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江蘇省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表江蘇省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表江蘇省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表xxx公司江蘇省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度附件1：江蘇省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表體檢號(hào)姓名年齡性別照片民族籍貫婚否聯(lián)系電話既往病史（本人如實(shí)填寫）1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他（請(qǐng)注明）受檢者確認(rèn)簽字：五官科裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)左眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病聽力左耳米右耳米其他鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉齒其他內(nèi)科血壓心率次/分鐘醫(yī)師意見簽名神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及心血管腹部器官肝脾其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見簽名淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他胸部透視（胸片）醫(yī)師簽名化驗(yàn)檢查淋球菌梅毒螺旋體醫(yī)師簽名其他項(xiàng)目婦科檢查滴蟲醫(yī)師簽名外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：年月日體檢醫(yī)院意見

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