神外急性腦血管病病人的護(hù)理查房

關(guān)于神外急性腦血管病病人的護(hù)理查房第1頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五急性腦血管病

護(hù)理程序定義

表現(xiàn)處理

案例介紹

4123第2頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五定義急性腦血管病

一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肢體偏癱，失語，精神癥狀，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡，臨床上又稱腦血管意外。[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.第3頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五Textinhere腦動脈系統(tǒng)：頸動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)第4頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞分類

急性腦血管病第5頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見的原因。

【病因及發(fā)病機(jī)制】（一）病因

高血壓、腦動脈硬化、微動脈瘤及腦血管畸形等。

腦出血第6頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五第7頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五

①長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤；

②腦動脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤；

③高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。（二）發(fā)病機(jī)制第8頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五

起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，可有顱壓升高的表現(xiàn)，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。

臨床表現(xiàn)第9頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五(一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血“三偏征”，失語，意識障礙重。(二)橋腦出血

雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、病理反射陽性。(三)腦室出血

迅速進(jìn)入深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，雙側(cè)病理反射、腦膜刺激征。(四)小腦出血常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高。第10頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五第11頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、?？茩z查3、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）4、頭顱CT或者M(jìn)RI第12頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五處理原則

1、非手術(shù)治療

2、手術(shù)治療第13頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五案例介紹

基本情況入院查體

實(shí)驗(yàn)室檢查

CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)見不規(guī)則高密度影，提示出血，并破入腦室系統(tǒng)；胸部CT可見雙肺下葉片狀密度增高影，示雙肺下葉感染。

患者趙貴玉，男，52歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2天”于2014年6月26日入院。

T36.7P79次/分H17次/分BP164/105mmHg，SpO293%，神志淺昏迷，查體不合作。

第14頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五案例介紹專科檢查專科檢查手術(shù)情況

病人于26日在局麻下行右側(cè)血腫腔引流及腦室錐顱引流術(shù)；血氧低，行經(jīng)皮氣管切開。神志淺昏迷，絕對臥床，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射遲鈍，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體偏癱、左側(cè)Babinski(+)、GCS評分為8分。

第15頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五護(hù)理程序??評估診斷??計(jì)劃??實(shí)施??評價??第16頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五評估高血壓年齡、性別瞳孔、肌力生命體征、意識輔助檢查生/病理反射相關(guān)知識情緒心理-社會身體狀況身體狀況健康史Contents第17頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五第18頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五護(hù)理診斷/問題1.意識障礙與腦出血、腦腫脹有關(guān)2.有誤吸的危險與意識障礙有關(guān)3.氣體交換障礙4.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血及腦疝、感染、顱內(nèi)壓增高5.下肢深靜脈血栓形成第19頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五護(hù)理診斷/問題6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機(jī)體的代謝率增高有關(guān)7.有皮膚完整性受損的危險8.有導(dǎo)管脫出的危險第20頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五護(hù)理計(jì)劃

預(yù)期目標(biāo)！??！杜絕并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、增進(jìn)舒適！第21頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五

床旁交接吸氧心電監(jiān)護(hù)各管路生命體征、血壓監(jiān)測出入量脫水抗炎補(bǔ)液降顱壓安置病人體位病情觀察靜脈補(bǔ)液護(hù)理措施

抬高床頭30度、健側(cè)臥位一般護(hù)理第22頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、醒腦靜等腸外營養(yǎng)AddTitle腸內(nèi)營養(yǎng)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，瑞素500ml-1000ml/日高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食第23頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五1.觀察神志變化2.躁動的護(hù)理：鎮(zhèn)靜劑、約束帶、防自傷、墜床等3.基礎(chǔ)護(hù)理、防感染4.誤吸5.肢體廢用性萎縮6.瞳孔觀察

意識觀察?？谱o(hù)理第24頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五1.保持呼吸道通暢：霧化、氣管滴藥、吸痰2.監(jiān)測呼吸功能、血氧飽和度3.做好相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測：血?dú)狻⒀醯取?.氣管切開護(hù)理：套囊的壓力、系帶松緊度、防脫出

氣體交換障礙專科護(hù)理第25頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五潛在并發(fā)癥的觀察與護(hù)理感染顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)出血腦疝第26頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五控制輸液量及速度使用脫水劑顱壓避免各種危險因素顱內(nèi)壓增高

專科護(hù)理第27頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五顱內(nèi)出血、腦疝

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化及各管路，避免顱壓增高的因素。一旦發(fā)生，及時報告醫(yī)師，并做好脫水及二次手術(shù)的準(zhǔn)備。?？谱o(hù)理第28頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五下肢深靜脈血栓預(yù)防使用氣壓治療儀進(jìn)行下肢治療每日兩次，每次15-20min。第29頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五有導(dǎo)管脫出的危險1.腦室引流管:10-15cm，波動等2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：5-15mmHg3.血腫腔引流管：高度、觀察項(xiàng)目等專科護(hù)理第30頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五偏癱護(hù)理使用氣壓治療儀進(jìn)行下肢治療每日兩次，每次15-20min。磁療每日兩次，每次20min,定時進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動和功能位的放置、促進(jìn)康復(fù)。專科護(hù)理第31頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五效果評價對該病人通過應(yīng)用整體護(hù)理的程序?qū)嵤┌踩行У淖o(hù)理措施后，病人未出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，病人意識轉(zhuǎn)清，情緒穩(wěn)定，家屬及社會支持系統(tǒng)良好。第32頁，共36頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)25分，星期五患者現(xiàn)況

病人目前意識朦朧；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏；顱壓在5-20mmHg范圍內(nèi)波動，復(fù)查ct示顱內(nèi)血腫明顯減少；胸部ct示雙下肺感染較前好轉(zhuǎn)；頭部敷料干燥無滲濕；氣管切開處無