2022年醫(yī)學(xué)專題-病史采集與交流技能2015

病史采集與交流(jiāoliú)技能諸蘭艷中南大學(xué)湘雅第二(dìèr)臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)步驟診斷的程序：搜集病例資料分析病例資料一、搜集資料：臨床病史體格檢查輔助性檢查觀察疾病過(guò)程二、分析資料:1、仔細(xì)分析所搜集到的資料的價(jià)值

2、將可靠地陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序例舉出來(lái)

3、選擇2-3個(gè)主要的臨床表現(xiàn)

4、將具有這些主要臨床表現(xiàn)的這樣疾病例舉出來(lái)

5、從例舉的疾病中選擇一種能解釋(jiěshì)全部臨床表現(xiàn)的疾病，如果不能，則選擇幾種疾病，每種疾病能解釋(jiěshì)某些臨床表現(xiàn)6、在依據(jù)最后診斷，對(duì)全部臨床資料進(jìn)行一次復(fù)查。

CompanyLogo第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。美國(guó)學(xué)者Harey提出診斷疾病5過(guò)程

拇指：?jiǎn)栐\

食指：體查

中指：就診疾病密切的輔助檢查

無(wú)名指：排除(páichú)就診疾病的輔助檢查

小指：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查

“五指(wǔzhǐ)”理論CompanyLogo第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。問(wèn)診（Inquiry）：向患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，而獲取病史資料的過(guò)程又稱病史采集（Historytaking）

是醫(yī)生(yīshēng)診治疾病的第一步一、定義CompanyLogo第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。問(wèn)診是病史采集的主要手段，是臨床(línchuánɡ)醫(yī)生的基本功詳細(xì)的問(wèn)診對(duì)隨后的體格檢查(jiǎnchá)和各項(xiàng)檢查(jiǎnchá)提供了最重要的基本資料是醫(yī)生診治(zhěnzhì)的第一步，良好的問(wèn)診技巧是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)二、問(wèn)診的重要性CompanyLogo第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。三、問(wèn)診的技巧(jìqiǎo)與注意事項(xiàng)

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，從禮節(jié)性的交談開始。2、問(wèn)診從主訴開始，逐漸深入，有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)，引導(dǎo)病人(bìngrén)進(jìn)入疾病，3、避免審問(wèn)式或暗示性提問(wèn)，避免重復(fù)提問(wèn)

4、語(yǔ)言要通俗易懂，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語(yǔ)）。

CompanyLogo第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。

三、問(wèn)診的技巧(jìqiǎo)與注意事項(xiàng)

5、根據(jù)病人不同文化程度，采用問(wèn)診語(yǔ)言。

6、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。及時(shí)核定患者(huànzhě)陳述中不確切或有疑問(wèn)的地方，提高病史的真實(shí)性。

7、危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)危癥，先扼要詢問(wèn)，進(jìn)行必要的體格檢查后，立即搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)問(wèn)診補(bǔ)充。CompanyLogo第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)及方法一般項(xiàng)目(xiàngmù)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：婚姻史：月經(jīng)史：生育史：家族史：CompanyLogo第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。三、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法一、一般項(xiàng)目(Generaldata)：姓名性別年齡籍貫民族婚姻職業(yè)工作單位住址

入院日期記錄日期病史(bìnɡshǐ)敘述者及可靠程度

提醒：

1.婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問(wèn)法

青年人：結(jié)婚沒(méi)有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？

2.職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除職業(yè)病

CompanyLogo第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法二、主訴（Chiefcomplaint）：

患者出現(xiàn)到就診時(shí)最明顯的癥狀和（或）體征（就診的最主要原因）及持續(xù)時(shí)間。主訴=癥狀和（或）體征+持續(xù)時(shí)間一二句話慨括，一般不超過(guò)20個(gè)字，注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間(shíjiān)。如：咳嗽、咯痰1月盡可能用病人自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)CompanyLogo第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法

注意：1.病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜的病例，注意歸納：如勞力性心悸、氣促10年，全身水腫1月，加重10天2.不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按癥狀發(fā)生的先后順序記錄:如腹痛3天，嘔吐1天3.目前無(wú)癥狀、診斷資料(zīliào)和入院目的明確：發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年；白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療；體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊一周4.病情沒(méi)有連續(xù)性的情況，靈活掌握：如20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短1月

5.時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致CompanyLogo第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。三、現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）

病史中最主要的部分，起病后的全過(guò)程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。主要內(nèi)容：1.起病情況和患病時(shí)間(shíjiān)：2.病因與誘因：3.主要癥狀的特點(diǎn)：4.病情發(fā)展與演變：

5.伴隨癥狀：6.診治經(jīng)過(guò)：7.一般情況：四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法1.起病情況(qíngkuàng)和患病時(shí)間：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時(shí)間：起病到就診或入院時(shí)間急癥、危癥，精確到小時(shí)、小時(shí)

慢性病以年、月，越具體越好如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，按時(shí)間順序詢問(wèn)整個(gè)病史：如反復(fù)咳嗽10余年，活動(dòng)后氣促4年，雙下肢浮腫一周CompanyLogo第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。2.病因與誘因：（與本次發(fā)病有關(guān)）

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，飲食失調(diào)

③根據(jù)不同(bùtónɡ)疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。3.主要癥狀的特點(diǎn)：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位(bùwèi)：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；

絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）④有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病：寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。4.病情發(fā)展與演變：

①病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作？是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)？緩解和加重的因素？②主要癥狀的變化：減輕或加重

如心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)(yáncháng)→心肌梗塞

下肢浮腫→全身浮腫，腹水

③是否有新癥狀的出現(xiàn)：

COPD患者慢性咳嗽、氣促→突然胸痛、氣促明顯加重：氣胸浮腫→少尿、無(wú)尿：腎衰

四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。5.伴隨癥狀：

①用以鑒別診斷：腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部(fùbù)放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石

②判斷有無(wú)并發(fā)癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜

③有鑒別診斷意義的陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)，以備進(jìn)一步觀察四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。6.診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果(jiēguǒ)如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③不可照搬原診斷，僅供參考。7.起病來(lái)的精神、體力，飲食、睡眠及大小便情況

①評(píng)估病情輕重：如尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、既往史（Pasthistory)：

平素(pínɡsù)健康狀況及過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病。有無(wú)傳染病史、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史及過(guò)敏史。特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病:如腦血管意外患者應(yīng)詢問(wèn)既往有無(wú)高血壓病注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆：如肺炎詢問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。五、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：

①最后一遍搜集病史資料，避免可能遺漏的資料。

②包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述(jìshù)時(shí)間、經(jīng)過(guò)，已痊愈的計(jì)入既往史。目的：了解這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系

四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法六、個(gè)人史（Personalhistory）

①社會(huì)(shèhuì)經(jīng)歷：出生地，居住地區(qū)及居留時(shí)間②職業(yè)及工作條件：③習(xí)慣及嗜好：起居、飲食習(xí)慣，吸煙、嗜酒、其它。

④冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問(wèn)。七、婚姻史：未婚、已婚。結(jié)婚年齡，配偶健康狀況CompanyLogo第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。八、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)量，有無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間，絕經(jīng)年齡。妊娠次，順產(chǎn)(shùnchǎn)胎，流產(chǎn)胎，早產(chǎn)胎，死產(chǎn)胎，難產(chǎn)及病情。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)及方法

記錄(jìlù)格式：初潮(chūcháo)年齡（14）

行經(jīng)期（5天）月經(jīng)周期（28天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）（2013年3月4日）或絕經(jīng)年齡（48歲）CompanyLogo第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。四、問(wèn)診的內(nèi)容(nèiróng)及方法九、家族史詢問(wèn)父母、兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)(yǒuguān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問(wèn)是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問(wèn)：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。CompanyLogo第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。五、特殊情況(qíngkuàng)的問(wèn)診技巧1、緘默或憂傷2、焦慮與抑郁3、多話與嘮叨4、憤怒與敵意5、多種癥狀并存6、文化程度低下(dīxià)7、病?；蛲砥诨颊?、老年人9、殘疾人10、兒童11、精神病CompanyLogo第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)采集練習(xí)題1、簡(jiǎn)要病史：女性，14歲，面部水腫伴少尿3天。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容。2、簡(jiǎn)要病史：患者女性，18歲，咯血(kǎxiě)，伴低熱2個(gè)月。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容。

CompanyLogo第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。CompanyL