中國高血壓防治指南的進步與發(fā)展課件

中國高血壓指南(zhǐnán)的進步與發(fā)展第一頁，共五十九頁。1999年只印了單行本2004年高血壓雜志2005；134（增刊）：2-412010年中華心血管病雜志2011；39（7）：579-616中華高血壓雜志2011；（8）第二頁，共五十九頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)12010版中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南要點中國高血壓管理的實踐(shíjiàn)之路——血壓達標2第三頁，共五十九頁。2010年中國高血壓防治指南(zhǐnán)要點1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關(guān)鍵。4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預。7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預防關(guān)口前移;重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量(cèliáng)血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。第四頁，共五十九頁。高血壓是我國心腦血管疾病首要危險(wēixiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列(duìliè)研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入(nàrù)30121名年齡35-64歲的受試者第五頁，共五十九頁。腦卒中風險隨血壓上升迅速(xùnsù)升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要(shǒuyào)可控危險因素1.JNC-7。2.2010中國(zhōnɡɡuó)高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第六頁，共五十九頁。KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病(huànbìnɡ)人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬)市場經(jīng)濟體制國家前社會主義經(jīng)濟國家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國家中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5第七頁，共五十九頁。我國高血壓控制率落后(luòhòu)于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓(xuèyā)控制率（%）第八頁，共五十九頁。中國(zhōnɡɡuó)獨立進行的臨床試驗Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中國參與(cānyù)的國際臨床試驗PROGRESS,HYVET,ADVANCE，ONTARGET

不同(bùtónɡ)人群中的臨床試驗老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS，ONTARGET冠心?。篢IBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,ONTARGET指南中引用的大型臨床試驗第九頁，共五十九頁。我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型試驗證據(jù)分別用尼群地平、硝苯地平、非洛地平治療高血壓患者，可降低(jiàngdī)腦卒中風險；PATS用吲噠帕胺治療腦血管病患者，可降低卒中再發(fā)危險。我國參加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型試驗結(jié)果，治療腦卒中后，老年高血壓，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。我國高血壓臨床研究(yánjiū)的證據(jù)第十頁，共五十九頁。高血壓的診斷(zhěnduàn)性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因(yuányīn)，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況第十一頁，共五十九頁。

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常(zhèngcháng)血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平(shuǐpíng)的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該(yīnggāi)取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010和和/或和/或和/或和/或和/或和第十二頁，共五十九頁。指南更新(gēngxīn)要點：

高血壓定義及測量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素(yīnsù)的綜合干預血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監(jiān)測2010中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第十三頁，共五十九頁。IDACO:短時BPV的預測(yùcè)價值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心臟事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件數(shù)(每1000人·年)事件數(shù)(每1000人·年)TheInternationalDatabaseofAmbulatoryBloodPressureinrelationtoCardiovascularOutcome第十四頁，共五十九頁。排除有卒中病史或CT顯示(xiǎnshì)有梗死灶的患者校正后的平均收縮壓02468101212345678910收縮壓標準差的十分位數(shù)HR

(95%CI)Lancet2010;375:895-905UK-TIA研究(yánjiū)：長時BPV與卒中風險第十五頁，共五十九頁。動態(tài)血壓(xuèyā)相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標準24小時>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動態(tài)(dòngtài)血壓監(jiān)測第十六頁，共五十九頁。指南(zhǐnán)更新要點：

高血壓患者心血管風險水平分層2010中國高血壓防治(fángzhì)指南其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危(ɡāowēi)人群第十七頁，共五十九頁。各國指南心血管危險因素(yīnsù)比較危險因素JNC72009

ESH/ESC2009日本2010中國SBP/DBP√√√√脈壓√√--年齡√√√√吸煙√√√√血脂異?！獭獭獭炭崭寡翘悄虿?.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT異?！獭蘣GFR<60ml/min歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷微量白蛋白尿√歸入靶器官損傷√歸入靶器官損傷腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰圍:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代謝綜合征--√-缺乏體力活動√---早年發(fā)CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√第十八頁，共五十九頁。每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療(zhìliáo)目標高血壓治療(zhìliáo)主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新(gēngxīn)要點：

強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物

高血壓治療目標強調(diào)心腦獲益2010中國高血壓防治指南第十九頁，共五十九頁。高血壓治療(zhìliáo)的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者(huànzhě)需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出(tíchū)了高血壓是“心血管綜合征”的概念第二十頁，共五十九頁。標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到(dádào)治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。高血壓的治療(zhìliáo)目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療(zhìliáo)目標第二十一頁，共五十九頁。血壓(xuèyā)目標針對不同人群(rénqún)，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡(sǐwáng)的總體危險第二十二頁，共五十九頁。指南(zhǐnán)更新要點：個體化降壓目標

降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)

2010中國高血壓防治(fángzhì)指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關(guān)注降壓目標降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應該慢一點更強調(diào)(qiángdiào)和緩降壓理念第二十三頁，共五十九頁。指南更新要點：降壓治療(zhìliáo)原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑(zhìjì)聯(lián)合(liánhé)應用個體化增加降壓效果，減少不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓CCB降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求2010中國高血壓防治指南第二十四頁，共五十九頁。常用(chánɡyònɡ)降壓藥物

－較2005年指南調(diào)整的藥物品種降壓藥物種類新增藥物刪掉的藥物CCB左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應加入“男性乳房發(fā)育”－受體阻滯劑美托洛爾緩釋片－新增直接(zhíjiē)腎素受體抑制劑類藥物：阿利吉侖，劑量150-300mg第二十五頁，共五十九頁。A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復方(fùfāng)制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治(fángzhì)指南指南更新(gēngxīn)要點：

高血壓治療流程CCB貫穿始終第二十六頁，共五十九頁。指南更新要點：我國臨床主要(zhǔyào)推薦應用

以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑3種藥聯(lián)合:

CCB+ACEI/ARB+利尿劑

CCB+ACEI/ARB+β阻滯劑強調(diào)(qiángdiào)代謝綜合征/糖尿病:

避免β阻滯劑+噻嗪類2010中國高血壓防治(fángzhì)指南第二十七頁，共五十九頁。指南更新要點(yàodiǎn)基于中國高血壓患者特點指南中明確指出中國高血壓患者特點：高鈉、低鉀膳食，是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(wēixiǎn)因素之一我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)突出特點我國是腦卒中高發(fā)在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:12010中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南第二十八頁，共五十九頁。2010`中國《高血壓防治指南》

補充(bǔchōng):新觀點(2005-2010)中國:高鈉、肥胖、飲酒等//卒中強調(diào)總體心血管危險因素評估強調(diào)血壓達標,降壓是硬道理血壓達標,強調(diào)聯(lián)合治療

——指南(zhǐnán)工作組主席:劉力生教授第二十九頁，共五十九頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)12010版中國高血壓防治指南(zhǐnán)要點中國(zhōnɡɡuó)高血壓管理的實踐之路——血壓達標2第三十頁，共五十九頁。血壓(xuèyā)“三達標”平緩(pínghuǎn)達標

應及時降血壓降低(jiàngdī)到目標血壓水平，但并非越快越好，應在數(shù)周~數(shù)月將血壓降至目標水平晨起達標

優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/天給藥而又持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥平緩達標

抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方法，多數(shù)患者需長期、甚至終生堅持治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓第三十一頁，共五十九頁。平緩達標：起始(qǐshǐ)和緩降壓方式關(guān)注和緩降壓方式糾正(jiūzhèng)“越快越好”的錯誤降壓觀念應在數(shù)周倒數(shù)月內(nèi)平緩達標第三十二頁，共五十九頁。降壓過快會導致心率(xīnlǜ)增加降壓(jiànɡyā)過快心率(xīnlǜ)增加動脈壓力感受器心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制興奮舒張期縮短舒張期縮短心肌缺血第三十三頁，共五十九頁。VALUE:致死(zhìsǐ)性和非致死(zhìsǐ)性腦卒中JuliusSetal.Lancet.June2004;363.NumberatriskValsartanAmlodipine7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210Time(months)0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66ProportionofPatientsWithFirstEvent(%)纈沙坦組氨氯地平組HR=1.15;95%CI=0.98–1.35;P

=0.08

第三十四頁，共五十九頁。Time(months)NumberatriskValsartanAmlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504ProportionofPatientsWithFirstEvent(%)76543210VALUE:致死(zhìsǐ)及非致死(zhìsǐ)心肌梗死0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66纈沙坦組氨氯地平組HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;P=0.02

JuliusSetal.Lancet.June2004;363.19％第三十五頁，共五十九頁。VALUE:結(jié)論(jiélùn)高危高血壓患者起始(qǐshǐ)和緩控制血壓至關(guān)重要JuliusSetal.Lancet.June2004;363.“這些發(fā)現(xiàn)提示控制BP達到推薦的目標應在相對短的時間內(nèi)實現(xiàn)（數(shù)周到數(shù)月），至少對于高危高血壓患者應如此(rúcǐ)?！保璊ulius,VALUE研究小組第三十六頁，共五十九頁。真正分子長效CCB的作用——和緩(héhuǎn)降壓血管(xuèguǎn)平滑肌胞外血管(xuèguǎn)平滑肌胞內(nèi)

Ca2+通過鈣離子通道內(nèi)流藥物結(jié)合后Ca2+無法內(nèi)流Ca2+帶正電荷CCB分子分子鈣離子通道脂質(zhì)分子真正分子長效CCB分子側(cè)鏈帶正電荷，可在帶負電荷的細胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，遇到鈣通道受體就與之結(jié)合，發(fā)揮和緩降壓降壓的作用MolPharmacology1992,41:315.第三十七頁，共五十九頁。EarlymorningBPsurge晨起達標：24h持久(chíjiǔ)達標

清晨高血壓的風險6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeoftheday第三十八頁，共五十九頁。MeredithPA,etal.JournalofHypertension2004,22:1641–1648血藥濃度心率(xīnlǜ)變化血壓(xuèyā)變化給藥緩慢(huǎnmàn)持續(xù)給藥法快速間斷給藥法給藥(bpm)(ng/ml)(mmHg)中短效二氫吡啶類降壓藥增加血壓波動硝苯地平中短效的降壓藥物增加血壓波動性被淘汰成為高血壓治療學進展的必然趨勢第三十九頁，共五十九頁。降壓藥物的選擇降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測確認(quèrèn)最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.WHO及各國指南2007年《ESC/ESH高血壓防治(fángzhì)指南》2010中國高血壓指南指南推薦(tuījiàn)---長效降壓藥物第四十頁，共五十九頁。血壓(xuèyā)變異性越大卒中和CHD事件的發(fā)生率越高血壓(xuèyā)變異性(SBPSD)十分位風險(fēngxiǎn)比1234567891012345678910RothwellPMetal.Lancet2010;375:895–905.第四十一頁，共五十九頁。越來越多的證據(jù)表明，僅僅(jǐnjǐn)控制血壓水平還不足以保護靶器官，還應該平穩(wěn)降壓、減少血壓波動。JournalofClinicalCardiology,2005.03.

60801001201401601808am1012141618202224246810am動態(tài)(dòngtài)血壓（mmHg）NOYES平穩(wěn)的降壓達標(dábiāo)--保護心腦腎第四十二頁，共五十九頁?；颊哐芯繑?shù)變異率（95%CI）P值異質(zhì)性vs其他類藥物CCB106697940.81(0.76-0.86)<0.0001<0.0001CCBND2753390.81(0.66-0.98)0.0350.0001DD81772690.87(0.79-0.96)0.007<0.0001ARB39442471.16(1.07-1.25)0.0001<0.0001ACEI760641251.08(1.02-1.15)0.008<0.0001BB39392781.17(1.07-1.28)0.0007<0.0001vs安慰劑CCB11294340.76(0.67-0.85)<0.00010.16CCBND73660.76(0.51-1.12)0.170.26DD12187200.91(0.80-1.03)0.150.0074ARB6756130.93(0.87-1.00)0.0440.48ACEI7074430.94(0.82-1.08)0.39<0.0001BB1210191.04(0.88-1.23)0.650.78《柳葉刀》薈萃(huìcuì)分析AlastairJSWebb.etal.Lancet2010;375:906–15CCB控制血壓(xuèyā)波動效果最佳變異率：SD2，代表著治療中在不同(bùtónɡ)個體間或同一個體中血壓的變異納入389項試驗，分析發(fā)現(xiàn)與其他藥物相比鈣通道阻滯劑（CCB）、非袢利尿劑減小SBP波動（P<0.0001和P=0.007）ACEI、ARB和β受體阻滯劑增加SBP波動（P=0.008、P=0.0001和P=0.0007）與安慰劑相比，CCB減小SBP波動的作用最大（P<0.0001）第四十三頁，共五十九頁。長期達標(dábiāo)：終身獲益

氨氯地平+/-培哚普利vs.阿替洛爾+/-芐氟噻嗪終點事件發(fā)生危險(wēixiǎn)降低比例(%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死(zhìsǐ)MI和致死性CHD總冠脈事件總死亡總心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新發(fā)糖尿病腎損害13%10%16%23%24%30%15%********P<0.05DahlofBetal.Lancet.2005;366(9489):895-906ACEI/CCB：長期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益第四十四頁，共五十九頁。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管(xuèguǎn)緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留

病人(bìngrén)

A 血壓(xuèyā)達標:強調(diào)聯(lián)合治療WaeberB.2004?A.CocaHospitalClínico.IDIBAPSUniversidadBarcelona理論基礎(chǔ):發(fā)病機制多元性一種藥物只能針對其中一種機制進行干預，因而單藥治療效果不佳病人

C病人

B第四十五頁，共五十九頁。

Number No.drugs 2drugsALLHAT 42,424 1.8 40%ANBP2 6083 2.0 50%ASCOT 19,257 2.3 78%CONVINCE 16,602 1.8 40%INVEST 22,576 3.0 85%LIFE 9193 2.0 46%VALUE 15,245 2.0 54%NumberofdrugsinrecentlargeHTtrialsAchieved135/76147/82136/77136/79131/76144/81138/78第四十六頁，共五十九頁。Messerli.AmJHypertens2001;14:978–9Weir.JClinHypertens2003;5:330–5動脈(dòngmài)擴張靜脈(jìngmài)不擴張液體(yètǐ)滲漏液體滲漏毛細血管床與CCB相關(guān)的外周水腫發(fā)生機制第四十七頁，共五十九頁。ACEI/CCB聯(lián)合降低CCB導致(dǎozhì)的水腫的機制Messerlietal.AmJHypertens2001;14:978–9動脈(dòngmài)擴張(CCB和ACEI)靜脈(jìngmài)擴張(ACEI)毛細血管床第四十八頁，共五十九頁。CCB聯(lián)合(liánhé)ACEI的降壓方案可以更好的

控制中心動脈壓CAFE研究首次在大型臨床研究中證實：盡管降低外周血壓程度相似，但不同的降壓藥物在降低中心動脈壓方面有非常顯著的差別這個發(fā)現(xiàn)連同在ASCOT研究中觀察到的主要終點結(jié)果的顯著差別,證實了:中心動脈血壓是CV事件及腎臟事件獨立的預測因素(yīnsù)如果沒有測定全身的收縮壓水平，就不能推測降壓藥物的“降壓外收益”第四十九頁，共五十九頁。ACCOMPLISH研究

——聯(lián)合治療(zhìliáo)預防高血壓患者心血管事件的研究

KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第五十頁，共五十九頁。ACCOMPLISH－全新(quánxīn)的高血壓研究傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，逐漸加藥至血壓達標ACCOMPLISH:對高血壓高?；颊咂鹗?q