圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的防治課件

圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的防治

廣西醫(yī)科大學(xué)一附院心研所

張炳東概念●圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的時(shí)間（包括術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)）●心律失常：心臟激動起源或傳導(dǎo)不正常，引起整個(gè)或部分心臟活動變得過快、過慢或不規(guī)則，或各部分的激動順序發(fā)生紊亂，引起心跳速率或節(jié)律發(fā)生改變●嚴(yán)重心律失常：指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心律失常進(jìn)一步加重與惡化，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙甚至對患者生命構(gòu)成威脅/jrsy//jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal//kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/心律失常病因●術(shù)前已存在

▲瓣膜?。憾獍辏款潱疑纤?，左室大－室性

▲冠心?。菏以缱畛Ｒ姡夜冢^緩或阻滯

▲先心：Ebstein－預(yù)激綜合征，嚴(yán)重肺高壓－室性●神經(jīng)體液

▲兒茶酚胺：增自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性

▲組胺：心肌富含組胺，H1－傳導(dǎo)阻滯，H2－異位心律（缺血、魚精、某些肌松藥→組胺增加）

▲自主N紊亂：

＊興奮交感N→過速（淺麻、低糖、插管、鋸胸骨）

＊興奮副交感N→異位心律、過緩（切心包、拉胸腔、探查）

●心肌缺血及再灌注損傷：各種心律失常

▲缺血范圍大

▲缺血區(qū)酸性物多

▲缺血后ATP少，Na+—K+—ATP酶失調(diào)

▲自由基增加，細(xì)胞受損

▲室顫閾低

▲局部心肌傳導(dǎo)阻滯，形成折返激動▲心肌缺血對α腎上腺受體敏感增加/fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu//jryuyue//weichuangfuke//yyhj//zhengxing/cnmxf//zhengxing/xyczx//zhengxing/ydjss//zhengxing/ydzx/●麻醉藥

▲氟烷：增強(qiáng)兒茶酚胺作用

▲司可林：竇緩、室速、停搏

（異氟醚、七氟醚、維庫溴銨影響輕微）●機(jī)械刺激：手術(shù)操作、負(fù)壓吸引心包引流管●漏電＊主動性：

●期前收縮：房性、結(jié)性、室性

●異位心律

●陣發(fā)性心動過速：房性、結(jié)性、室性

●撲動與顫動：房性、室性；

●“非陣發(fā)性”心動過速：結(jié)性、室性

●并行心律：房性、結(jié)性、室性

●激動傳導(dǎo)失常：

▲生理性傳導(dǎo)阻滯----干擾與脫節(jié)：房性、結(jié)性、室性

▲病理性傳導(dǎo)阻滯：

＊竇房阻滯

＊房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

＊房室傳導(dǎo)阻滯：

●第一度房室傳導(dǎo)阻滯

●第二度房室傳導(dǎo)阻滯

●第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯

＊室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：

●完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：左束支、右束支

●不完全性束支傳導(dǎo)阻滯

▲傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激癥候群●糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡●合理用藥：

▲慎對不利藥物：魚精蛋白、氟烷、司可林

▲抗心律失常藥：個(gè)體化用藥，藥后觀察，盡量少用藥（抗心律失常藥易導(dǎo)致心律失常）●保護(hù)心臟

▲注意術(shù)前合并易至心律失常的心臟病

▲保護(hù)心肌氧供平衡

/fkyz//byby//fkzl//gjjb//jhsy//fkzx//gjjb/gjml//fkyz/ydy//fkzl/zgjl//byby/byjc//fkzx/cvmxf//jhsy/rljs//fkyz/bdyc//byby/nxby//fkzx/yczx//jhsy/wtrl//jhsy/yaoliu//gjjb/gjxr//fkyz/fjy//fkzl/lcnz//byby/byzl//jhsy/gwy//byby/lcxby//fkzx/ydjs//jhsy/jyzs//gjjb/gjfd//fkyz/pqy//fkzl/ydnz//byby/byyy//fkzx/yjbt//gjjb/gjy//fkyz/ndy//fkzx/ydzx//byby/gjxby//fkzx/ydzz//jhsy/zyjc/幾種嚴(yán)重心律失常治療●心動過緩：▲心率＜40次/min，心排血量定減少▲處理：阿托品0.5～1.0mgiv，若HR不升，再1mg，伴血壓下降同時(shí)用麻黃素10～15mg，必要時(shí)異丙腎5～10ug/次●陣發(fā)性室上性心動過速

▲心率快血壓低：去氧腎5～10mg（血壓高后反射的減慢心率）

▲血壓不低：艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定5～10mgiv▲心臟大心功不全但不合并WPW：＊首選胺碘酮先150mg/10miniv，然后1mg/min6h，最后0.5mg/min維持＊西地蘭0.2～0.4mg＋艾司絡(luò)爾30～50mgiv慢▲預(yù)激綜合征（WPW）并室上速：

＊胺碘酮75～150mg/20ml，分3次，iv

5～10min/次

＊

A型WPW：忌用西地蘭和異搏定

＊電復(fù)律＋腺苷：胸外同步100～150WS＋腺苷6mgiv快，1～2min可重復(fù)（腺苷是內(nèi)生性嘌呤核苷，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，室上速最常見是房室結(jié)內(nèi)折返，腺苷可終止之）●房撲與房顫（AF）

▲F波代P波，大F為房撲，小f為房顫

▲AF室率＞100＜180次/min：西地蘭0.4釋后iv或胺碘酮、艾司絡(luò)爾、異搏定（方法同上）

▲AF室率＞180次/min，并血流動力學(xué)障礙：胸外同步電復(fù)律100～150WS●室性早搏

▲包括頻發(fā)性（＞5次/min）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性

▲利多卡因（首選）1～2mg/kgiv,5min可重復(fù)，或1～4mg/min，最大800～1500mg/24h，有傳導(dǎo)阻滯慎用或不用

▲慢心律（美西律）：100～200mg釋后iv5min，5～10min后可重復(fù)半量▲低鉀或洋地黃中毒：補(bǔ)鉀鎂，停洋地黃▲利多卡因無效：胺碘酮3～5mg/kgiv●陣發(fā)性室性心動過速（室速）

▲連續(xù)＞3次室早，心率100＞次/min

▲利多卡因（首選）：1～2mg/kgiv

▲普萘洛爾＊病因與交感N－腎上腺素有關(guān)效好＊

2～3mg/次iv＊心衰、低血壓、哮喘禁用▲電復(fù)律＊室率＞200次/min，有室顫危險(xiǎn)＊同步復(fù)律＊胸外：100～200WS＊胸內(nèi)：成人5～20小兒3～5WS●尖端扭轉(zhuǎn)型室速

▲惡性，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，多伴QT延長，與低鉀、鎂、藥物有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死

▲低鉀補(bǔ)鉀鎂，伴QT延長用異丙1ug/min開始，使心率100～120次/min（心率快可減輕其心肌復(fù)極不均）

▲不合并傳導(dǎo)阻滯：利多卡因

▲伴高度阻滯：起搏器，忌用Ia類（普魯卡因酰胺）和Ic類（普羅帕酮）▲緊急除顫，30S內(nèi)行非同步，胸外（200～360WS）胸內(nèi)（成人5～30小兒1～5WS▲藥物：同時(shí)iv付腎1mg或（和）利多卡因1～2mg/kg

5～10min重復(fù)，或溴芐胺5mg/kg

NaHCO31～2ml/kg(提室顫閾）▲除顫失敗：＊

CPR的ABC

2min＊

iv付腎使細(xì)顫變粗顫＊

NaHCO3提室顫閾＊糾正不利除顫因素：心肌缺血、低鉀、低溫、低血壓、酸、頑固異位興奮灶＊再行除顫●Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

▲心率＜50次/min或影響血流動力學(xué)

▲阿托品1～2mgiv，或異丙5～10ug/次或0.01～0.05ug/（kg·min）

▲激素：炎癥、水腫、缺血

▲備起搏器●Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

▲異丙5～10ug/次，重復(fù)1～2/次，0.01～0.05ug/（kg·min）維持

▲低血壓：升壓藥

▲緊急起搏●交界區(qū)逸搏節(jié)律

▲ECG長間歇后出現(xiàn)緩慢均勻QRS波，30～50次/min，無P波或逆轉(zhuǎn)型，R－R＜0.11S

▲多自行恢復(fù)，時(shí)間長可按傳導(dǎo)阻滯處理●雙束支、三分支傳導(dǎo)阻滯：起搏器電擊復(fù)律適應(yīng)證●同步電擊復(fù)律

▲心房纖顫

▲心房撲動

▲室上性心動過速

▲室性心動過速

▲預(yù)激綜合征伴發(fā)的心動過速

▲心電圖無法辨別的快速異位節(jié)律●非同步除顫：室顫的絕對緊急適應(yīng)證心臟起搏器適應(yīng)癥

●高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿－斯綜合征

●完全性或不完全性三束支和雙束支阻滯伴間歇或陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯

●二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿一斯綜合征或暈厥

●嚴(yán)重病竇綜合征