十六部分軀體治療教學(xué)課件

第十六章軀體治療第十六章軀體治療第十五章軀體治療藥物治療概述抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮治療電抽搐治療第十五章軀體治療藥物治療概述抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)第一節(jié)藥物治療第一節(jié)藥物治療第一節(jié)藥物治療概述

精神藥物（psychotropicdrugs）

應(yīng)用精神藥物來(lái)改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。第一節(jié)藥物治療概述精神藥物（psychotro十六部分軀體治療教學(xué)課件十六部分軀體治療教學(xué)課件第二節(jié)抗精神病藥物抗精神病藥物（antipsychoticdrugs）

主要作用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙第二節(jié)抗精神病藥物抗精神病藥物（antipsychotic一、分類(lèi) 第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑又稱傳統(tǒng)抗精神病藥典型抗精神病藥非傳統(tǒng)抗精神病藥又稱非典型抗精神病藥新型抗精神病藥物一、分類(lèi) 第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥神經(jīng)阻滯藥理作用與機(jī)制 抗精神病作用（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺(jué)、妄想、思維障礙等。 鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運(yùn)動(dòng)性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認(rèn)知活動(dòng)）。 不需要的作用（不良反應(yīng)）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用。 藥理作用與機(jī)制 抗精神病作用（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）二、作用機(jī)制 多巴胺受體阻斷5-羥色胺受體阻斷腎上腺素能受體阻斷膽堿能受體阻斷組胺受體阻斷主要受體阻斷作用特點(diǎn)：二、作用機(jī)制 多巴胺受體阻斷5-羥色胺三、臨床作用 抗精神病藥物治療作用三方面抗精神病作用非特異性鎮(zhèn)靜作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用三、臨床作用 抗精神病藥物治療作用三方面抗（一）適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥與禁忌癥抗精神病藥的適應(yīng)癥

精神分裂癥：急性治療期與預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療 分裂情感障礙 躁狂的急性興奮狀態(tài) 精神病性抑郁的急性期治療 抗精神病藥的適應(yīng)癥 常用抗精神病藥的類(lèi)別

傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)

吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪（，奮乃靜，三氟拉嗪等 硫雜蒽類(lèi)：泰爾登（chlorprothixene） 丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇haloperidol 注射 Substitutedbenzamide：舒必利sulpiride

非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奧氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine) 常用抗精神病藥的類(lèi)別 a藥物的選擇b急性期治療c維持期治療

（二）用法和劑量a藥物的選擇（二）用法和劑量用法與用量

低劑量開(kāi)始，1-2周逐漸加至有效治療劑量 急性期治療：6-8周 穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量3-6月 維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)2年以上以預(yù)防復(fù)發(fā) 兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低 用法與用量 四、不良反應(yīng)和處理錐體外系反應(yīng)其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)自主神經(jīng)副作用代謝內(nèi)分泌的副作用精神方面的副作用過(guò)量中毒四、不良反應(yīng)和處理錐體外系反應(yīng)其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)自主神經(jīng)副不良反應(yīng)與處理（一） 錐體外系癥狀（EPS） 抗膽堿藥治療 急性肌張力障礙：（扭轉(zhuǎn)痙攣），（動(dòng)眼危象），（角弓反張） 靜坐不能：不寧腿，伴明顯焦慮，想死 類(lèi)帕金森綜合征：震顫，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少 （早期）

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：不自主運(yùn)動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等 較少引起EPS的藥物:氯氮平，非典型抗精神病藥 （晚期）不良反應(yīng)與處理（一） 錐體外系癥狀（EPS） 抗膽堿藥治療 不良反應(yīng)與處理（二）

血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)

腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起)

抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它藥物較少引起) 不良反應(yīng)與處理（二） 不良反應(yīng)與處理（三）

其他：ECG異常改變（QT間期延長(zhǎng)），體重增加（氯氮平和奧氮平多見(jiàn)），過(guò)敏性皮疹,阻塞性黃疸,轉(zhuǎn)氨酶升高,癲癇發(fā)作與粒細(xì)胞缺乏癥(后二者是氯氮平的嚴(yán)重不良反應(yīng))。.

惡性綜合征:一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表現(xiàn)有EPS加重,高熱,心悸,大汗,血壓明顯波動(dòng),肌肉僵硬,WBC與血CPK明顯升高,意識(shí)障礙,嚴(yán)重者因出現(xiàn)軀體并發(fā)癥死亡。不良反應(yīng)與處理（三） 五、常用抗精神病藥物氯丙嗪奮乃靜氟奮乃靜氟哌啶醇五氟利多舒必利氯氮平利培酮五、常用抗精神病藥物氯丙嗪奮乃靜氟奮乃靜氟哌啶醇五氟利多舒必常見(jiàn)藥物主要作用副作用氯丙嗪鎮(zhèn)靜、抗幻覺(jué)妄想直立性低血壓、錐體外系反應(yīng)、抗膽堿能作用奮乃靜適用于老年或伴有軀體疾病患者錐體外系癥狀氟奮乃靜長(zhǎng)效制劑錐體外系癥狀氟哌啶醇精神科急診錐體外系癥狀五氟利多長(zhǎng)效制劑錐體外系癥狀、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁舒必利緩解緊張性癥狀內(nèi)分泌變化氯氮平難治性病例直立性低血壓、粒細(xì)胞缺乏癥、利培酮陽(yáng)性、陰性癥狀、維持治療、預(yù)防復(fù)發(fā)頭暈、失眠、激越、常見(jiàn)藥物主要作用副作用氯丙嗪鎮(zhèn)靜、抗幻覺(jué)妄想直立性低血壓、錐藥物選擇（一）

權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面 控制幻覺(jué)妄想為主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應(yīng)的差異） 控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，氯氮平和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜 以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥 藥物選擇（一） 藥物選擇（二）

對(duì)老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外） 對(duì)服藥依從性差的患者:選用長(zhǎng)效注射劑或第二代抗精神病藥 對(duì)難治性精神分裂癥:氯氮平（血象監(jiān)測(cè)防止粒細(xì)胞缺乏癥） 藥物選擇（二） 總結(jié) 傳統(tǒng)抗精神病藥： 對(duì)陽(yáng)性癥狀有效 價(jià)格低廉 高EPS和高泌乳素血癥 需要逐漸增加調(diào)整劑量 對(duì)陰性癥狀的療效不理想 總結(jié) 傳統(tǒng)抗精神病藥： 總結(jié)

第二代抗精神病藥： 陽(yáng)性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥

EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低 安全性較高 使用方便 價(jià)格較昂貴 總結(jié)

第三節(jié)抗抑郁藥物抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）A三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥B單胺氧化酶抑制劑C選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑D其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥第三節(jié)抗抑郁藥物抗抑郁藥物（antidepressant一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（一）作用機(jī)制（二）臨床應(yīng)用1、適應(yīng)癥和禁忌癥2、藥物選擇3、用法和劑量一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（一）作用機(jī)制TCA的常用藥物與適應(yīng)癥

阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人 丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠 氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥 TCA的常用藥物與適應(yīng)癥 用法與用量

低劑量開(kāi)始，1-2周逐漸加至有效治療劑量 急性期治療有效劑量：150-300mg/d,口服4-8周 穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4-6周 維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃 兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低 用法與用量 不良反應(yīng)

抗膽堿能不良反應(yīng)：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng) 自主神經(jīng)系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼 心血管系統(tǒng):心悸、心律失常、低血壓、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯 神經(jīng)系統(tǒng):震顫,共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作 其它少見(jiàn)的有：皮疹,黃疸,粒細(xì)胞減少 不良反應(yīng) （三）不良反應(yīng)及其處理1、抗膽堿能副作用2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用3、心血管副作用4、性方面5、體重增加6、過(guò)敏反應(yīng)7、過(guò)量中毒（四）藥物間的相互作用（三）不良反應(yīng)及其處理1、抗膽堿能副作用過(guò)量中毒

心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓 呼吸系統(tǒng):呼吸抑制 CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷 嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng) 過(guò)量中毒 二、單胺氧化酶抑制劑MAOIs

三、新型抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁藥物氟西汀帕羅西汀舍曲林二、單胺氧化酶抑制劑MAOIs選擇性5-羥色胺再攝取抑制常用藥物與適應(yīng)癥

氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,神經(jīng)性貪食癥 帕羅西汀（Paroxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥 舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作 西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強(qiáng)迫癥 常用藥物與適應(yīng)癥 治療強(qiáng)迫癥的藥物

TCAs:僅有氯丙米嗪 所有的選擇性5-HT再攝取抑制劑 治療劑量高于抗抑郁的劑量 鞏固治療的時(shí)間更長(zhǎng)，容易復(fù)燃 治療強(qiáng)迫癥的藥物 第四節(jié)心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers）

治療躁狂以及預(yù)防雙向情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會(huì)誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類(lèi)藥物。第四節(jié)心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑（moodstabilize一、碳酸鋰二、抗癲癇藥物一、碳酸鋰鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)

鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。 在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來(lái)調(diào)整劑量。 在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。 急性期治療有效濃度范圍為0.8-1.2mmol/L， 預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為0.5-0.8mmol/L， 中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L， 服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。 小孩與老年的劑量應(yīng)低。 鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè) 碳酸鋰的不良反應(yīng)

早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力 后期不良反應(yīng):手細(xì)震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬) 碳酸鋰的不良反應(yīng) 碳酸鋰的中毒癥狀

嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉 手與肢體的粗大震顫 共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音不清 肌束震顫,反射亢進(jìn) 意識(shí)模糊,昏迷 驚厥 腎功能衰竭 心功能紊亂 碳酸鋰的中毒癥狀 鋰中毒的預(yù)防與治療

定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群 避免低鹽飲食 一旦中毒，立即停藥，補(bǔ)水補(bǔ)鈉促進(jìn)鋰的排泄,嚴(yán)重病例進(jìn)行透析，對(duì)癥處理 卡馬西平與丙戊酸鹽 鋰中毒的預(yù)防與治療 主要用于：

鋰鹽治療無(wú)效的雙相患者 快速循環(huán)的雙相患者（對(duì)鋰鹽不敏感） 不能耐受鋰鹽的患者 丙戊酸鹽的安全性相對(duì)比卡馬西平高 主要用于： 不良反應(yīng)

卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復(fù)視、粒細(xì)胞缺乏癥

丙戊酸鹽:鎮(zhèn)靜,疲勞,震顫,消化道反應(yīng) 不良反應(yīng) 第五節(jié)抗焦慮藥物一、苯二氮類(lèi)二、丁螺環(huán)酮第五節(jié)抗焦慮藥物一、苯二氮類(lèi)如何使用BZs

抗焦慮： 短效作用(<12hrs):勞拉西泮(tid)

長(zhǎng)效作用(>24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑侖（alprazolam）(bidor