個人健康檔案

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個人健康檔案

姓名：性別：□男□女年齡：歲民族：籍貫：

住址：聯(lián)系電話：

資料來源：□患者□家屬□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

評估記錄時間：年月日評估人員：

日常生活狀況

宗教信仰：□無□佛教□基督教□伊斯蘭教□其他

主要膳食種類：□素食□中餐□海鮮□西餐□印度菜□日韓料理□即食品□其他

三餐規(guī)律：□是□否（描述：__________________________）

外出用餐頻率：__________次/周

特殊飲食習(xí)慣愛好：□無□有（描述：___________________________）

食欲：□正?！蹩哼M(jìn)□下降□厭食

排尿：□正?！跎倌颉醵嗄颉鯚o尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁

排便：□正常□便秘（日/次；輔助排便：□無□有）□腹瀉（次/日）

活動能力：□無限制□需使用工具□床旁活動□臥床

自理能力：□完全自理□半自理□失能

體格鍛煉：方式：□健身房□戶外慢跑□戶外散步□游泳

頻率：________次/周

外出、上班方式：□步行□騎自行車□代步平衡車□汽車

作息時間規(guī)律：□是□否（描述：___________________________）

睡眠：□正?！醍惓＃枋觯海?/p>

定期保養(yǎng)、理療：□無□有：項目：___________________________

頻率：_____________次/年

定期體檢：□無□有(___________次/年)

減肥、增重行為：□有□無

體重與去年對比：□基本無差異（2斤以內(nèi)）□有差異（2-5斤）□差異較大（5斤以上）

吸煙：□無□偶吸□大量(支/日已抽年已戒年)

飲酒：□無□偶飲□大量(______次/日已飲年已戒年)

藥物依賴：□無□有（藥名、劑量：）

2、既往史

既往健康狀況：□良好□一般□差

既往患病/住院史：□無□有（描述：）

傳染病史：□無□有（描述：）

預(yù)防接種史：□無□有（描述：）

手術(shù)/外傷史：□無□有（描述：）

輸血史：□無□有血型:型

過敏史：□無□食物（描述：_______________________）

□藥物（描述：）□不詳

婚姻史：結(jié)婚年齡歲配偶健康狀況：□健在□患病□已故

生育史：妊娠次順產(chǎn)胎剖腹產(chǎn)胎死產(chǎn)胎

月經(jīng)史：初潮歲絕經(jīng)年齡歲末次月經(jīng)日期每月號

月經(jīng)周期(天)

3、家族史

父：□健在□患病□已故死于

母：□健在□患病□已故死于

子女：□健在□患病□已故死于

兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于

4、系統(tǒng)疾病篩查

頭顱五官

□正常/無異

□視力障礙

□眼干

□耳聾

□耳鳴

□眩暈

□鼻出血

□牙痛

□牙齦出血

□聲嘶

□口角歪斜

□其他

呼吸系統(tǒng)

□正常/無異

□咳嗽

□咳痰

□咯血

□呼吸困難

□喘息

□發(fā)熱

□盜汗

□胸悶

□其他

循環(huán)系統(tǒng)

□正常/無異

□心悸

□活動后氣促

□心前區(qū)疼痛

□下肢水腫

□暈厥

□高血壓

□高血脂

□其他

消化系統(tǒng)

□正常/無異

□食欲減退

□反酸

□噯氣

□惡心

□嘔吐

□吞咽困難

□腹脹

□腹痛

□腹瀉

□便秘

□嘔血

□黑便

□潰瘍

□炎癥

□其他

泌尿生殖系統(tǒng)

□正常/無異

□尿頻

□尿急

□尿痛

□排尿困難

□尿量異常

□血尿

□尿的顏色改變

□尿失禁

□顏面水腫

□泌尿、生殖系統(tǒng)炎癥

□痛經(jīng)

□子宮肌瘤

□前列腺增生

□性欲低下

□其他

內(nèi)分泌與代謝

□正常/無異

□食欲亢進(jìn)

□畏寒

□怕熱

□多汗

□煩渴

□多尿

□高尿酸

□雙手震顫

□體重改變

□毛發(fā)增多/脫落

□色素沉著

□性功能改變

□其他

造血系統(tǒng)

□正常/無異

□乏力

□頭暈

□眼花

□黃疸

□皮膚粘膜蒼白

□皮膚粘膜出血

□鼻出血

□淋巴結(jié)肝脾大

□血液性骨痛

□其他

肌肉骨骼系統(tǒng)

□正常/無異

□關(guān)節(jié)疼痛

□關(guān)節(jié)紅腫

□關(guān)節(jié)畸形

□脊柱畸形

□肢體活動障礙

□肌無力

□肌肉萎縮

□其他

神經(jīng)系統(tǒng)

□正常/無異

□頭痛

□頭暈

□暈厥

□失眠

□意識障礙

□抽搐

□癱瘓

□皮膚感覺異常

□記憶力減退

□語言障礙

□其他

精神狀態(tài)

□正常/無異

□情緒改變

□疲勞

□壓抑

□焦慮

□抑郁

□幻覺

□妄想

□定向力障礙

5、心理評估

疲勞、壓抑：□有□無

記憶力減退：□有□無

適應(yīng)能力減退：□有□無

活力、反應(yīng)能力減退：□有□無

情緒：□鎮(zhèn)靜□易激動□焦慮□恐懼□緊張□悲哀□其他

壓力：□無□有（來源于：□工作□家庭□社會）

緩壓方法：□睡眠□運動□旅游□音樂□娛樂□心理咨詢師□其他

對自我的看法：□滿意□不滿意□其他

對疾病認(rèn)識：□完全□部分□不認(rèn)識

過去1年內(nèi)重要生活事件：無□有□()

遇到困難最愿向誰傾訴：□父母□子女□其他

6、社會評估

家庭關(guān)系：□和睦□冷淡□緊張

婚姻狀況：□未婚□已婚□離婚□喪偶□其他

居住情況：□獨居□和家人同住□和親友同住□酒店□其他

職業(yè)性質(zhì)：□國家機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人□企業(yè)、事業(yè)負(fù)責(zé)人□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□專業(yè)技術(shù)人員□軍人□其他□離職

文化程度：□小學(xué)/初中□高中/中專□大?！醣究啤醮T士□碩士以上

社會交往情況:□頻繁□正?！踺^少□回避

醫(yī)療費用支付形式：□公費□醫(yī)療保險□自費□其他

7、體格檢查

T：___℃P：____次/分R：____次/分BP：___mmHg身高：____cm體重：kgGLU:mmol/l(□空腹□餐后)

全身狀況

發(fā)育：□正?！醍惓＃枋觯海?/p>

營養(yǎng)：□良好□中等□不良

體型：□正?！醴逝帧跸?/p>

面容：□正?！醪∪荩愋停海?/p>

體位：□主動□被動□強(qiáng)迫體位（類型：）

步態(tài)：□正常□異常（類型：）

意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷

語言表達(dá)：□清楚□含糊□語言困難□失語

皮膚粘膜

顏色：□正?！醢l(fā)紅□蒼白□發(fā)紺□黃染□色素沉著□其他

濕度：□正常□潮濕□干燥

溫度：□正?！跎詿帷跎岳?/p>

彈性：□正?！鯗p退

水腫：□無□有（部位/程度：）

完整性：□完整□皮疹□破損（部位/范圍：

□壓瘡（期，部位/范圍：）

□其他

淋巴結(jié)：□正常□腫大

頭面部

眼瞼：□正?！跛[

結(jié)膜：□正常□水腫□出血

鞏膜：□正?！觞S染

瞳孔：□正常□異常（大小/形狀：）對光反射：□正?！踹t鈍□消失

口唇：□紅潤□發(fā)紺□紅腫□蒼白□皰疹□歪斜

口腔黏膜：□正?！醭溲醭鲅c□糜爛潰瘍□皰疹□白斑□其他

牙齒：□完好□缺齒□齲齒□義齒

視力：□正常□異常（描述：）

聽力：□正?！醍惓＃枋觯海?/p>

嗅覺：□正常□異常（描述：）

頸部

頸項強(qiáng)直：□無□有

頸靜脈：□正?！跖瓘?/p>

氣管：□居中□偏移

肝-頸靜脈回流征：□陰性□陽性

胸部

呼吸方式：□自主呼吸□機(jī)械呼吸

呼吸節(jié)律：□規(guī)則□不規(guī)則（描述：）

呼吸困難：□無□輕度□中度□重度□極重度

呼吸音：□正常□異常（描述：）

啰音：□無□有（描述：）

心率：次/分心律：□齊□不齊

雜音：□無□有（描述：）

腹部

外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□腸型

可觸及包塊：□無□有（描述：）

腹肌緊張：□無□有（描述：）

壓痛：□無□有（描述：）

反跳痛：□無□有（描述：）

肝大：□無□有（描述：）

脾大：□無□有（描述：）

移動性濁音：□陰性□陽性

腸鳴音：次/分□正?！蹩哼M(jìn)□減弱□消失

直腸肛門

□未查□正常□異常（描述：）

外生殖器

□未查□正常□異常（描述：）

脊柱四肢

脊柱：外形：□正常□畸形（描述：）活動：□正?！?/p>

受限

四肢：外形：□正?！趸危枋觯海┗顒樱骸跽！跏芟?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)

疼痛：□無□有（描述：）

疼痛程度：□0分無痛□1-3分輕微痛□4-6分比較痛□9分非常痛□10分劇痛

肌力：□正常□異常（描述：）

肢體癱瘓：□無□有（描述：）肌力：級

病理反射：□陰性□陽性

腦膜刺激征：□無□有（□頸強(qiáng)直□Kerning征□Brudzinski征）

8、專科情況

吸氧：□無□有（描述：）

氣管切開/插管：□無□有（描述：）

留置導(dǎo)尿：□無□有（描述：）

引流管：□無□有（描述：引流液顏色：性狀：量：ml）

造瘺：