產(chǎn)-后-出-血-的-救-治

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（以下四個方面）出血量的估計早期識別有效的干預(yù)措施人員培訓(xùn)和整體水平提高產(chǎn)科醫(yī)生牢記??！預(yù)防為先、預(yù)測在前、注意個體化失血量往往是低估的出現(xiàn)低血壓，已經(jīng)是失血休克晚期表現(xiàn)綜合判斷、隨時評估診斷要早，處理要提前一步妊娠末期總血容量的估計妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法為：非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期體重（kg）×10%。測算出血量的方法容積法稱重法（重量/1.05=1ml）面積法休克指數(shù)（脈率/收縮壓）測算出血量的方法血色素下降1g：約失血500ml（在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量）紅細(xì)胞數(shù)下降100萬：血色素下降約3g(失血約1500ml）血球壓積下降3：約失血500ml。根據(jù)休克指數(shù)測算出血量休克指數(shù)失血量（mL）1.01000～15001.51500～25002.02500～3500注：休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓。依靠臨床癥狀測算出血量出血20%（1000ml）：血壓不降，心率加快。出血30%（1500ml）：血壓開始下降，出現(xiàn)休克癥狀。出血40%（2000ml）：血壓下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時，組織灌注下降進(jìn)入休克。脈壓差＜20時，可出現(xiàn)微循環(huán)障礙。血壓降低是判斷休克的一個重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，只看血壓而忽視其他癥狀會釀成嚴(yán)重后果。30的界尺測算出血量SBp↓30mmHgHR↑30bpmR→30次/分Hct↓30%尿量＜30ml/h此時出血量約2000ml，已達(dá)到中-重度休克。正確估計出血量的重要性正常足月孕婦的血容量約為5000ml，當(dāng)失血量超過20%或快速失血超過500～800ml時，就可能引起休克。如果合并貧血或某些妊娠并發(fā)癥，很少量的出血，就會引起嚴(yán)重后果。值得注意的是，失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況是：失血速度＞150ml/min；3小時內(nèi)出血量超過血容量的50%；24小時內(nèi)出血量超過全身血容量。產(chǎn)后出血的早期識別脈搏增快出現(xiàn)較早血壓下降出現(xiàn)晚休克指數(shù)末梢循壞尿量產(chǎn)婦自覺癥狀充分認(rèn)識出血量估計的不準(zhǔn)確性產(chǎn)后2小時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高位時段，要密切觀察生命體征、陰道出血量，要重視“細(xì)血常流”、會陰傷口及肛門有無墜脹感?！包S金2小時”是搶救產(chǎn)后出血最為關(guān)鍵的時間。產(chǎn)后出血緊急處理三步驟第一步：（及時止血）立即按摩子宮，刺激子宮收縮，減少出血量。第二步：尋找原因、尋求幫助，一個人單獨(dú)救治產(chǎn)后出血病人是不可能的。第三步：開放靜脈，補(bǔ)充血容量（靜脈給予縮宮素20單位+1000ml晶體液中點(diǎn)滴，確保子宮良好收縮）。需要記住出血超過500ml時，要立即采取這些步驟：判別子宮是否收縮乏力、胎盤有無殘留、產(chǎn)道有無裂傷。立即開放至少兩條大的靜脈通道?？焖傺a(bǔ)充晶體液、聯(lián)系備血。啟動急救機(jī)制。出血不止要及時轉(zhuǎn)運(yùn)病人去條件好的醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中采用壓迫止血的方法。各種治療方法的選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。（縮宮素+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動脈結(jié)扎→子宮動脈栓塞/子宮切除）宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血為最常見的原因，約占70-90%。應(yīng)首先想到。宮縮乏力止血措施（按摩子宮）按摩子宮，排出血塊。持續(xù)用力按壓，一定有效，有時可長達(dá)數(shù)小時。方法：雙手壓迫子宮壓迫腹主動脈同時給予宮縮劑(縮宮素、欣母沛、麥角新堿、米索、卡貝縮宮素)雙手壓迫子宮壓迫腹主動脈宮縮乏力止血措施（宮縮劑的應(yīng)用）1.縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。僅對子宮體有作用，對子宮下段作用差。治療產(chǎn)后出血的方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10-20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1-6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。宮縮乏力止血措施（宮縮劑的應(yīng)用）縮宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常。縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24小時總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。宮縮乏力止血措施（宮縮劑的應(yīng)用）2.卡前列甲酯栓（卡孕栓）：規(guī)格：0.5mg/枚。用法：陰道或直腸或含服給藥。作用宮體及子宮下段。栓劑給藥直接到達(dá)作用部位，同時有部分通過陰道黏膜吸收入循環(huán)系統(tǒng)。預(yù)防和治療宮縮弛緩所引起的產(chǎn)后出血。還有加速腸蠕動作用。宮縮乏力止血措施（宮縮劑的應(yīng)用）3.卡前列素氨丁三醇（欣母沛)為前列腺素F2∝衍生物，能引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法：250μg（1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg（8支）。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。宮縮乏力止血措施（宮縮劑的應(yīng)用）4.米索前列醇：是前列腺素E1的衍生物，可引起全子宮有力收縮。應(yīng)用方法：米索前列醇200-600μg頓服或舌下給藥、直腸給藥。米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見。高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。宮縮乏力止血措施（宮縮劑的應(yīng)用）5.卡貝縮宮素：是長效縮宮素，作用同縮宮素。100μg（1支），單次靜脈給藥，24小時100μg，持續(xù)時間12小時。宮縮乏力止血措施（宮腔填塞）——不做常規(guī)推薦填塞不能確定控制出血；增加感染的危險；增加損傷的危險；國外推薦水囊宮腔填塞宮縮乏力止血措施（B-Lynch縫合）產(chǎn)后出血其他手術(shù)方法盆腔血流阻斷：子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。推薦5步血管結(jié)扎法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。產(chǎn)后出血其他手術(shù)方法子宮動脈栓塞術(shù):子宮切除術(shù)：操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除術(shù)仍有活動出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。產(chǎn)道損傷的處理要有良好的照明，注意損傷部位，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，第一針縫合應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或子宮切除。產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：如發(fā)生子宮內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可在麻醉后還納），還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)。如患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。胎盤因素的處理1.對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。2.對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液約占體重40％，細(xì)胞外液約占體重20％。細(xì)胞外液:包括血管內(nèi)液（約占體重5％）和組織間液（約占體重15％）。組織間液是指將細(xì)胞膜相互隔開的液層和緊靠毛細(xì)血管和淋巴管的液層。血管內(nèi)液是血液。血液是由60％的血漿和40％的血細(xì)胞組成，其中15％分布于動脈系統(tǒng)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。組織間液（功能性細(xì)胞外液）和血液之間的水和電解質(zhì)在毛細(xì)血管壁兩側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡狀態(tài)。水在細(xì)胞內(nèi)、外，血管內(nèi)、外之間自由流動。電解質(zhì)能通過血管壁，但受細(xì)胞膜上鈉鉀泵的制約不能在細(xì)胞內(nèi)外隨意流動。使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成份保持恒定。鈉離子是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)，維持正常的細(xì)胞外容量；有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。但電解質(zhì)維持血容量作用較小。血漿膠體滲透壓和血管通透性是保證正常體液分布及血管容量的重要因素。白蛋白提供75--80％血漿膠體滲透壓。大量失血時循環(huán)血量急劇減少，組織間液快速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血量而不使患者產(chǎn)生休克癥狀（代償過程）。當(dāng)失血超過機(jī)體代償過程，則發(fā)生患者血壓下降，組織缺氧、酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，鈉離子和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，這樣組織間液進(jìn)一步減少，而細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，影響細(xì)胞功能。因此，液體治療的首要問題是迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，從而達(dá)到補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液（即組織間液）。這類病人的另一特點(diǎn)是血細(xì)胞大量喪失，使血液輸氧量減少，所以，用晶體液補(bǔ)充血容量應(yīng)有一定限度，一般要使Hb達(dá)到80-100g/L；Hct達(dá)到0.3-0.35%，才能滿足組織器官的氧供，保持器官功能穩(wěn)定。晶體液補(bǔ)充血容量的同時，稀釋了白蛋白，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，不利于維持血容量，故大量補(bǔ)液時要輸入白蛋白（血漿白蛋白低于25g時，應(yīng)給予白蛋白）。此時，還應(yīng)預(yù)防稀釋性凝血功能障礙。液體復(fù)蘇補(bǔ)液原則：先晶后膠；先快后慢；先鹽后糖；見尿補(bǔ)鉀。晶膠比例：2-3:1。失血約1000ml左右，補(bǔ)充晶體液量一般為出血量的2-3倍（晶體液輸入1小時后，僅有20%留在血循環(huán)內(nèi)，所以補(bǔ)充晶體液量應(yīng)該是估計失血量3倍），酌情輔以膠體。當(dāng)失血量超過1000ml，要快速輸入晶體液1000ml（20分鐘內(nèi)），之后1小時內(nèi)至少要輸入2000ml晶體液；然后根據(jù)失血情況酌情成分輸血等。輸液20-30分鐘后要看休克有無改善，如有改善則要調(diào)整輸液速度。液體種類與特點(diǎn)晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。膠體分天然膠體和人工合成膠體，天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品，人工膠體主要包括明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。膠體液（如羥乙基淀粉、706代血漿、低分子右旋糖酐等）主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量（基本是100%在血管內(nèi)），不能補(bǔ)充組織間液，大量輸入有可能使血液粘滯，微循環(huán)阻滯加重。故24小時內(nèi)一般不超過1000ml。尤其在休克中、晚期不要單獨(dú)使用，會使微循環(huán)栓塞。1000ml液體擴(kuò)容程度種類細(xì)胞內(nèi)（ml）組織間（ml）血管內(nèi)（ml）5﹪GS66025585平衡液0750250血液001000失血性休克補(bǔ)液注意點(diǎn)晶膠比一般為2-3：1，重點(diǎn)應(yīng)注意保持Hb在8-10g/L，Hct30%以上，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)每個病人的實(shí)際情況來調(diào)整，維持尿量50-80ml/h，血壓、心率正常，CVP6-9mmHg，即可放慢補(bǔ)液速度；反之，則加快補(bǔ)液速度。液體復(fù)蘇失血量在2000ml時，應(yīng)補(bǔ)充70%的失血；失血在3000ml時，應(yīng)補(bǔ)充80%的失血。并根據(jù)具體情況調(diào)整輸血量，另加其他液體2000～4000ml（根據(jù)凝血功能情況輸入血漿、血小板、纖維蛋白原等）。每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。輸血時機(jī)越及時越好，最好在失血后的第1-2小時補(bǔ)足失血量的50%。因?yàn)檠萘垦a(bǔ)充越早，需要的血量越少。當(dāng)Hb大于100g/L時極少需要輸血，當(dāng)小于70g/L，幾乎總要輸血。當(dāng)Hb處于中間時（70-100g/L），決定是否需要輸血應(yīng)建立在患者有無氧合不足的基礎(chǔ)上。處理失血性休克不要忽視1.取平臥位下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加保證重要臟器的血供；2.吸氧；3.注意保暖：低體溫（＜350C）可影響血小板功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。糾正失血性休克需要達(dá)到補(bǔ)充血容量要達(dá)到兩個“100”和兩個“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；尿量>30ml/小時，紅細(xì)胞壓積>30%。糾正酸中毒動脈乳酸正常值為1mmol/L，在危重病人允許達(dá)到2mmol/L。高乳酸血癥早期迅速回復(fù)正常（12～24小時），常提示有較好的預(yù)后。根據(jù)血?dú)夥治鲞m當(dāng)糾酸：（體重）Kg×0.3×（-BE）=5%NaHCO3（ml）用1/2量，動態(tài)查血?dú)?。合理使用白蛋白及血漿糾正低白蛋白血癥或維持血漿膠體滲透壓，是應(yīng)用白蛋白的恰當(dāng)指征。輸注新鮮血漿的主要指征是補(bǔ)充凝血因子，當(dāng)然也可作為擴(kuò)容的措施之一。產(chǎn)后出血處理流程一叫；（上級醫(yī)師、急救小組）；二告；（家屬交代病情）三通道；（靜脈通路）；四“T”；（出血四大原）；五藥。（用藥）血管活性藥物去氧腎上腺素：10mg/1ml/1支作用升血壓靜脈注射0.2mg/次，立即起效，持續(xù)15-20分鐘，可每隔10-15分鐘給藥一次。配置：生理鹽水500ml+去氧腎上腺素10mg→1ml含0.02mg去氧腎上腺素→10ml含0.2mg去氧腎上腺素。嚴(yán)重低血壓：N.S500ml+去氧腎上腺素10mg直接靜脈快速滴注，待血壓穩(wěn)定后遞減至40-60滴維持血壓。血管活性藥物多巴胺：20mg/2ml/支作用：小劑量擴(kuò)腎血管，中、大劑量升血壓。在臨床實(shí)際應(yīng)用過程2ug/h為小劑量；5-10ug/h為中、大劑量；用微量泵泵入。也可將多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml→快速滴入（80滴/每分鐘），待血壓穩(wěn)定后漸減慢維持。血管活性藥物應(yīng)用時需注意低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥。如果患者血壓下降明顯，來不及擴(kuò)容，可靜脈注射麻黃素15-30mg，使收縮壓升至80mmHg，然后加快擴(kuò)容以緩解休克。血制品全血：主要成份為紅細(xì)胞及含有檸檬酸鹽和葡萄糖等的血漿。庫存全血中的血小板已失活，不含不穩(wěn)定的凝血因子，全血禁用于血容量正常的貧血患者。新鮮全血：新鮮全血由于淋巴細(xì)胞的活力較強(qiáng)，易引起輸血后移植物抗宿主病，不主張直接輸注。紅細(xì)胞懸液：由400ml全血中所提紅細(xì)胞個數(shù)。標(biāo)記為2u紅細(xì)胞懸液。保存期可達(dá)42天。血制品新鮮冰凍血漿：（全血采集后6小時內(nèi)）將400ml全血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板濾除后，提取到的血漿及血漿中的凝血因