圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀課件

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)面面觀南京大學(xué)(nánjīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)院南京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科李偉彥第一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀提綱術(shù)后疼痛及其危害(wēihài)術(shù)后疼痛治療現(xiàn)狀圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念第二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀術(shù)后疼痛(téngtòng)及其危害第三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀

由造成或有可能造成組織損傷的各種刺激(cìjī)引起的一種不愉快的感覺，常伴有痛苦的心理、情緒的感受。

---WHO1979

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存(xiàncún)的或潛在的組織損傷---IASP1986AWomaninTears

什么(shénme)是疼痛？第四頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀疼痛(téngtòng)的內(nèi)涵疼痛是由機體內(nèi)外較強刺激所產(chǎn)生的臨床癥狀疼痛的生理學(xué)意義在于機體對一定程度的痛覺迅速作出適應(yīng)性防御反應(yīng)，以發(fā)揮保護作用疼痛是機體的主觀感覺和體征，包含有生理和精神，情緒，體驗等心理方面的因素(yīnsù)疼痛的生理反應(yīng)包括疼痛感覺和疼痛反應(yīng)，疼痛反應(yīng)可以是局部的或全身性反應(yīng)慢性疼痛本身就是一種疾病第五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀美國疼痛協(xié)會(xiéhuì)(APS)主席聲明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛(téngtòng)：第五大生命體征脈搏血壓(xuèyā)體溫呼吸疼痛:

第五大生命體征1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.第六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀2001年在悉尼(xīní)召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會提出：消除疼痛是基本的人權(quán)美國對疼痛的管理進行立法：2001年1月1日執(zhí)行疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)，對患者在診治過程中的疼痛控制提高到人權(quán)的高度消除(xiāochú)疼痛是人的基本權(quán)利2004年，國際疼痛研究學(xué)會（IASP）將2004年10月11日為首個“世界鎮(zhèn)痛日”，主題為“緩解疼痛是人的一項權(quán)利”/第七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀外科手術(shù)的本質(zhì)對患者有益(yǒuyì)的損傷醫(yī)生控制下的損傷選擇性，序貫性疼痛(téngtòng)！手術(shù)(shǒushù)中——麻醉手術(shù)后——鎮(zhèn)痛第八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀手術(shù)后疼痛(téngtòng)來源手術(shù)后疼痛來源

①術(shù)中手術(shù)切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激②術(shù)后傷害性刺激的傳入(chuánrù)，包括繼發(fā)炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異位神經(jīng)活動兩個時期的各種因素都參與中樞敏化和外周敏化過程第九頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀手術(shù)后疼痛(téngtòng)是急性傷害性疼痛(téngtòng)疼痛(téngtòng)急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病(jíbìng)狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)第十頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀術(shù)后疼痛對機體的不利(bùlì)影響長期不利(bùlì)影響短期不利(bùlì)影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）第十一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀疼痛的發(fā)生(fāshēng)機制正常(zhèngcháng)恢復(fù)疼痛(téngtòng)緩解未恢復(fù)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑慢性痛痛覺過敏異常性疼痛疼痛的泛化損傷急性痛BrookoffD.ChronicPain:ANewDisease?HospPract(OffEd)2000;35:45-52,59第十二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀不充分(chōngfèn)治療的后果住院期延長1,2持續(xù)(chíxù)上漲的醫(yī)療費用1,2

-醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1

運動能力下降1-恢復(fù)期延長

-肌肉(jīròu)萎縮

-肺炎誘發(fā)肌肉痙攣

-關(guān)節(jié)和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛第十三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀RowbothamEuropeanAnnualMeetingofAnaesthesiologists,2007

術(shù)后慢性(mànxìng)痛普遍存在從腹股溝疝修補術(shù)到體循環(huán)大手術(shù)，術(shù)后慢性痛普遍存在，其發(fā)生率高達19%-56%，持續(xù)痛可達半年甚至數(shù)十年。-中國成人術(shù)后疼痛處理(chǔlǐ)專家共識（2009版）英國(yīnɡɡuó)、美國術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率（2007年）第十四頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀從急性(jíxìng)到慢性手術(shù)后疼痛Perkins和Kehlet研究(yánjiū)表明：手術(shù)前因素：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳急性疼痛治療(zhìliáo)不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛第十五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀CPPS的發(fā)生(fāshēng)機制ScottS.Reuben,MD,AsokumarBuvanendran,MD.JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58周圍傷害感受器敏化并進一步導(dǎo)致中樞敏化是慢性神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛的主要機制第十六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀正常(zhèngcháng)疼痛感受曲線疼痛(téngtòng)反應(yīng)的敏感性增強

傷害(shānghài)刺激強度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺過敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛強度1068420從急性到慢性手術(shù)后疼痛第十七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀術(shù)后疼痛(téngtòng)治療的現(xiàn)狀第十八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀您認(rèn)為目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的狀況是很好，患者(huànzhě)及醫(yī)生均滿意較好，患者及醫(yī)生一方滿意很糟，患者及醫(yī)生都不滿意第十九頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀目前術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)治療并不理想所有(suǒyǒu)疼痛

輕度(qīnɡdù)疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaumetal.(2003)0102030405060708090100患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到極重度:62%-71%患者疼痛類型第二十頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀目前(mùqián)術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項對5,703例患者的調(diào)查顯示1接受(jiēshòu)了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一項對180例患者的調(diào)查顯示2

重度疼痛（術(shù)后24h） 31%~55%重度疼痛（術(shù)后7天） 20%~21%美國一項對175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6第二十一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀治療不足(bùzú)現(xiàn)象嚴(yán)重超過230萬美國人每年經(jīng)歷術(shù)后痛77%患者報告有術(shù)后痛80%的患者報告疼痛(téngtòng)為中-重度超過一半的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.第二十二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀

中國人遭受疼痛折磨的狀況如何?!

傳統(tǒng)觀念（疼痛與生俱來、疼痛不可避免）

逃避就醫(yī)（恐懼：診斷、治療）

經(jīng)濟條件（忍痛治?。?/p>

醫(yī)療條件(無痛技術(shù)、人力、物力）

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度(所有(suǒyǒu)疼痛均無益)第二十三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀圍術(shù)期鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的基礎(chǔ)第二十四頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林(bālín)）α2受體激動劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（

氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第二十五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀阿片類藥物(yàowù)作用特點與阿片受體結(jié)合，阻斷(zǔduàn)疼痛沖動傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛(téngtòng)1不會增加出血風(fēng)險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機制

臨床優(yōu)勢

主要限制第二十六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：

惡心(ěxīn)，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心(ěxīn)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)第二十七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀阿片類藥物不良反應(yīng)延長(yáncháng)患者住院時間

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片類導(dǎo)致(dǎozhì)尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)第二十八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈(xuànyùn)6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類藥物只能暫時(zànshí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進一步加重臨床副作用1特殊(tèshū)問題長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題?第二十九頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀NSAIDs類藥物作用(zuòyòng)機制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生(huāshēnɡ)四烯酸COX-1(基礎(chǔ)(jīchǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞X選擇性COX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDs前列腺素前列腺素第三十頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀非選擇性NSAIDs作用(zuòyòng)特點同時抑制(yìzhì)COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運動性疼痛2多模式(móshì)鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對于會發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制第三十一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀非選擇性NSAIDs顯著增加(zēngjiā)出血時間降低血小板聚集能力2延長出血(chūxiě)時間2對于手術(shù)患者可能會引發(fā)嚴(yán)重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.第三十二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀通過特異性抑制(yìzhì)COX-2從而抑制前列腺素的表達1抗炎作用，有效抑制運動性疼痛2不影響血小板功能(gōngnéng)3無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭(shuāijié)患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

選擇性COX-2抑制劑作用特點作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制第三十三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀有效抑制運動性疼痛不良反應(yīng)少與阿片類藥物聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間多模式鎮(zhèn)痛

需通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)(shénjīng)叢或外周神經(jīng)(shénjīng)干阻滯以及局部浸潤等方法局部(júbù)麻醉藥作用特點作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制

Na通道阻滯劑第三十四頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀給藥途徑(tújìng)和給藥方案全身(quánshēn)給藥局部(júbù)給藥口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥第三十五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀

局部(júbù)給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制其優(yōu)點是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)局部(júbù)浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯(zǔzhì)第三十六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀

全身(quánshēn)給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天第三十七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)給藥單次或間斷(jiànduàn)靜脈注射給藥持續(xù)(chíxù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負荷量，迅速達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛第三十八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀圍術(shù)期鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)新理念第三十九頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀您認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)是誰的職責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)是麻醉科醫(yī)生的工作術(shù)后鎮(zhèn)痛是外科醫(yī)生的工作術(shù)后鎮(zhèn)痛需麻醉科與外科共同的負責(zé)第四十頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀手術(shù)后疼痛(téngtòng)的治療術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)迅速、持續(xù)(chíxù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量不同手術(shù)術(shù)后疼痛特點不同，對疼痛控制要求也不一《成人手術(shù)后疼痛處理專家(zhuānjiā)共識(2008)》第四十一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀術(shù)后疼痛治療不足(bùzú)的主要原因1理念(lǐniàn)落后2缺少(quēshǎo)組織3管理不足第四十二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀更新(gēngxīn)理念第四十三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀病人自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)痛

（PatientControlledAnalgesia)術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)最常用和最理想的方法適用于手術(shù)(shǒushù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點第四十四頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀基本要素保證術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應(yīng)不用恒定的背景(bèijǐng)劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊(chōngjī)劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間第四十五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀PCA不同(bùtónɡ)給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因第四十六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀PCA鎮(zhèn)痛療效(liáoxiào)評估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯運動阻滯(zǔzhì)PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效(liáoxiào)評估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良好第四十七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀疼痛(téngtòng)的發(fā)生機制外周神經(jīng)元脊髓(jǐsuǐ)背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛(téngtòng)外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病多模式鎮(zhèn)痛第四十八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀作用緩解生理學(xué)機制可能的措施轉(zhuǎn)化刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細的手術(shù)操作/預(yù)防刺激敏化炎癥反應(yīng)抗炎藥(COX-2抑制劑)外周敏化COX-2抑制劑局部麻醉藥傳導(dǎo)次級感覺傳入/異位興奮局麻藥切皮前和后局部注射輔助的注射劑使用止血帶直接的神經(jīng)損傷調(diào)節(jié)阿片受體阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA受體NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥感知上行通路和患者教育下行通路抗焦慮藥情緒反應(yīng)阿片類藥RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物(yàowù)鎮(zhèn)痛靶點第四十九頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀多模式(móshì)鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域(qūyù)阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制(yìzhì)劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制(yìzhì)中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。第五十頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用

阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。第五十一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀鎮(zhèn)痛方法(fāngfǎ)的聯(lián)合應(yīng)用

主要指局部麻醉藥切口(qiēkǒu)浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。第五十二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀PeripheralNerveBlocksRegionalAnesthesiafortheNewMillennium

HorlockerT,RAMP1998:23;237-40“Peripheralnerveblockshavemanyadvantagesandrepresentalternativeregionaltechniquesforbothintraoperativeanesthesiaandpostoperativeanalgesia”“Nearlyallofthestudiesinvestigatingtheroleofregionalanesthesiaandanalgesiainperioperativeoutcomesinvolvespinalorepiduraltechniques”第五十三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀299項隨機對照研究在3天的觀察(guānchá)內(nèi)，各種聯(lián)合用藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛的療效均優(yōu)于靜脈PCA（硬膜外單純使用嗎啡除外）對于靜息痛和非靜息痛來說，持續(xù)輸注效果均優(yōu)于PCEA（但PONV和運動阻滯發(fā)生率更高，瘙癢發(fā)生率更低）硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和阿片類藥物的效果優(yōu)于硬膜外單純應(yīng)用阿片類藥物

“總之，無論使用何種鎮(zhèn)痛藥物，采用哪一硬膜外節(jié)段，用于何種類型的疼痛，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛均優(yōu)于靜脈PCA?！钡谖迨捻?，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀Combinedgeneralandcontinuousregionalanaesthesiaforextensiveshoulderorhumerus/elbowsurgeryisfrequentlyusedinEurope第五十五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀CombinedGeneralandRegionalAnaesthesiaforElderlyPatientsPerioperativepainmanagementfortibiaplateaufracturewithcontinuouslateralpoplitealblockinan82yearsoldlady第五十六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀

Subcutaneous/IncisionalandIntraarticularCatheterforPostoperativePainControl第五十七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀多模式鎮(zhèn)痛：多種藥物(yàowù)和多種方法的聯(lián)合輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射成人術(shù)后疼痛(téngtòng)處理專家共識（2009版）第五十八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀已經(jīng)被眾多的疼痛管理協(xié)會所推薦世界衛(wèi)生組織美國疼痛協(xié)會美國老年(lǎonián)協(xié)會美國風(fēng)濕病學(xué)會歐洲風(fēng)濕病學(xué)會美國藥物指導(dǎo)協(xié)會美國主任醫(yī)師協(xié)會第五十九頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀預(yù)先(yùxiān)鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍(pǔbiàn)理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）預(yù)先鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）第六十頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀嚴(yán)密(yánmì)組織疼痛護士麻醉醫(yī)生心理醫(yī)生神職人員臨床?？漆t(yī)生患者藥劑師鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)服務(wù)機構(gòu)（AcutePainService，APS）第六十一頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀鎮(zhèn)痛服務(wù)(fúwù)機構(gòu)（AcutePainService，APS）定義作用目標(biāo)

急性疼痛管理組(APS)是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量第六十二頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀急性疼痛管理組織(zǔzhī)的運作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師(yīshī)術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行(zhíxíng)PACU護士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題第六十三頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀加強(jiāqiáng)管理第六十四頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀AcutePainService-WardGuideCheck-uprounds-residentandwardnurseAtleastonceaday -Checkcatheterinsertionsite -Assesseffectiveness -Analyseindicationscritically -CarefuldocumentationIncaseofinsufficienteffectiveness -Catheterpositionedcorrectly?Dislocated? -Incaseofpartialeffectiveness:injectionofabolus -Supplementalanalgesia(NSAID,opioidorally)asneeded -AdditionalpainmedicationwhenremovingcatheterDurationoftreatment -Upto4-5days–dependingontheindication

第六十五頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀疼痛(téngtòng)評估疼痛(téngtòng)強度評分法視覺模擬評分法（VAS）數(shù)字等級評定量表（NRS）語言等級評定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估第六十六頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀疼痛(téngtòng)的評估“如魚飲水，冷暖自知(lěngnuǎnzìzhī)”第六十七頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀治療效果(xiàoguǒ)的評估評估靜息和運動時的疼痛強度在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開(lièkāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意第六十八頁，共七十五頁。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛面面觀鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的管理

術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察(guānchá)記錄

術(shù)后鎮(zhèn)痛隨時(suíshí)調(diào)整