支擴肺結(jié)核肺癌課件

支氣管擴張(kuòzhāng)癥

bronchiectasis

第一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌定義definition

支氣管擴張大多繼發(fā)于支氣管及其周圍組織慢性炎癥和支氣管阻塞，尤其是麻疹、百日咳后支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)，導致支氣管壁破壞、管腔變形和擴張。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咳血。

第二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌

【病因和發(fā)病機制(jīzhì)】

etiologicalfactor

一、支氣管-肺組織感染和

1．麻疹、百日

2．肺結(jié)核

3．腫瘤、異物吸入、支氣管外壓

第三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌二、

支氣管先天發(fā)育缺陷和遺傳(yíchuán)

因素

1.巨大氣管-支氣管癥

tracheobronchomegaly

2.Kartagener綜合征

3.遺傳(yíchuán)性肺囊性纖維化

4.α1-抗胰蛋白酶缺乏癥

三、免疫功能失調(diào)第四頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌【病理和病理生理】

一、粘膜表面(biǎomiàn)潰瘍，纖毛柱狀上皮鱗狀化生

二、管壁彈力纖維、肌層及軟骨受損，管腔變形擴張

三、毛細血管擴張、血管曝露、支氣管動脈與肺動脈終末支擴張吻合形成血管瘤

第五頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌四、炎癥(yánzhèng)蔓延到臨近肺實質(zhì)

五、阻塞性通氣障礙、通氣/血流

小于正常、動-靜脈樣分流、

彌散功能障礙

六、肺動脈高壓、肺源性心臟病

第六頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌【臨床表現(xiàn)】

【癥狀】

一、童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史。

二、慢性咳嗽大量膿痰和反復咯血(kǎxiě)。

三、干性支氣管擴張。

四、反復繼發(fā)感染。

五、后期肺、心功能受損。

第七頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌

【體征】

紫紺(zǐɡàn)、杵狀指、局限性固定性濕性羅音。

第八頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌【診斷(zhěnduàn)】

一、病史

二、體征

三、X線（平片、支氣管造影），

CT，HRCT

四、纖維支氣管鏡

五、支氣管造影第九頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌【鑒別(jiànbié)診斷】

一、慢性支氣管炎

二、肺膿腫

三、肺結(jié)核

四、先天性肺囊腫

五、彌漫性泛細支氣管炎第十頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌【治療】

一、積極促進排痰

1．祛痰

2．解痙

3．體位引流

4．纖維(xiānwéi)支氣管吸痰、灌洗

二、控制感染

三、手術(shù)治療

第十一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌五、治療咯血

1．一般止血藥

2．垂體后葉素

3．防止大咯血窒息(zhìxī)

4．支氣管動脈栓塞術(shù)

第十二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核第十三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌定義(dìngyì)：由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性(mànxìng)呼吸道傳染病，是最常見的結(jié)核病。第十四頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—病理改變(gǎibiàn)及演變基本病理改變：

--滲出性病變：1.小葉(xiǎoyè)性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。

3.肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。--增殖性病變--變質(zhì)性病變第十五頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—病理改變(gǎibiàn)及演變基本病理改變：

--增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變。--變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強，機體變態(tài)反應高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞(kōngdòng)；可經(jīng)支氣管、血管播散。第十六頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—病理改變(gǎibiàn)及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞(kōngdòng)形成：液化壞死空洞。

結(jié)核的愈合：--消散--纖維化--鈣化第十七頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨(bànsuí)肺外癥狀：相應部位臨床表現(xiàn)。第十八頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—臨床(línchuánɡ)分期進展(jìnzhǎn)期：--新發(fā)現(xiàn)活動性病變--病變較前增大增多--新出現(xiàn)空洞或空洞增大--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。第十九頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—臨床(línchuánɡ)分期好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)期：--病變較前縮?。?-空洞閉合或縮??；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。第二十頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—臨床(línchuánɡ)分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性(jíxìng)、亞急性(jíxìng)、慢性血行播散性肺結(jié)核）繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結(jié)核。第二十一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(jiéhé)第二十二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌原發(fā)綜合征第二十三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌均勻、隨機分布(fēnbù)的急性粟粒性肺結(jié)核。第二十四頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌均勻、隨機分布(fēnbù)的急性粟粒性肺結(jié)核。第二十五頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌血行播散(bōsàn)型肺結(jié)核

第二十六頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第二十七頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨(suǒgǔ)上下區(qū)---結(jié)核空洞性病變第二十八頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第二十九頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第三十頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第三十一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第三十二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌28f/y,咳嗽、午后(wǔhòu)低熱（1）第三十三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌28f/y,咳嗽(késòu)、午后低熱（2）空洞(kōngdòng)樹丫(shùyā)征第三十四頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌28f/y,咳嗽(késòu)、午后低熱（3）診為：活動性肺結(jié)核氣道播散(bōsàn)第三十五頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核—影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：--結(jié)核(jiéhé)球：--干酪性肺炎：第三十六頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第三十七頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第三十八頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌第三十九頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌不常見(chánɡjiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大(zēnɡdà)

支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核第四十頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jiéhé)第四十一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍(zhōuwéi)軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠端肺的實變和不張，易與中央型肺癌相混淆。第四十二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或結(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡(fèipào)癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）第四十三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌右中下肺結(jié)核支氣管播散(bōsàn)第四十四頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核支氣管播散(bōsàn)第四十五頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核支氣管播散(bōsàn)第四十六頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核支氣管播散(bōsàn)第四十七頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌小結(jié)(xiǎojié)好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定(yīdìng)結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。第四十八頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌治療(zhìliáo)化學治療藥物(yàowù)其他第四十九頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌護理(hùlǐ)（一）常用護理診斷1.氣體交換受損：與大量胸腔積液壓迫肺使其不能舒張、氣體交換面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效：與分泌物增多有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲(shíyù)減退有關(guān)4.活動無耐力：與疲勞、營養(yǎng)不良、慢性低熱有關(guān)體溫升高：與結(jié)核菌感染有關(guān)5.身體舒適改變：與肺結(jié)核有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：咯血窒息、氣胸、呼吸衰竭等第五十頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌（二）護理(hùlǐ)措施1.一般護理飲食、休息、活動、病情觀察預防傳染：焚燒(fénshāo)2.對癥護理維持呼吸道通暢營養(yǎng)支持、體液補充促進身體舒適3.用藥護理*全程督導化療*治療知識介紹*自護能力培養(yǎng)第五十一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌健康(jiànkāng)指導（1）肺結(jié)核的預防1）控制傳染源*病人隔離（活動性肺結(jié)核）*病例(bìnglì)報告*病例管理第五十二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌2）切斷(qiēduàn)傳播途徑（1）注意個人衛(wèi)生（2）嚴格消毒隔離（病人一切用品等)（3）盡量減少與健康人接觸(jiēchù)（4）醫(yī)護人員消毒隔離3）保護易感人群（1）接種卡介苗（2）高危人群教育第五十三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌（2）生活(shēnghuó)指導（3）用藥(yònɡyào)指導（4）定期復查第五十四頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)一、概述◆起源于支氣管粘膜或腺體的腫瘤◆1997WHO報告肺癌屬癌癥死因第一位◆每年138萬肺癌新病例，女性39萬，男性99萬◆全世界98.9萬人死于肺癌◆我國占癌癥死因第三位，20年來(niánlái)肺癌死亡率增加118.85%第五十五頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌二、病因及發(fā)病機制（一）吸煙國內(nèi)的調(diào)查80%-90%男性肺癌與吸煙有關(guān)，死亡率與吸煙量、年限、開始年齡呈正相關(guān)，苯異芘是致癌的主要物質(zhì)（二）職業(yè)致癌因子(yīnzǐ)石棉，無機砷化合物，焦油等（三）空氣污染工業(yè)廢氣，公路瀝青，汽車尾氣，苯異芘（四）電離輻射（五）飲食與營養(yǎng)ViTA缺血（六）其他第五十六頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌三、病理(bìnglǐ)和分類（一）按解剖部位分類1、中央型：發(fā)生在段支氣管以上的癌約占3/4，以鱗狀細胞癌和小細胞未分化癌多見。2、周圍型：段支氣管以下1/4，腺Ca多見。（二）按組織學分類按細胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細胞癌，小細胞未分化癌，大細胞未分化癌和腺癌。第五十七頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌2、小細胞未分化癌肺癌中惡性程度(chéngdù)最高的一種，占10%-15%，患者年齡較輕，40-50歲，多有吸煙史，癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早，對化療、放療敏感。3、大細胞未分化癌包括巨細胞癌和透明細胞癌，中央型，周圍型均有，轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。4、腺癌女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，周圍型肺Ca以腺癌多見，占原發(fā)肺癌的25%，富血管，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易轉(zhuǎn)移至肝、腦和腎，更易累及胸膜引起胸腔積液，細支氣管—肺泡癌也屬此類。5、其他：類Ca，支氣管腺體Ca第五十八頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌三、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀1、咳嗽：刺激性干咳，高音調(diào)金屬音，繼發(fā)感染可有痰量增加，細支氣管肺泡(fèipào)癌大量痰。2、咳血：中央型多見，痰中帶血或間斷血痰。3、喘鳴：支氣管部分阻塞所致4、胸悶、氣急：肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫，胸膜轉(zhuǎn)移至大量胸水、心包轉(zhuǎn)移、上腔V阻塞均可引起。5、體重下降6、發(fā)熱（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀1、胸痛：30%腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁第五十九頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌2、呼吸困難：吸氣性多見3、咽下困難：癌侵犯或壓迫食道4、聲音嘶?。喊┲苯訅浩然蜣D(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)。5、上腔V壓迫綜合征：癌侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈，使之回流受阻，發(fā)生頭部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張。6、Horner綜合征：肺尖部的肺癌稱上溝癌，壓迫頸交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂(xiàchuí)、瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部及胸壁無汗或少汗。（三）癌遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1、肺癌轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、轉(zhuǎn)移到骨骼3、轉(zhuǎn)移到肝4、轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)常是轉(zhuǎn)移的部位。第六十頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉(jīròu)、結(jié)締組織，血液系統(tǒng)和血管的異常改變，1、肥大性骨關(guān)節(jié)?。涸谏舷轮L骨遠端發(fā)生桿狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。2、分泌促性激素3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，引起柯興綜合征4、分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥5、神經(jīng)肌肉綜合征：多見于小細胞未分化癌6、高鈣血癥

7、類癌綜合征四、影像學及其他檢查（一）胸部X線檢查1、中央型肺癌：單側(cè)不規(guī)則的肺門部腫塊，分葉，毛糙，阻塞性不張或阻塞性肺炎，“S”型X線征象。第六十一頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌2、周圍型肺癌早期小斑片狀陰影，動態(tài)觀察腫塊呈圓形或類圓形、分葉、切跡、毛剌，厚壁偏心空洞，胸腔積液3、細支氣管——肺泡癌結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌類似，彌漫型者為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較深。（二）CT對大于3mm的病灶能發(fā)現(xiàn)，能檢查隱襲部位的病變，還可以辨認有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。（三）磁共振（MRI）與CT在肺癌的診斷價值(jiàzhí)相似，在明確腫瘤與大血管關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶方面不如CT，氧氣瓶、呼吸機不能帶入，安起搏器者禁忌，適應于：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍、與血管的關(guān)系，疑為肺癌而胸片、CT均陰性者。第六十二頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌（四）痰脫落細胞檢查對中央型肺癌診斷價值較大，一般連續(xù)送3-4次。（五）纖維支氣管鏡檢查近端氣道內(nèi)的腫瘤鏡檢配合活檢(huójiǎn)，刷檢陽性率90-93%，小病灶（<2cm），陽性率低于25%。較大腫瘤陽性率65%。（六）開胸手術(shù)探查（七）其他檢查五、診斷與鑒別診斷（一）早期診斷依據(jù)

40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)>400年支）有下列情況疑為肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效，或原有慢性病咳嗽性質(zhì)改變者。第六十三頁，共六十七頁。支擴肺結(jié)核肺癌2、持續(xù)或反復在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者。3、反復發(fā)作的同一部位的肺炎。4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量(dàliàng)膿痰，無異物吸入，抗炎治療差。5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指6、X線上的局限性肺氣腫或不張7、孤立性病灶和單側(cè)肺門增大者8、原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進行性增加者。（二）鑒別診斷：1、肺結(jié)核：①肺結(jié)核球：年輕患者，無癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位，邊界清楚，密度高，鈣化點，周圍纖維結(jié)核