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文檔簡介
伴有支氣管哮喘(xiàochuǎn)患者的圍
術(shù)期處理第一頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1患者,男,79歲,171CM,82kg,擬行腹腔鏡下胃癌(wèiái)根治術(shù),患者有紅斑狼瘡病史,長期吸煙史,長期口服激素治療,患者有過敏性哮喘病史,春天易發(fā)?;颊哂懈哐獕杭瓣惻f性心梗病史,半年前放置冠狀動脈支架2根,目前雙抗治療術(shù)前評估?術(shù)前準(zhǔn)備:需哪些檢查?麻醉處理?第二頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1術(shù)前評估(pínɡɡū)A患者無風(fēng)險(xiǎn)B患者低風(fēng)險(xiǎn)C患者中等風(fēng)險(xiǎn)D患者高風(fēng)險(xiǎn)E患者風(fēng)險(xiǎn)太大,不宜手術(shù)第三頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1麻醉方法哪個(gè)最合適?A靜吸復(fù)合全麻(quánmá)B全憑靜脈C全麻復(fù)合硬膜外D硬膜外麻醉第四頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1哪些麻醉藥適合麻醉誘導(dǎo)使用(shǐyòng)?A丙泊酚B依托米酯C琥珀膽堿D羅庫溴胺E維庫溴胺F芬太尼G氯胺酮第五頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1哪些麻醉藥適合麻醉維持(wéichí)使用?A七氟醚B地氟醚C丙泊酚D嗎啡E芬太尼第六頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1麻醉誘導(dǎo)采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及維庫溴胺誘導(dǎo),可視喉鏡下暴露聲門,插管順利(shùnlì),連接呼吸機(jī),手控呼吸,阻力很大,聽診無呼吸音,呼末CO2無波形,患者氧飽和度開始下降發(fā)生什么?怎么辦?第七頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病例1下述處理方法正確的有:A拔除(báchú)氣管導(dǎo)管B琥珀氫考C氨茶堿D加大吸入麻醉藥濃度E增加肌松藥第八頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理哮喘(xiàochuǎn)(Asthma)-定義由多種細(xì)胞(xìbāo)包括氣道炎性細(xì)胞(xìbāo)、結(jié)構(gòu)細(xì)胞(xìbāo)及細(xì)胞(xìbāo)組分參與的氣道慢性炎癥疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常出現(xiàn)可逆性氣流受限第九頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)全球患者1.6億,患病率1%-13%我國患者3千萬,患病率1%-4%普遍規(guī)律:兒童(értóng)大于青壯年、城市高于農(nóng)村、發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家,40%有家族史第十頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理哮喘患者的發(fā)生(fāshēng)分布第十一頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理病因內(nèi)因:遺傳性因素(yīnsù)-與多基因遺傳有關(guān)外因:環(huán)境因素—激發(fā)因素:過敏性因素感染性的因素食物性因素藥物性因素非過敏性因素:氣候、運(yùn)動等第十二頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理發(fā)病(fābìng)機(jī)制免疫學(xué)及氣道炎癥機(jī)制氣道高反應(yīng)(fǎnyìng)性(AHR)神經(jīng)機(jī)制第十三頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理氣道高反應(yīng)(fǎnyìng)性AHR表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)
抗原——由于炎癥細(xì)胞、介質(zhì)及炎癥因子影響——?dú)獾郎掀ず蜕窠?jīng)損害——AHRAHR是所有哮喘(xiàochuǎn)患者的共同病理特征,但出現(xiàn)AHR并非都是哮喘,長期吸煙、上感也可出現(xiàn)AHR第十四頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理哮喘所有年齡都可發(fā)生–基因因素氣道慢性炎癥周期性發(fā)作哮鳴音,呼吸(hūxī)消失,胸部僵硬,咳嗽氣道梗阻可逆性第十五頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理哮喘對各種刺激支氣管高反應(yīng)(fǎnyìng)性支氣管平滑肌肥厚伴有細(xì)胞炎癥巨噬細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞第十六頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理哮喘對心肺功能(gōngnéng)的影響呼吸做功增加氣流受阻肺膨脹通氣血流比例失調(diào)肺血管(xuèguǎn)阻力增加右心功能負(fù)荷加重第十七頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理支氣管擴(kuò)張劑的使用(shǐyòng)-受體激動劑異丙腎上腺,博利康尼,沙丁胺醇,沙美特羅,吡舒喘寧吡丁醇磷酸二酯酶抑制劑–二氧二甲基嘌嶺抗膽堿酯酶藥–異丙托銨
可必特(舒喘寧/異丙托銨)糖皮質(zhì)激素第十八頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理抗炎藥糖皮質(zhì)激素–全身(quánshēn)用,吸入巨細(xì)胞穩(wěn)定劑–色甘酸鈉白三烯受體拮抗類藥物–扎魯司特,棄白通,孟魯司特
第十九頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理高反應(yīng)氣道可能(kěnéng)發(fā)生的問題插管過程或拔管時(shí)易發(fā)生支氣管痙攣(jìnɡluán)氣體不能排出過分膨脹?氣壓傷心動過速,高血壓?支氣管擴(kuò)張藥過量激素使用帶來的問題第二十頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理高反應(yīng)(fǎnyìng)氣道的預(yù)防措施維持術(shù)前正常的支氣管擴(kuò)張治療包括激素誘導(dǎo)前使用支氣管擴(kuò)張劑適合(shìhé)的通氣方式深麻醉插管及拔管第二十一頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理哮喘患者(huànzhě)的圍術(shù)期處理第二十二頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理術(shù)前評估(pínɡɡū)術(shù)前評估和干預(yù)非常重要了解病史:嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、住院治療情況、以前氣管插管情況了解誘發(fā)因素治療的藥物及情況氣道及肺部炎癥情況呼氣流量峰值測定(PEER):正常值200-600L/分,按嚴(yán)重程度分綠色(80%)、黃色(50-80%)、紅色(hóngsè)(50%以下)第二十三頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理體格化驗(yàn)(huàyàn)檢查吹氣試驗(yàn)聽診肺功能測定血?dú)?xuèqì)分析心電圖胸片第二十四頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理麻醉(mázuì)計(jì)劃麻醉總原則:在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上盡量避免或抑制支氣管痙攣的發(fā)生麻醉方式選擇:根據(jù)手術(shù)類型、病人情況、臨床評估來選擇,盡可能避免對氣道刺激的方法,但區(qū)域阻滯期間焦慮及疼痛刺激也可誘發(fā)(yòufā)哮喘發(fā)生第二十五頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理麻醉(mázuì)考慮區(qū)域阻滯Vs.全麻插管–Yes/No自主呼吸Vs.機(jī)械通氣麻醉藥疼痛(téngtòng)控制第二十六頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理區(qū)域阻滯(zǔzhì)
Vs全麻適應(yīng)禁忌
不破壞氣道
需要肌肉松弛藥
不需要機(jī)械通氣
患者體位特殊
需要咳嗽及排痰
手術(shù)時(shí)間長或部位特殊第二十七頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理插管?不插管插管
能咳嗽和排痰
手術(shù)類型
不會對氣道刺激
減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)
對呼吸影響小
手術(shù)時(shí)間長或部位特殊第二十八頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理麻醉藥避免組胺釋放(shìfàng)或增加氣道反應(yīng)性地藥物使用具有支氣管擴(kuò)張的藥吸入麻醉藥、氯胺酮等第二十九頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)戒煙2個(gè)月以上手術(shù)前5天口服激素類藥物或術(shù)前1天靜脈使用支氣管擴(kuò)張劑使用哮喘急性(jíxìng)期或急性(jíxìng)上呼吸道感染擇期手術(shù)應(yīng)避免術(shù)前用藥:阿托品、右美第三十頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理監(jiān)測氣道監(jiān)測(壓力(yālì)、流量、順應(yīng)性及呼吸波等)呼末二氧化碳監(jiān)測有創(chuàng)血壓血?dú)夥治龅谌豁?,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理術(shù)中管理(guǎnlǐ)麻醉藥選擇靜脈全麻藥(máyào):丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮鎮(zhèn)痛藥:芬太尼、舒芬肌松藥:維庫、順苯、羅庫吸入麻醉藥:七氟醚、氟烷其他藥物:局麻藥、右美麻醉方法選擇氣管插管全麻靜脈全麻喉罩全麻區(qū)域阻滯
第三十二頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理急性支氣管痙攣(jìnɡluán)的處理100%o2吸入手控呼吸增加吸入麻醉藥濃度?2受體激動劑大劑量(jìliàng)激素麻黃素5-10mg氦氧混合氣體硫酸鎂1.2-2g硝酸甘油第三十三頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理拔管期嚴(yán)重患者可以考慮繼續(xù)機(jī)械通氣治療深麻醉拔管可以考慮拔管前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物如右美等不用肌松拮抗第三十四頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理術(shù)后管理(guǎnlǐ)的關(guān)鍵有效的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ),沒有鎮(zhèn)靜早期拔管支氣管擴(kuò)張劑使用早期運(yùn)動第三十五頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理術(shù)后疼痛(téngtòng)管理椎管內(nèi)阻滯外周神經(jīng)(shénjīng)阻滯使用非阿片類鎮(zhèn)痛患者體位第三十六頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理胸部(xiōnɡbù)硬膜外鎮(zhèn)痛T6-T10水平(shuǐpíng)椎旁阻滯維持持續(xù)注射芬太尼2-5ug/mL和0.1-2%布比卡因3-10mL/h第三十七頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理外周神經(jīng)(shénjīng)阻滯超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯更方便(fāngbiàn)有效使用鎮(zhèn)痛泵2-3天2-5mg/mL芬太尼和0.1-2%羅哌卡因第三十八頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理謝謝!第三十九頁,共四十頁。圍術(shù)期支氣管哮喘的處理內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)伴有支氣管哮喘患者的圍
術(shù)期處理。
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