早產(chǎn)兒動脈導管開放課件

早產(chǎn)兒動脈導管(dǎoguǎn)開放李守衛(wèi)(shǒuwèi)第一頁，共四十四頁。DA是胎兒時期(shíqī)降主動脈和肺動脈之間的正常通道第二頁，共四十四頁。出生后正常(zhèngcháng)血流動力學改變肺血管阻力(zǔlì)

→動脈導管關閉

右室負荷

左室輸出Prenatal第三頁，共四十四頁。正常(zhèngcháng)的導管關閉生后10～15小時功能性關閉沒有雜音不能作為(zuòwéi)導管關閉的證據(jù)第四頁，共四十四頁。正常(zhèngcháng)的導管關閉<30周伴嚴重呼吸窘迫者，生后4天以后導管持續(xù)開放的發(fā)生率達65%；其中仍有一部分可在新生兒期自行關閉。VLBW67%在生后7天內(nèi)導管會自行關閉，94%會在出院前關閉。

出院時仍有PDA的VLBW，86%在1歲前關閉，14%將終生(zhōngshēng)存在或在1歲時堵閉。

ELBW導管自行關閉率僅30%-35%。出院時仍有PDA的ELBW，75%在1歲前關閉，25%將接受堵閉術。

第五頁，共四十四頁。正常(zhèngcháng)的導管關閉第一階段1、生后PaO2↑，胎盤供應PG終止→啟動DA關閉2、管壁平滑肌收縮→生后數(shù)小時DA功能性關閉（生理性阻塞）第二階段DA中層缺氧、營養(yǎng)不足→炎癥介質(zhì)和生長因子→誘導纖維化：環(huán)形(huánxínɡ)纖維縮小管腔，縱形纖維縮短DA→DA永久性解剖關閉管腔內(nèi)血流停止→解剖關閉（數(shù)日起）第六頁，共四十四頁。PDA定義(dìngyì)定義出生后導管持續(xù)開放>72hPDA發(fā)病率胎齡越小，發(fā)病率越高，尤其(yóuqí)是生后早期足月兒57/100,000活產(chǎn)嬰出生體重501～1500g45%出生體重≤1000g中55%為癥狀性PDA是新生兒最常見的先天性心臟異常第七頁，共四十四頁。

hsPDA導管(dǎoguǎn)水平持續(xù)分流→血流動力學明顯異常（hemodynamic significantPDA,hsPDA）hsPDA定義生后48～96h內(nèi)符合以下任意1項條件導管直徑>1.5mm左心房內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑>1.5舒張末期降主動脈反流→是PDA分流量大的最好臨床標志有PDA的臨床癥狀且合并心功能不全表現(xiàn)：心臟雜音(záyīn)、心率增快、心前區(qū)搏動增強、脈壓差增大及呼吸困難等發(fā)生率40%

是導致早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的常見原因第八頁，共四十四頁。發(fā)病率早產(chǎn)兒中：20％－與胎齡負相關：<1750g45％<1500g37％<1000g80%第九頁，共四十四頁。發(fā)病率

NRDS：（1）NRDS嚴重程度（2）PS治療（PDA發(fā)生增加、出現(xiàn)更早）液體治療：生后最初數(shù)日內(nèi)負荷增加先心病中：15～20％－-先心的一部分先天(xiāntiān)綜合征高原地區(qū)︰平原地區(qū)=30：1第十頁，共四十四頁。發(fā)病率與PDA發(fā)生率降低的相關因素(yīnsù)產(chǎn)前使用類固醇IUGR胎膜早破第十一頁，共四十四頁。PDA病理(bìnglǐ)生理功能性關閉：生后幾小時或3～4天解剖閉合：生后2～3周收縮(shōusuō)和擴張的平衡收縮：PaO2、乙酰膽堿擴張：前列腺素PGE1和PGE2、前列環(huán)素胎齡越小，氧氣的收縮作用越小對PGE2擴張作用越敏感第十二頁，共四十四頁。PDA病理(bìnglǐ)生理影響導管分流(fēnliú)的量和方向的因素1.血管大?。褐睆?、長度2.主肺動脈的壓差3.體肺循環(huán)間血管阻力之比第十三頁，共四十四頁。PDA病理(bìnglǐ)生理機制左→右分流肺靜脈回流量左室舒張容量負荷(fùhè)（前負荷(fùhè)）左室擴張左室舒張末壓繼發(fā)左房壓左心衰、肺水腫右心衰PH導管“盜血”：分流體循環(huán)血流再分布腎、腸、腦血流減少第十四頁，共四十四頁。

肺淤血(yūxuè) 肺出血

肺水腫肺動脈高壓BPDCLD

充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)NECROP心、肺 功能(gōngnéng) 衰竭肺循環(huán)血流↑

腎臟低灌注PVLIVH體循環(huán)血流↓PDAPDAPDA并發(fā)癥

第十五頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)

生后1～4d或生時出現(xiàn)(chūxiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)1.呼吸暫停2.RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)d、數(shù)hr3.BPD，機械通氣時間延長4.肺出血第十六頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)左心衰、肺水腫、肝大腎功能受損：尿少喂養(yǎng)不耐受(naishòu)、NECIVH死亡第十七頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)體征雜音：胸骨左緣2～3肋間收縮期、連續(xù)性、間歇性聽診時需脫離呼吸機心前區(qū)搏動(bódòng)：左室血流量所致周圍血管征、脈壓差：分流致舒張壓低血壓：可能是最早的臨床表現(xiàn)→“無聲”PDA第十八頁，共四十四頁。

診斷癥狀體征CXR：早期可無明顯變化以后：肺血、肺水腫晚期：心臟(xīnzàng)擴大動態(tài)隨訪：發(fā)現(xiàn)心臟的逐步擴大第十九頁，共四十四頁。診斷

ECHO：顯示(xiǎnshì)血流方向:LR分流左房與主動脈根部的比值>1.3導管直徑>1.5mm主肺動脈舒張期血流紊亂評估心功能、心臟大小排除其它先心第二十頁，共四十四頁。處理1.呼吸支持(zhīchí)：機械通氣、調(diào)整參數(shù)、PEEP呼吸支持：PEEP↑→肺血管阻力↑→肺血流↓→PDA分流↓2.限制液量→分流→肺水腫：生后數(shù)周3.利尿劑4.HCT：>40～45％→分流、雜音消失5.糾正酸堿失衡第二十一頁，共四十四頁。處理(chǔlǐ)6.非選擇性環(huán)氧化酶（COX-1、2）抑制劑抑制(yìzhì)前列腺素合成療效隨生后日齡的增加而降低生后3～4w后藥物的作用有限第二十二頁，共四十四頁。消炎痛1.預防性使用

生后1～6d，伴RDS；BW<1250g或<1000g0.1mg/kg.次，qd結果：PDA癥狀，永久性關閉率，IVH，手術(shǒushù)遠期預后無證據(jù)，且40％患兒可能不需治療心超預示PDA致心肺功能不全時可預防性用藥第二十三頁，共四十四頁。消炎痛2.早期癥狀出現(xiàn)時用出現(xiàn)任何(rènhé)臨床體征（雜音），未心衰時生后2～4d首劑0.2mg/kg，12h、36h后給第2、3劑日齡<7d且BW<1250g0.1mg/kg.次日齡>7d或BW>1250g0.2mg/kg.次第二十四頁，共四十四頁。消炎痛3.晚期癥狀(zhèngzhuàng)出現(xiàn)時用充血性心衰時生后7～10d0.2mg/kg.次存在的問題：再次用藥成功率小，可能需手術第二十五頁，共四十四頁。消炎痛4.導管再開放和消炎痛無效時消炎痛治療后20～30％可再次開放原因：胎齡極低(<26w)、輸液過多(ɡuòduō)、NEC、感染胎齡越大，再開放的可能性越小消炎痛第一療程后復ECHO：預示再開放再次應用消炎痛：大部分DA可關閉第二十六頁，共四十四頁。消炎痛的禁忌證血清Cr>1.7mg/dL明顯腎臟或胃腸道出血全身(quánshēn)凝血功能障礙NEC敗血癥：控制后可用1次第二十七頁，共四十四頁。布洛芬1、優(yōu)點：關閉PDA的作用與消炎痛相當不降低腸系膜血流，可能對腸道有細胞保護作用，降低NEC對腎血流影響小，少尿?qū)δX血流影響?。篒CH2、缺點(quēdiǎn)：可能會導致高膽紅素血癥3、劑量：第一天10mg/kg.d，第二、三天5mg/kg.d2d第二十八頁，共四十四頁?？诜?kǒufú)布洛芬有效、安全第二十九頁，共四十四頁。處理(chǔlǐ)7、撲熱息痛（對乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的過氧化物酶區(qū)域降低局部氫過氧化物水平(shuǐpíng)而發(fā)揮抑制作用避免COX抑制劑可能的副作用第三十頁，共四十四頁。

對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚（撲熱息痛）另一種(yīzhǒnɡ)非選擇性環(huán)氧酶抑制劑，作用于環(huán)氧化物酶上的POX位點。與環(huán)氧酶抑制劑有同樣的療效(liáoxiào)且不良反應較少，是一種很有前景的治療PDA藥物第三十一頁，共四十四頁。

口服撲熱息痛和布洛芬療效觀察Oncel關于(guānyú)口服撲熱息痛和布洛芬對早產(chǎn)兒PDA療效和安全性研究方法前瞻性、隨機對照研究共納入90例胎齡≤30周、出生體重(tǐzhòng)≤1250g的早產(chǎn)兒生后48～96h超聲心動圖證實hsPDA分別給予口服撲熱息痛(15mg/kg，q6h，共3d）

或口服布洛芬（初次10mg/kg,24h和48h分別(fēnbié)為5mg/kg）結果2組總的自然關閉率為54%第1個療程后，PDA關閉：布洛芬組31例(77.5%)

撲熱息痛組29例(72.5%)(P=.6)再開放率：撲熱息痛組24.1%（29例中7）vs布洛芬組16.1%（31中5） 撲熱息痛組高于布洛芬組，但2組無統(tǒng)計學意義（P=.43).2組第2療程累計關閉率均高，撲熱息痛組僅2例(2.5%)、布洛芬組僅3例(5%)需手術結扎。第三十二頁，共四十四頁。結論(jiélùn)撲熱息痛與布洛芬治療PDA療效(liáoxiào)相同 口服患兒能很好耐受、安全2種藥物的副作用：肝、腎功能、高膽紅素血癥、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等無顯著性差異撲熱息痛可作為另一種治療PDA藥物應用于臨床OncelMY.etal.OralParacetamolversusOralIbuprofenintheManagementofPatent

DuctusArteriosusinPretermInfants:ARandomizedControlledTrial.JPediatr2014;164:510-4).第三十三頁，共四十四頁。處理(chǔlǐ)7.手術結扎：藥物治療(zhìliáo)失敗或禁忌并發(fā)癥（1）開胸術、氣胸、乳糜胸、脊柱側突、感染（2）增加BPD、ROP、感覺神經(jīng)受損第三十四頁，共四十四頁。

手術治療時機北京(běijīnɡ)八一兒童醫(yī)院目的(mùdì)探討(tàntǎo)手術結扎動脈導管的最佳時間對象2011年2月～2013年1月，共納入353例胎齡<32周伴PDA的早 產(chǎn)兒方法其中出生48h，心血管灌注評分系統(tǒng)(CVD)評分≥3分者， 給予1～3個療程布洛芬，藥物使用禁忌或治療失敗者，進行手術 結扎。結果PDA患兒生后CVD評分持續(xù)≥3分，隨時間的延長，布洛芬關閉PDA的效率降低，PDA與BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)發(fā)生率顯著相關，需手術的可能性增高。CVD評分≥3分，經(jīng)2療程布洛芬治療有效者共221例；44例藥物治療失敗后行手術治療。手術組較藥物治療組胎齡小[(29．4±2.4)周vs(30.7±1.4)周，P<0.0001]，體質(zhì)量低[(1450±577)gvs(1750±508)g，P=0.004]。第三十五頁，共四十四頁。動脈導管(dǎoguǎn)未閉的心血管灌注評分系統(tǒng)評分第三十六頁，共四十四頁。結論(jiélùn)早產(chǎn)兒PDA持續(xù)時間越長(yuèchánɡ)，發(fā)生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2個療程的布洛芬治療后，若CVD評分仍≥3分，應行手術結扎PDA以改善臨床癥狀，減少BPD及ROP的發(fā)生。PDA手術結扎是安全有效的。

封志純等，中華實用兒科臨床雜志2015年30卷11期第三十七頁，共四十四頁。

PDA的治療(zhìliáo)策略

預防性應用消炎痛IVH、藥物無效需手術不改善神經(jīng)和肺的長期預后(yùhòu)，不必要的治療

.早期治療性用藥：消炎痛、布洛芬關閉70％PDA消炎痛：腎功、NEC、胃腸道出血布洛芬：對腎功影響小手術結扎：藥物治療無效或禁忌癥第三十八頁，共四十四頁。理想(lǐxiǎng)的治療策略早期治療新生兒PDA可以減少體循環(huán)低灌注后的不良后果和肺水腫生后第三天仔細觀察臨床表現(xiàn)，并行心超檢查，有利于發(fā)現(xiàn)PDA根據(jù)超聲來指導用藥劑量和間隔期，可減少藥物(yàowù)副作用持續(xù)存在的PDA要進行結扎手術第三十九頁，共四十四頁。結論要強調(diào)PDA對ELBWI產(chǎn)生的全身反應早期診斷的重要性常規(guī)第三天行心超檢查早期短療程(liáochéng)應用消炎痛保守治療失敗時，要手術結扎第四十頁，共四十四頁。導管(dǎoguǎn)依賴的先心

體循環(huán)血流肺循環(huán)血流1.主動脈瓣狹窄1.肺動脈狹窄2.主動脈縮窄2.肺動脈閉鎖伴室間隔完整(wánzhěng)3.主動脈弓離斷3.三尖瓣閉鎖（T）4.左心室發(fā)育不良4.TOF