2022年醫(yī)學(xué)專題-朝陽急診偏癱康復(fù)

偏癱(piāntān)康復(fù)柯媛媛第一頁，共二十八頁。1造成偏癱(piāntān)的原因腦血管病腦出血腦梗塞腦外傷腫瘤炎癥其他第二頁，共二十八頁。2一、臨床表現(xiàn)腦血管病好發(fā)于中老年人，病理基礎(chǔ)為高血壓、動脈硬化、動脈炎、腦血管畸形、代謝障礙、腫瘤等，起病急驟，受累的血管部位不同，臨床表現(xiàn)不同。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：意識障礙，失語，偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，失用，失認(rèn)等。椎-基底(jīdǐ)動脈系統(tǒng)：眩暈，復(fù)視，面部運(yùn)動、感覺障礙，偏癱，半身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)，吞咽障礙，構(gòu)音障礙等。第三頁，共二十八頁。3二、腦血管病后肢體癱瘓(tānhuàn)的性質(zhì)▼腦血管病人的癱瘓是屬于上運(yùn)動神經(jīng)元性。▼腦部發(fā)生病變產(chǎn)生抑制，病變以下的腦干、脊髓則處于抑制釋放階段。▼癱瘓肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)開始只是(zhǐshì)被釋放的腦干和脊髓的活動，如姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動等。它們都是原始的、低級的活動，屬于病態(tài)模式。▼只有大腦功能恢復(fù)，肢體的運(yùn)動才可能恢復(fù)。第四頁，共二十八頁。4卒中后異常(yìcháng)姿勢第五頁，共二十八頁。5㈠聯(lián)合反應(yīng)表現(xiàn)為患肢無隨意運(yùn)動時(shí)，由于健側(cè)肢體運(yùn)動引起患肢的肌肉收縮。出現(xiàn)在癱瘓恢復(fù)的早期，是發(fā)自脊髓的異常運(yùn)動。在上肢呈現(xiàn)為對稱性，下肢內(nèi)收、外展為對稱性，屈、伸為相反的?？捎糜谡T發(fā)患肢的活動。㈡共同運(yùn)動指由意志引起的但只能按一定模式的運(yùn)動。其組成(zǔchénɡ)成分部分為隨意、部分為不隨意運(yùn)動，是由脊髓控制的原始運(yùn)動。在癱瘓恢復(fù)的中期出現(xiàn)，是一種病態(tài)運(yùn)動模式。不要強(qiáng)化這種模式。㈢姿勢反射體位改變引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定的模式改變稱姿勢反射。為腦干、脊髓所控制，是中樞性癱瘓的特征性變化。在癱瘓?jiān)缙诔霈F(xiàn)，隨病情好轉(zhuǎn)而減弱。第六頁，共二十八頁。6⒈緊張性頸反射—上部脊髓水平⑴非對稱性緊張性頸反射頸部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)---面部所向側(cè)上下肢伸肌占優(yōu)勢。---對側(cè)上下肢屈肌占優(yōu)勢。故病人臥位時(shí)頭多偏向患肢側(cè)。⑵對稱性緊張性頸反射頸前屈：上肢屈肌占優(yōu)勢，下肢伸肌占優(yōu)勢。頸伸展：上肢伸肌占優(yōu)勢，下肢屈肌占優(yōu)勢。故病人不宜多采用(cǎiyòng)臥位與頸屈位。⒉緊張性迷路反射—延髓水平仰臥位：上下肢伸肌占優(yōu)勢。俯臥位：上下肢屈肌占優(yōu)勢。第七頁，共二十八頁。7⒊緊張性腰反射—脊髓(jǐsuǐ)水平當(dāng)上半身向右轉(zhuǎn)時(shí)：右上肢屈肌占優(yōu)勢，下肢伸肌占優(yōu)勢。左上肢伸肌占優(yōu)勢，下肢屈肌占優(yōu)勢。故病人臥位時(shí)上半身應(yīng)扭向健側(cè)。⒋其他側(cè)臥位：上側(cè)上下肢屈肌占優(yōu)勢。下側(cè)上下肢伸肌占優(yōu)勢。立位：上肢屈肌占優(yōu)勢，下肢伸肌占優(yōu)勢。第八頁，共二十八頁。8三、腦血管病后肢體運(yùn)動恢復(fù)的分期腦血管病后的運(yùn)動恢復(fù)，Brunnstrom將它分為6個(gè)階段：Ⅰ期：弛緩性癱瘓，無活動。Ⅱ期：聯(lián)合反應(yīng)明顯，出現(xiàn)出現(xiàn)共同運(yùn)動，痙攣出現(xiàn)，出現(xiàn)肌腱(jījiàn)反射。Ⅲ期：以共同運(yùn)動為主，聯(lián)合反應(yīng)減弱，痙攣達(dá)到高峰，肌腱反射增強(qiáng)。Ⅳ期：共同運(yùn)動減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動，痙攣減輕。Ⅴ期：隨意分離運(yùn)動明顯，可做一般技巧運(yùn)動，共同運(yùn)動成分部分消失，痙攣繼續(xù)減輕。Ⅵ期：正常隨意運(yùn)動，可做精細(xì)技巧運(yùn)動，肌張力正?；蚪普！５诰彭?，共二十八頁。9Brunnstrom偏癱(piāntān)后恢復(fù)六階段第十頁，共二十八頁。10四、中樞性癱瘓恢復(fù)的機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性：在結(jié)構(gòu)和功能(gōngnéng)上修正自身以適應(yīng)改變了的現(xiàn)實(shí)（適應(yīng)能力），部分神經(jīng)元的損傷，可通過鄰近完好部位神經(jīng)元的功能(gōngnéng)重組或較低級的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分代償。功能重組：功能重組主要通過休眠突觸的活化及側(cè)枝發(fā)芽來完成。

腦循環(huán)動力學(xué)的改善為腦的功能重組，神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)。第十一頁，共二十八頁。11五、腦血管病康復(fù)的原理在上述中樞性癱恢復(fù)機(jī)制的基礎(chǔ)上，利用患者存在的聯(lián)合(liánhé)反應(yīng)、原始姿勢反射、牽張反射、誘發(fā)肌肉收縮，產(chǎn)生運(yùn)動?？祻?fù)療效是各種手段的綜合作用的結(jié)果第十二頁，共二十八頁。12六、腦血管病后的障礙腦血管病后常有的功能障礙有：偏癱，兩側(cè)癱，語言障礙，認(rèn)知障礙與情感障礙等。按過去殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)腦血管病后的障礙有三個(gè)層次：⒈殘損：為生理、解剖結(jié)構(gòu)或功能的缺失(quēshī)與異常,生物器官水平的障礙。⒉殘疾：由于殘損使能力受限或缺乏,不能以正常的方式和范圍內(nèi)進(jìn)行活動,為個(gè)體水平的障礙。⒊殘障：由于殘損或殘疾,阻礙個(gè)人參與社會并發(fā)揮作用,為社會水平的障礙。注意：應(yīng)采用新的殘疾分類方法（ICF）健康、功能、殘疾第十三頁，共二十八頁。13七、腦血管病康復(fù)評定㈠患者全身狀態(tài)的評估：患者的一般狀態(tài)，患者各主要(zhǔyào)臟器的功能，合并癥，既往史，個(gè)人社會生活史，心理史，家族史，職業(yè)史等。㈡意識水平的評定：Glasgow昏迷量表項(xiàng)目評分睜眼自己睜眼4呼叫時(shí)睜眼3疼痛刺激時(shí)睜眼2任何刺激不睜眼1

語言反應(yīng)正常5有錯(cuò)語4詞不達(dá)意3不能理解2無語言1偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)正常（服從命令）6疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手5疼痛時(shí)逃避反應(yīng)4疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)3疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)2無運(yùn)動1第十四頁，共二十八頁。14Glasgow昏迷量表的解釋：評定時(shí)間2分鐘，最高得分15分，預(yù)后(yùhòu)最好；最低得分3分，預(yù)后(yùhòu)最差；8分或以上恢復(fù)機(jī)會大；3—5分潛在死亡危險(xiǎn)（特別是伴有瞳孔固定者）。㈢認(rèn)知功能的評定⒈記憶功能評定⑴韋氏記憶測驗(yàn)：共有10項(xiàng)分測試，分測試A—C測長時(shí)記憶，D—I測短時(shí)記憶，J測瞬時(shí)記憶，有助于鑒別器質(zhì)性和功能性記憶障礙。⑵臨床記憶測試：包括5個(gè)分測試，即指向記憶、聯(lián)想記憶、圖象自由回憶、無意義圖形再認(rèn)、人像特點(diǎn)回憶。用于鑒別不同類型的記憶障礙。⒉注意評定⑴視跟蹤和辨認(rèn)測試⑵數(shù)和詞的辨別注意測試⑶聲辨認(rèn)第十五頁，共二十八頁。15㈣語言的評定：失語癥、構(gòu)音障礙。㈤吞咽功能評定：㈥情緒狀態(tài)評定⒈漢密頓抑郁(yìyù)測試：有24個(gè)項(xiàng)目，含①焦慮軀體化、②體感、③認(rèn)知障礙、④日夜變化、⑤遲緩、⑥睡眠障礙、⑦絕望感等內(nèi)容。大部分項(xiàng)目按無、輕度、中度、重度、很重5級評為0—4分；少數(shù)項(xiàng)目按無、輕中度、重度3級分為0—2分?？偡郑?無抑郁癥狀；＞20可能是輕度或中度抑郁；＞35可能為嚴(yán)重抑郁。⒉漢密頓焦慮測試：有14個(gè)項(xiàng)目，按無、輕微、中、較重、嚴(yán)重5級評定為0—4分?？偡郑?無焦慮；＞7可能有焦慮；＞14肯定有焦慮；＞21肯定有明顯焦慮；＞29可能為嚴(yán)重焦慮。第十六頁，共二十八頁。16㈦中樞性運(yùn)動(yùndòng)功能評定Brunnstrom方法Fugl-Meyer方法上田敏方法第十七頁，共二十八頁。17Brunnstrom評定法上肢：1級：無隨意運(yùn)動。2級：開始出現(xiàn)(chūxiàn)輕微的共同運(yùn)動模式3級：可隨意發(fā)起共同運(yùn)動4級：出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動的活動⑴肘屈曲位前臂部分旋前、旋后。⑵肘伸展位，肩能前屈90o。⑶將手向腰后旋轉(zhuǎn)5級：出現(xiàn)相對獨(dú)立于共同運(yùn)動的活動⑴肘伸展位肩能外展90o。⑵肘伸展位肩能前屈180o。⑶肘伸展位前臂能旋前、旋后。6級：運(yùn)動近正常或稍欠靈巧，快速動作不靈活。第十八頁，共二十八頁。18手：1級：無隨意運(yùn)動。2級：稍出現(xiàn)手指的聯(lián)合(liánhé)屈曲。3級：能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展。4級：⑴稍能總的伸展，⑵能側(cè)方抓握。5級：可做球狀和柱狀抓握，手指可做集團(tuán)伸展，不能獨(dú)立伸展。6級：所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性較健側(cè)差。下肢：1級：無隨意運(yùn)動。2級：出現(xiàn)輕微的隨意運(yùn)動。3級：坐、立位時(shí)，有髖、膝、足的共同屈曲。4級：⑴坐位，膝屈曲90o時(shí)可將腳向后滑動。⑵坐位，足跟接地，足能背屈。5級：⑴立位，髖伸展位能屈膝。⑵立位，髖伸展位，腳向前踏出，足能背屈。6級：⑴立位髖能外展并超過骨盆上提的范圍。⑵在坐位，伸膝的情況下可內(nèi)、外旋下肢，合并足的內(nèi)、外翻。第十九頁，共二十八頁。19㈧肌張力的評定改良的Ashworth評定標(biāo)準(zhǔn)：0：無肌張力增高。Ⅰ：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時(shí)，在活動范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然的卡住和放松。Ⅰ+：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動范圍50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍50%后均呈現(xiàn)最小阻力。Ⅱ：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動范圍的大部分肌張力均明顯地增加，但受累及部分仍能較容易地被動移動。Ⅲ：肌張力嚴(yán)重(yánzhòng)增高，被動運(yùn)動困難。Ⅳ：攣縮，受累及部被動屈伸時(shí)呈攣縮狀態(tài)而不能動。第二十頁，共二十八頁。20（十一）日常生活活動能力評定⒈BarthelADL指數(shù)評定內(nèi)容共10項(xiàng)，滿分100分。其中，移動動作、步行15分，修飾、洗澡5分，進(jìn)食、用廁、大便控制、小便控制、穿衣、上下樓梯各10分。0—35分基本完全輔助，36—80分生活部分輔助，81—99分生活大部分自理(zìlǐ)，100分完全自理(zìlǐ)。⒉功能獨(dú)立性評測（FIM）包括運(yùn)動13項(xiàng)，認(rèn)知5項(xiàng)。126分完全獨(dú)立，108--125分基本獨(dú)立，90—107分極輕度依賴，72—89分輕度依賴，54—71分中度依賴，36—53分重度依賴，19—35分極重度依賴，18分完全依賴。（十二）其他評定ROM評定，共濟(jì)失調(diào)的評定等都十分重要。第二十一頁，共二十八頁。21八、康復(fù)治療的原則⒈康復(fù)要早期進(jìn)行。缺血性腦血管病只要病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)(píngwěn)，病情不再發(fā)展48小時(shí)后即可進(jìn)行，高血壓、實(shí)質(zhì)性腦出血一般宜在10—14天后進(jìn)行。⒉介紹康復(fù)知識，是患者及家屬積極參加康復(fù)治療。⒊注意全方位進(jìn)行康復(fù)。⒋積極防治并發(fā)癥和廢用、誤用綜合征的發(fā)生。⒌注意患者全身狀態(tài)的觀察，避免復(fù)發(fā)。⒍重視家庭和社區(qū)康復(fù)的重要性。第二十二頁，共二十八頁。22九、康復(fù)的適應(yīng)癥⒈神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常。⒉生命體征平穩(wěn)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥。⒊發(fā)病后受累肢體的癥狀不再繼續(xù)(jìxù)發(fā)展。十、康復(fù)禁忌癥⒈病情過于嚴(yán)重：昏迷、顱壓過高、血壓過高、嚴(yán)重精神障礙。⒉伴有嚴(yán)重合并癥：嚴(yán)重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗、心絞痛、臟器功能衰竭等。第二十三頁，共二十八頁。23十一、確定康復(fù)目標(biāo)⒈近期目標(biāo)：康復(fù)治療療程內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)。⒉遠(yuǎn)期目標(biāo)：康復(fù)治療結(jié)束后達(dá)到的目標(biāo)。十二、康復(fù)