提高一蒂多葉動脈化靜脈順行皮瓣成活穩(wěn)定性的臨床研究分析 臨床醫(yī)學專業(yè)

提高一蒂多葉動脈化靜脈順行皮瓣成活穩(wěn)定性的臨床研究[摘要]目的：對不同血管走行病例的動脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性進行分析。方法：分別選取H型、Y型、I型、II型、X型、V型以及山型血管行走病例共50例，對其實行靜脈順瓣膜動脈化的不倒置吻合以及靜脈逆瓣膜動脈化的倒置吻合，同時進行灌注血管和回流血管之間的結扎處理。按照臨床V度觀察指標，來對具體的成活情況作出詳細的探討。結果：順瓣膜動脈化靜脈皮瓣組的存在率為61.8%（63/102），存活率及術后反應顯著優(yōu)于逆瓣膜動脈化靜脈皮瓣組的38.2%（39/102），差異有統計學意義（P＜0.05）。順瓣膜動脈化靜脈皮瓣組成活情況的V度觀察結果中，輕度占57.1%（36/63），中度占26.9%（17/63），重度占12.6%（8/63），壞死占3.1%（2/63）；逆瓣膜動脈化靜脈皮瓣組，輕度占35.8%（14/39），中度占41.0%（16/39），重度占15.3%（6/39），壞死占7.6%（3/39），兩組對比差異均無統計學意義（均P＞0.05）。在所有的5例壞死患者中，經過換藥治療之后，均痊愈。結論：要想對動脈化靜脈皮瓣成活的穩(wěn)定性進行保證，就必須要做到設計合理且充分，灌注充足以及出入平衡。[關鍵詞]一蒂多葉靜脈動脈化皮瓣成活穩(wěn)定性[Abstract]Objective:towalkindifferentcasesofarterialvascularvenousflapsurvivalstabilityanalysis.Methods:selectH-,Y-,I-type,IItype,X-,V-andmountain-typevesselswalkingseveralnameseachcase,theirsmoothimplementationofvenousvalvulararterialandvenousanastomosisdoesnotinverttheinverseofthearterialvalvesinvertedanastomosis,simultaneousperfusionbetweenvesselsandvascularligationreflowprocess.InaccordancewiththedegreeofobservedindicatorsofclinicalVtothesurvivalofspecificcircumstancesindetail.Results:Shunarterialvenousvalveflapgrouptherewas61.8%(63/102),andpostoperativesurvivalratewassignificantlybetterthantheinversereactionarterialvenousvalvulargroup38.2%(39/102),thedifferencewasstatisticallysignificance(P<0.05).AlongarterialvenousvalvulargroupVdegreeflapsurvivalsituationobservedresults,mild(57.1%)(36/63),moderate26.9%(17/63),andsevere(12.6%)(8/63),necrosis3.1%(2/63);inversemildvalvulararterialvenousgroupaccountedfor35.8%(14/39),moderateaccountedfor41.0%(16/39),andsevere(15.3%)(6/39),necrosisaccountedfor7.6%(3/39),nostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(allP>0.05).Inallfivecasesofnecrosisinpatientsafterdressingtreatment,werecured.Conclusion:Torightarterialvenousflapsurvivalguaranteestability,itisnecessaryandsufficienttoachievereasonabledesign,aswellasaccesstoadequateperfusionbalance.

[Keywords]amulti-leafveinarterialpedicleflapsurvivalStability一直發(fā)展至今，對動脈化靜脈皮瓣問題的研究也經歷了三十多年的發(fā)展。在動脈化方面，雖然在切取的方式上變得更加的簡單，雖然不需要對主干血管產生破壞，雖然在移植后并不會出現臃腫現象。但是，術后反應以及成活不穩(wěn)定等問題始終困擾著我們。針對這些問題，也有很多專家們在臨床進行了研究和總結[9]，但是，動脈化靜脈所導致的問題一直是各個研究者們存在矛盾的地方。針對此，本文展開了研究。資料與方法一、臨床資料本文選擇了=5\*Arabic50例病例的102個皮瓣進行研究，其中按照血管走行的類型來劃分，主要分成H型、Y型、I型、II型、X型、V型以及山型。需要指出的是，其中H型皮瓣病例有31例；Y型病例有13例；I型病例有12例；II型病例有20例；X型病例有11例；V型病例有7例；另外的8例病例為山型。將所有病例分成兩組進行比較，A組采用靜脈順瓣膜動脈化吻合的皮瓣有63例；B組采用逆瓣膜動脈化吻合的皮瓣有39例。需要指出的是，動脈和靜脈之間實行結扎阻斷的皮瓣病例有51例；攜帶前臂皮神經吻合的皮瓣病例有49例。在所有病例中，有43例為指腹缺損病例，其中順瓣膜吻合的有27例，逆瓣膜吻合的有16例。二、手術方法1、手術前皮瓣的設計術前對所有患者選擇了皮瓣內有一條靜脈主干穿越的類型進行設計。針對患者缺損面積的大小選擇皮瓣，如果缺損面積小于3.0cm×3.0cm，那么所選取的部位就是同側前臂前區(qū)遠端，主要是便于麻醉；如果缺損面積超過3.0cm×3.0cm，那么所選取的部位就是足背大隱靜脈皮瓣。把靜脈干作為皮瓣的中軸線，在手術之前把皮瓣遠端以及近端的血管用美藍標記好，以便于在手術中能夠隨時對患者動脈和靜脈吻合位置做出調整。皮瓣大小目前無定論，我們做最大的皮瓣約22cm×12cm，選擇供區(qū)每個皮瓣要有供血血管，血管的位置設計非常主要，假如是"H"形，左邊動脈應設計于三分之一處，靜脈在二分之一處做充分回流血管等。串聯皮瓣間的距離要大于實際缺損間的距離0.5cm。非橋式皮瓣手術方法，主要強調皮瓣置于受區(qū)后，隧道的處理，明道或暗道，避免壓迫，每個皮瓣保證有靜脈回流。血管蒂的長度取決于受區(qū)創(chuàng)面與供血動脈間的距離，主要按照缺損的不同部位，把和血管口徑相符合的部位選擇好，并將這一部位用作取皮瓣的供區(qū)，需要指出的是，如果是手指末節(jié)的皮膚有缺損的話，一般選取的都是前臂掌側三分之一的位置。在此基礎上，按照受區(qū)動靜脈血管的主要分布類型，分布的條數，缺損的程度等等，來進行皮瓣的切取。2、操作要點第一，在進行皮瓣切取時注意選擇前臂遠端并且偏向于尺側的顯露處，管徑的選擇應該和缺損部位的血管相一致。如果其中包含了超過兩條的靜脈，那么所選擇的范圍應該要比皮膚缺損多出0.2cm。同時，為了使吻接變得更加的方便，通常靜脈應該要比皮瓣多出0.5cm或1cm，而對于較胖的患者還需要盡量將其脂肪顆粒去除，減輕腫脹。第二，在進行回流靜脈吻接時應該嚴格按照常規(guī)來進行，盡可能的使皮瓣靜脈淤血的現象得到避免。在手術之后，需要在傷口放置引流片，其根本目的就是要使得皮瓣下面的淤血得到有效的引流，避免血腫形成。在進行肥胖患者皮瓣脂肪顆粒的切取以及修整時應該勿損傷皮瓣的靜脈網。手術結束之后應用石膏托制動，但注意包扎要寬松，并把抗生素的預防治療工作做好。3、靜脈順瓣膜動脈化（不倒置）吻合，比較典型的病例情況如下圖所示：圖1靜脈順瓣膜動脈化（不倒置）吻合手術前圖2靜脈順瓣膜動脈化（不倒置）吻合手術中圖3靜脈順瓣膜動脈化（不倒置）吻合手術后4、靜脈逆瓣膜動脈化（倒置）吻合，比較典型的病例情況如下圖所示：圖4靜脈逆瓣膜動脈化（倒置）吻合手術前圖5靜脈逆瓣膜動脈化（倒置）吻合手術中圖6靜脈逆瓣膜動脈化（倒置）吻合手術后5、術后治療術后常規(guī)四抗治療，由于皮瓣瘀腫較難觀察皮瓣血運，一般在患者手術之后的每一天都沿著靜脈干吻合的接口，通過多普勒血流探測儀器對血流的通暢性做出判斷。多半是動脈危象需要探查，靜脈回流障礙一般不探查，壞死的病例多數是靜脈危象的，所以要管徑較小的血管（靜脈）與受區(qū)動脈吻合，管徑較大的靜脈做回流血管。兩周即可功能鍛煉，配合中藥熏洗，理療。三、臨床V度觀察指標從皮瓣手術后反應的分度來看，按照不同的情況我們可以將其劃分成為五個度，分別是輕度、較輕、中度、較重以及重度，現從毛細血管的主要反應、皮瓣的顏色、皮紋、水皰、血皰以及結痂等等情況來進行觀察，具體情況如下表所示：臨床V度觀察指標評價表毛細血管反應顏色皮紋水皰血皰結痂輕正常略紅無明顯變化無無無較輕稍快潮紅變淺1-2小米粒大無無中快深紅略見多個米粒大或1-2個高粱粒無無較重不明顯暗紅消失多個高粱?；?-2個玉米?？捎锌捎兄責o紫紅光亮成片多有有四、統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，數據以x±s表示，兩組間皮瓣成活率差異用X2檢驗，P<0．05認為兩組間差異有統計學意義，P>0.05認為兩組間差異無統計學意義。結果（就寫出現什么結果，不能寫感受、討論）一、動脈化靜脈皮瓣成活情況對比在50例患者102個皮瓣，其中63個順瓣膜動脈化靜脈皮瓣具體的成活情況是：有36例皮瓣的V度觀察結果為輕度，占57.1%；有17例皮瓣的V度觀察結果為中度，占27.0%；有8例皮瓣的V度觀察結果為重度，占12.7%；有2例皮瓣的V度觀察結果為壞死，占3.2%。其中39個逆瓣膜動脈化靜脈皮瓣具體的成活情況是：有14例皮瓣的V度觀察結果為輕度，占35.9%；有16例皮瓣的V度觀察結果為中度，占41.0%；有6例皮瓣的V度觀察結果為重度，占15.4%；有3例皮瓣的V度觀察結果為壞死，占7.7%。經統計學處理分析，順瓣膜動脈化靜脈皮瓣組的存在率為61.8%（63/102）存活率及術后反應顯著優(yōu)于逆瓣膜動脈化靜脈皮瓣組的38.2%（39/102），差異有統計學意義（P＜0.05）。而兩組在V度觀察結果的輕、中、重度以及壞死等方面對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。提示順瓣膜動脈化靜脈組術后皮瓣反應,成活情況均優(yōu)于逆瓣膜動脈化靜脈組。具體的結果如下表所示：動脈化靜脈皮瓣成活情況對比統計表（統計學數據請重做，請統計順瓣膜、逆瓣膜術后反應、存活率對比表格）數據請按我論文表格里的病例數進行計算組名 例數皮瓣數V度觀察結果輕度 中度重度壞死A組 31 63（61.8） 36（57.1）17（27.0） 8（12.7）2（3.2）*B組 19 39（38.2） 14（35.9） 16（41.0） 6（15.4）3（7.7）x2值 - 1.294 1.279 2.2242.1821.055P值 -P＜0.05 P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05注：與逆瓣膜動脈化靜脈組相比，*P＜0.05二、動脈化靜脈皮瓣預后情況對比5例皮瓣壞死患者中經過換藥治療之后均痊愈。在患者出院之后，對其進行12個月至18個月的隨訪，得出這樣的結論：在所有術后皮瓣反應程度輕的患者的成活質量要明顯優(yōu)于反應程度重的患者。討論對于動脈化靜脈皮瓣的移植來講，這是在很早之前微循環(huán)的一種重建方式，在動脈化之后，靜脈的皮瓣主要憑借著高氧含量的動脈血逆向流向微小靜脈以及毛細血管網等等，從而實現物質的交換。本文通過對比靜脈逆瓣膜動脈化吻合以及順瓣膜動脈化吻合后的皮瓣成活情況，結果發(fā)現兩組皮瓣成活率并無顯著差異，但在所有反應程度比較輕的患者當中，皮瓣的成活質量要明顯好于反應程度比較重者，這與國內外研究結果一致。從動脈化靜脈皮瓣的優(yōu)缺點上面來看，主要就是：動脈化靜脈皮瓣并不需要把肢體主要干動脈血管犧牲掉，同時靜脈的層次表淺，正是這樣的特點，使得皮瓣臃腫的現象就能夠得到有效避免。同時，它在對指掌側的靜脈皮瓣進行修復的時候，所選取的是前臂遠端前側皮瓣，而這一部位的皮膚所具備的最主要特點就是其淺筋膜十分薄，同時也比較松弛，加上很強的潤滑性和移動性，使得血管網密布，從而我們很容易找到患者的淺靜脈，這樣切取的時候顯得更加容易。從皮瓣的設計以及具體的手術操作過程來看，這一方式也十分簡單易行，而靜脈口徑也比較粗大，從而有助于吻合，還能夠有效使得皮膚和血管以及神經等缺損問題得到有效修復。但是，從缺點上面來看，這一皮瓣在成活了之后，會出現或多或少的收縮問題，同時彈性也顯得不足，所以，我們在對關節(jié)四周的皮膚進行修復的時候，必須要注意收縮問題。動脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性的關鍵性問題：靜脈中廣泛分布著靜脈瓣，而這些靜脈瓣的主要作用就是避免血液倒流，正是因為此，動脈化靜脈這一方式就對靜脈倒置之后和動脈吻合提出了要求。但是，從目前來講，倒置和不倒置這兩者都是能夠供血的，我們并不需要刻意地選擇。從生理性的循環(huán)系統上面來看，我們可以將其看成是動脈血流，自樹干向整個樹冠以及樹梢進行分部的灌注過程；而同時，我們又可以把靜脈的回流這一過程看成是由每一個樹梢以及樹冠，向樹干匯集的過程；而這樣的形容實際上是十分合理的。從傳統的靜脈倒置吻合的方式上面來看，通過這樣的方式，促使動脈血流變得異常順暢，這樣一來，它從樹枝到樹干的流動也變得異常的順暢，但是，對于其他的樹冠以及樹梢來講，要想得到灌注就顯得十分的困難了。從這一點上來看，不倒置的效果實際上明顯優(yōu)于倒置的效果。促進成活提升的關鍵：從動脈化靜脈皮瓣成活的提升來看，其關鍵因素是多種多樣的，同時所采用的方式也是各種各樣的。而從上述的分析當中，我們也可以知道，對于皮瓣成活提升有著關鍵作用的因素來講，要在都得到滿足的時候，其最好的效果才能夠發(fā)揮出來。像那些只注意到短路的問題，而不能夠對靜脈不倒置的問題進行強調，必然也是不利于成活的提升；那些由于動脈口徑匹配受到限制，而無法選擇細靜脈來作為動脈化的問題，而最終造成的動脈血過多的問題，也是不利于成活的提升。所以，保證恰當的灌注，滿足充分的回流，這兩者是皮瓣得以成活的一個最根本前提，對于每一種手術的方法來講，都必須要緊緊圍繞著這一問題來進行。通過此，來盡可能的使得動脈化靜脈皮瓣的成活能夠變得更加穩(wěn)定，通過特有的優(yōu)點，來把生理性的微型皮瓣代替?？傊?，要想對動脈化靜脈皮瓣成活的穩(wěn)定性進行保證，就必須要做到設計合理且充分，灌注充足以及出入平衡。參考文獻[1]NakayamaY,SoedaS,KasaiY．Flapnourishedbyart