(fù)功能（無(wú)論是運(yùn)動(dòng)還是認(rèn)知），那就必須讓這個(gè)患者的腦功能得到正確的重塑。從CIMT中可以看出，限制健側(cè)的活動(dòng)，大劑量地、正確地對(duì)患側(cè)進(jìn)行輸入，有利于大腦功能的重組。從MI可以看出，充分利用已有的意識(shí)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行不斷地自我刺激，可促進(jìn)大腦的活動(dòng)，加速腦的重塑。但更加重要的是，無(wú)論是CIMT還是MI，都是主張患者自身的主動(dòng)性。第41頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于CIMT和MI的思考總結(jié)：提高患者的主動(dòng)性，限制健側(cè)肢體的代償性運(yùn)動(dòng)，積極使用患側(cè)肢體進(jìn)行反復(fù)正確的動(dòng)作，同時(shí)利用已有的意識(shí)經(jīng)驗(yàn)不斷進(jìn)行自我刺激，可以加速大腦功能的重塑。第42頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)雖然運(yùn)用廣泛，但是現(xiàn)在也暴露出了相當(dāng)大的弊病。1、患者主動(dòng)性的缺失2、過(guò)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3、過(guò)度強(qiáng)調(diào)功能，患者急功近利所造成的誤用綜合征以及過(guò)用綜合征4、對(duì)于痙攣處理的局限性第43頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)良肢位，似乎是卒中患者早期最常見(jiàn)的肢體擺放方法，此方法有抑制痙攣、攣縮，預(yù)防壓瘡的作用。但是有些地方不管患者是否可以自主運(yùn)動(dòng)，所有患者統(tǒng)統(tǒng)擺上“良肢位”。其實(shí)這種做法在很大程度上限制了患者的主動(dòng)性。第44頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于放松患者的關(guān)節(jié)，擴(kuò)大患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度是有積極意義的。第45頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)按常理來(lái)說(shuō)，患者在做被動(dòng)活動(dòng)的時(shí)候，應(yīng)該是精神集中于治療師，治療師幫助活動(dòng)，患者應(yīng)跟隨治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。但實(shí)際情況是，過(guò)多的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)令大多數(shù)的患者感到一種“適應(yīng)感”，患者們往往一邊進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一邊“休息大腦”。在這樣的康復(fù)中，患者的參與度不高，本身“不痛不癢”，很難說(shuō)這樣的康復(fù)會(huì)有什么效果。第46頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)還有這樣一部分患者，腦損傷后還殘存一部分功能，如下肢還可部分屈曲—伸展，下肢可進(jìn)行部分承重等等。為了盡快獲得行走功能，于是乎進(jìn)行了如下的康復(fù)……第47頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)長(zhǎng)時(shí)間的下肢負(fù)重練習(xí)，除了站就是站第48頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)在輔助性器具（如拐杖）的幫助下，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的步行練習(xí)。第49頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)經(jīng)過(guò)這樣的訓(xùn)練，患者很有可能出現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重的“劃圈步態(tài)”；由于沒(méi)有對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行良好的控制，膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)當(dāng)中一般處于過(guò)伸位，長(zhǎng)期如此很有可能造成膝關(guān)節(jié)磨損，甚至引發(fā)強(qiáng)烈的疼痛，進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。第50頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對(duì)于痙攣，傳統(tǒng)方法中似乎有不同的觀點(diǎn)。有些觀點(diǎn)支持“當(dāng)出現(xiàn)痙攣時(shí)，應(yīng)該按照BRUNNSTROM分期，誘使痙攣達(dá)峰，然后再加以抑制”。如當(dāng)患者的肘關(guān)節(jié)可彎曲（肱二頭肌的張力上升）時(shí)，就應(yīng)該讓患者多練習(xí)肱二的收縮。另外有觀點(diǎn)支持“一旦患者出現(xiàn)痙攣，就一定要進(jìn)行抑制”?，F(xiàn)在一般來(lái)說(shuō)，不太支持第一種觀點(diǎn)，現(xiàn)在僅對(duì)第二種觀點(diǎn)進(jìn)行討論。比較經(jīng)典的痙攣抑制方法是以下幾種。第51頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)長(zhǎng)時(shí)牽伸痙攣肌第52頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)ROOD技術(shù)中有一種快速擦刷的方法可以抑制痙攣。治療師可用手或者用粗毛刷子刷患者的手背皮膚，以降低痙攣。第53頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)冰刺激（長(zhǎng)時(shí)間）第54頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對(duì)痙攣肌的拮抗肌進(jìn)行電刺激第55頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)這些痙攣抑制方法雖然當(dāng)時(shí)有效抑制了痙攣，但是抑制的維持時(shí)間卻不長(zhǎng)，甚至是剛剛結(jié)束抗痙攣治療就又出現(xiàn)痙攣。第56頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五綜合的思考上面已經(jīng)論述過(guò)，以腦可塑理論為基礎(chǔ)的治療方法的優(yōu)越性以及傳統(tǒng)治療方法的不足。我們認(rèn)為，應(yīng)該積極使用腦的可塑性理論統(tǒng)領(lǐng)我們的康復(fù)治療操作，結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)中的精髓，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)而摸索出一套更加適應(yīng)腦損傷患者的康復(fù)方法。第57頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于新方法的探索患者處于急性期，半側(cè)肢體均運(yùn)動(dòng)不能，一般采取“患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，治療師反復(fù)進(jìn)行感覺(jué)輸入，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)”上述方法實(shí)際上是遵從腦可塑及功能重組的原則。（1）“患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象”實(shí)際上提高了患者的注意，也提高了患者的主動(dòng)性（2）“治療師反復(fù)進(jìn)行感覺(jué)輸入”實(shí)際上符合了“重復(fù)”的原則（3）“誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)”時(shí)，保證動(dòng)作的正確性，符合“正確”的原則，不致出現(xiàn)錯(cuò)誤的腦可塑。第58頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)32分，星期五對(duì)于新方法的探索反復(fù)進(jìn)