職工居民醫(yī)保政策課件

人民(rénmín)醫(yī)院職工(zhígōng)、居民醫(yī)療保險政策第一頁，共二十三頁。目錄基本醫(yī)療保險分類基本醫(yī)療保險制度與政策基本醫(yī)療保險藥品分類宿遷市市本級基本醫(yī)療保險意外(yìwài)傷害管理暫行辦法基本醫(yī)療保險住院流程和所需材料第二頁，共二十三頁。基本(jīběn)醫(yī)療保險分類基本醫(yī)療保險地區(qū)分為：宿遷市醫(yī)療保險、宿城區(qū)醫(yī)療保險、宿豫醫(yī)療保險、泗洪、泗陽、沭陽。宿遷市醫(yī)療保險分為：職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、包括(bāokuò)泗洪、泗陽、沭陽。宿城區(qū)和宿豫區(qū)兩個區(qū)只有職工醫(yī)療保險。第三頁，共二十三頁。基本醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)制度與政策診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別，發(fā)現(xiàn)就診人與其所持醫(yī)療保險身份不符的應(yīng)拒絕刷卡、結(jié)算，禁止(jìnzhǐ)冒名參保人員和掛床住院。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者24小時內(nèi)必須住院。第四頁，共二十三頁。住院期間醫(yī)療證、醫(yī)療卡三天之內(nèi)必須交醫(yī)院醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室辦理網(wǎng)上報銷住院登記手續(xù)。向參保人員提供超出基本(jīběn)醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員自己承擔(dān)的費用，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，并由參保人員或其家屬簽字認(rèn)可（自費告知書）。第五頁，共二十三頁。嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目(xiàngmù)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定。參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)做出的醫(yī)療檢查結(jié)果，應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。對參保人員出院帶藥，嚴(yán)格執(zhí)行藥品限量規(guī)定：急性病3-5天量，慢性病7-10天量，需長期服藥的慢性病30天量，但同類藥品不超過2種。第六頁，共二十三頁?；踞t(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)藥品分類

基本醫(yī)療保險藥品分為三類：甲類、乙類、丙類甲類藥品費用全額進入(jìnrù)報銷范圍。乙類藥品費用參保人員自付10%，剩下部分進入報銷范圍。丙類藥品費用參保人員自付不予報銷。注：我院藥占比不得超過48%。第七頁，共二十三頁。宿遷市市本級基本(jīběn)醫(yī)療保險意外傷害管理

暫行辦法第一條參保人員在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害，有可靠證據(jù)證明、無第三方責(zé)任、經(jīng)核查屬實、符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，其住院醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。（一）具有下列情形之一的，其住院醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：1、在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)運輸過程中，因使用農(nóng)業(yè)機械、工具、農(nóng)具、農(nóng)用拖拉機、農(nóng)藥等造成的傷害、中毒以及自身原因造成的摔跌傷。第八頁，共二十三頁。2、因日常生活、學(xué)習(xí)、行走、騎車（自行車、電動電瓶車、三輪車等非機動車輛）等原因，在沒有其他車輛相撞或責(zé)任方所致的情況下造成的自己(zìjǐ)摔跌傷。3、在日常生活學(xué)習(xí)過程中發(fā)生的無他方責(zé)任的燒傷、燙傷、中毒（服毒自殺除外）等傷害。4、年老體弱者因疾病造成的摔跌傷。5、兒童和學(xué)生（未成年人）由于自身非故意原因造成的傷害。第九頁，共二十三頁。6、因無主動物致傷的（但不包括疫苗接種、血清注射等預(yù)防性的治療）。7、因電、火災(zāi)、水災(zāi)、地震等不可抗力造成的傷害。8、國家、省、市規(guī)定的其它可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的意外傷害。（二）具有下列情形之一的，其醫(yī)療費用不能納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：1、因汽車、摩托車等機動車輛發(fā)生(fāshēng)的自身和他人傷害。第十頁，共二十三頁。2、在工廠、工地等做工期間，因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷。3、為他人或他方(tāfānɡ)做工、務(wù)工、建筑等作業(yè)期間造成的傷害。4、因酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒以及其他違法、違規(guī)行為所致的意外傷害。5、因醫(yī)療事故造成的傷害。6、經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定屬于工傷的意外傷害。7、有第三方責(zé)任人的意外傷害。8、不能納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的意外傷害的后續(xù)治療費用。第十一頁，共二十三頁。9、國家、省、市規(guī)定的其它不可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的意外傷害。第二條參保人員在市區(qū)范圍內(nèi)因意外傷害在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)的，須按下列程序調(diào)查審核。未經(jīng)審核或?qū)徍宋赐ㄟ^的，其醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。（一）定點醫(yī)院臨床科室(kēshì)接診意外傷害參保病人時，需及時了解意外傷害過程，填寫《宿遷市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查認(rèn)定審批表》。第十二頁，共二十三頁。（二）意外傷害參保人員在入院之日起三個工作日內(nèi)（節(jié)假日除外，以下同）向醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門提供以下資料:1、經(jīng)治醫(yī)生填寫并簽名的《宿遷市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查認(rèn)定審批表》。2、參保人所在工作單位（或?qū)W校）出具的意外傷害發(fā)生時間、地點、原因和詳細(xì)經(jīng)過等情況的相關(guān)證明；無單位的，提供所屬的居民委員會或勞動保障所（站）出具相關(guān)證明。必要時需提供目擊(mùjī)證人證明。第十三頁，共二十三頁。3、屬下列情況的，還需分別提供如下材料：①在刑事或治安案件中因他人違法導(dǎo)致參保人受到傷害的，提供公安機關(guān)的報警記錄或案件受理證明。②無法(wúfǎ)確定責(zé)任人的意外傷害事件，提供目擊者證明或相關(guān)單位、人員無責(zé)任的鑒定與證明材料。③二次住院治療、取鋼板等，提供首次就診整套住院病歷。第十四頁，共二十三頁。（三）醫(yī)院醫(yī)保管理部門接到申請后，應(yīng)及時到醫(yī)院病房與病人見面查看其病歷，核查病人損傷情況，并填好《宿遷市基本(jīběn)醫(yī)療保險參保人員意外傷害住院查房記錄表》；如參保住院人員為120送診，需核實120接診記錄。同時應(yīng)到意外傷害發(fā)生現(xiàn)場開展調(diào)查，走訪相關(guān)人員。（四）經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門審核后，對符合報銷條件的，應(yīng)在參保人員居住地街道、社區(qū)、村、居委會公示七天；不符合報銷條件的，將審核意見和相關(guān)調(diào)查結(jié)果反饋給參保人員或其親屬，并做好病人的政策解釋工作。第十五頁，共二十三頁。（五）公示期無異義者可納入基本醫(yī)療保險報銷(bàoxiāo)范圍，由定點醫(yī)院按照基本醫(yī)療保險普通住院結(jié)算方式，給予刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用。（六）定點醫(yī)院按月將上述調(diào)查資料、入院記錄、出院結(jié)算單一并報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將醫(yī)院代付醫(yī)保費用支付給定點醫(yī)院。第三條參保人員意外傷害發(fā)生在市區(qū)范圍外或雖發(fā)生在市區(qū)范圍內(nèi)但未在市區(qū)范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)的，意外傷害由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理。第十六頁，共二十三頁。第四條有關(guān)要求（一）參保人員因特殊情況未在規(guī)定時限報審的，應(yīng)及時向定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門說明情況，但最長不得超過5個工作日，否則，其醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。（二）定點單位醫(yī)保管理部門接到參保人員報送的意外(yìwài)傷害材料后，審核時限一般為7個工作日（不包括公示期），因?qū)徍苏{(diào)查需延長時限的，須向當(dāng)事人說明，但最長不超過15個工作日。第十七頁，共二十三頁。（三）定點醫(yī)院在收治因意外傷害住院治療的參保病人時，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，實事求是，不得開具與事實不符的假病歷和假證明。對徇私舞弊、弄虛作假一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實的，除納入定點醫(yī)院考核外，將依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任(zérèn)，情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)院醫(yī)保定點資格。（四）在意外傷害審核和調(diào)查過程中，參保病人、家屬及有關(guān)人員不得隱瞞實情。對弄虛作假騙取醫(yī)保基金的，除追回被騙取的醫(yī)?；鹜?，視情節(jié)輕重給予處罰。第十八頁，共二十三頁。五、基本醫(yī)療保險住院(zhùyuàn)流程和所需材料參保人員住院分自身病、外傷和市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療保險。1、自身病的參保人員住院流程：住院醫(yī)生三天內(nèi)收取參保住院人員的醫(yī)療保險證和醫(yī)療保險卡，由住院醫(yī)生填寫各地區(qū)住院申請表交到我院醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室，參保人員出院時，住院病人帶住院醫(yī)生寫的出院記錄、押金收據(jù)到醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室辦理(bànlǐ)出院報銷手續(xù)。第十九頁，共二十三頁。2、外傷的參保人員住院流程：對符合宿遷市市本級基本醫(yī)療保險意外傷害管理暫行辦法的參保外傷人員住院，住院醫(yī)生三天內(nèi)收取參保住院人員的醫(yī)療保險證和醫(yī)療保險卡，同時要求參保人員填寫《宿遷市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查(diàochá)認(rèn)定審批表》、《基本醫(yī)療保險參保住院人員意外傷害證明》、《宿遷市基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害查房記錄表》?！恫∪俗允霰怼返诙?，共二十三頁。填寫查房記錄表中的查房日期、身份核實情況、與調(diào)查認(rèn)定審批表描述是否一致，所有調(diào)查表填寫好后交到我院醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室進行網(wǎng)上報銷登記，參保人員出院時如調(diào)查公示到期方可辦理報銷結(jié)算手續(xù)。(注:騎摩托車的外傷(wàishāng)患者不予報銷,宿城區(qū)外傷24小時內(nèi)到宿城區(qū)醫(yī)保處備案。宿豫區(qū)醫(yī)保住院暫未開通、泗陽、泗洪、沭陽外傷不予報銷。）第二十一頁，共二十三頁。3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用流程：住院醫(yī)生三天(sāntiān)內(nèi)收取參保住院人員的醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡、產(chǎn)婦身份證、生育服務(wù)卡或二胎準(zhǔn)生證、接產(chǎn)證明復(fù)印件，填寫住院申請單交到我院醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室，參保人員出院時，住院病人需要帶住院醫(yī)生寫的出院記錄、押金收據(jù)到醫(yī)保、新農(nóng)合辦公室辦理出院報銷手續(xù)。第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)人民醫(yī)院。（一）具有下列情形之一的，