新癌癥的三階梯鎮(zhèn)痛療法課件

本講內(nèi)容(nèiróng)1.癌痛的定義2癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀3.癌痛涉及的問題4.癌痛的原因和分類5.緩解癌痛的有效方案6.實施有效鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的基本原則7.癌痛程度評估意義、步驟、方法8.癌痛療效評估9.癌痛綜合治療原則、目標10.癌痛綜合治療模式第一頁，共九十五頁。11.WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)療法及其重要原則12.一、二、三階梯藥物及輔助藥簡介13.阿片類藥物劑量滴定及調(diào)整14.阿片類藥物劑量換算15.嗎啡類藥增、減量及停藥原則16.特殊類型癌痛的處理17.特殊人群癌痛治療的注意事項18.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理第二頁，共九十五頁。

序言1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類受國家法律嚴格監(jiān)控的特殊藥品，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥是WHO三階梯止痛方案中止痛效果最強的重要藥物。對于中重度癌痛具有無可取代的地位。3.能否實現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛，“三階梯”療法是金標準(biāozhǔn)。4.能否實現(xiàn)讓癌痛患者無痛為衡量一個國家醫(yī)療水平的重要標志之一。5.麻醉性鎮(zhèn)痛劑在癌痛中的合理應用及管理備受關注和重要。第三頁，共九十五頁。一.疼痛(téngtòng)的定義（1）1.國際疼痛協(xié)會（IASP）:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存(xiàncún)的或潛在的組織損傷。2.NCCN指南：疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。第四頁，共九十五頁。癌痛的定義(dìngyì)/概念（2）癌癥疼痛（簡稱“癌痛”）是由癌癥本身或與癌癥治療(zhìliáo)（包括手術、放療、化療等）有關的以及精神、心理和社會等原因所致的疼痛。第五頁，共九十五頁。癌痛的定義(dìngyì)/概念（3）癌痛除了具有一般疼痛的性質(zhì)外，往往是一種“總疼痛”，即除了癌腫本身所引起的疼痛外，還包括(bāokuò)癌轉移、治療所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社會、經(jīng)濟等因素，最終形成一種多因素的、復雜的、甚至是嚴重的頑固性疼痛。第六頁，共九十五頁。二.癌痛的發(fā)生(fāshēng)現(xiàn)狀（1）1、群體現(xiàn)狀①早期約1/3患者有慢性疼痛(téngtòng)。②晚期則有70～90%者有不同程度疼痛（急、慢性）。③50%有中到重度疼痛，30%重度甚至劇痛。④每天受癌痛困擾者：全世界300～500萬，中國100多萬。第七頁，共九十五頁。癌痛的發(fā)生(fāshēng)現(xiàn)狀（2）2、診斷(zhěnduàn)時據(jù)其原發(fā)部位不同：20～50%經(jīng)歷過疼痛，晚期者可高達75%。3、就嚴重程度而言：中或重度占40～50%；非常嚴重或劇痛25～30%。4、癌痛緩解率：按WHO方法評價僅有70～71%。第八頁，共九十五頁。三.癌痛所涉及(shèjí)的問題1、造成癌痛的原因（略）；2、癌痛未緩解的原因（略）；3、癌痛未緩解的影響（略）；4、有效癌痛治療的障礙（①、與醫(yī)務人員有關的問題，②、與病人(bìngrén)有關的問題，③、與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有關的問題）；5、如何達到較好的疼痛緩解。第九頁，共九十五頁。四.癌痛的原因(yuányīn)（1）1、直接由瘤腫引起（70～80%）：▲（1）腫瘤壓迫；▲（2）骨侵犯(qīnfàn)；▲（3）神經(jīng)侵犯；▲（4）血管阻塞或侵犯；▲（5）粘膜潰瘍或受累；▲（6）中空或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)梗塞。第十頁，共九十五頁。四.癌痛的原因(yuányīn)（2）2、與癌癥有關的疼痛綜合征（∠10%）：▲（1）、副腫瘤性綜合征；▲（2）、伴有全身癥狀的疼痛（如褥瘡(rùchuāng)、直腸或膀胱痙攣、便秘等）；▲（3）、其他如褥瘡或帶狀皰疹后神經(jīng)痛。第十一頁，共九十五頁。四.癌痛的原因(yuányīn)（3）3、診斷或治療過程引起的疼痛（10～20%）：▲（1）、與操作有關的疼痛（如骨穿、活檢等）；▲（2）、手術后疼痛和術后綜合征（如乳癌根治術后、開胸術后、截肢術后綜合征）；▲（3）、N損傷及炎癥引起的疼痛（如N叢或脊N損傷、粘膜炎、腸炎）；▲（4）、化療后（粘膜炎、外周N病變(bìngbiàn)、無菌性壞死）。4、與惡性腫瘤或其治療無關的疼痛（∠10%）。第十二頁，共九十五頁。五.癌痛的分類(fēnlèi)（1）1、按疼痛出現(xiàn)與時間的關系分類急性痛：有明確的開始時間，持續(xù)時間較短；慢性痛：指持續(xù)時間在3個月以上的疼痛?！?）急性癌痛：直接與癌腫診治有關的急性疼痛或因癌腫生長迅速而突發(fā)的疼痛?！?）慢性癌痛：由于癌腫進展壓迫臟器或其包膜膨大(péngdà)，壓迫、侵犯N而引起的疼痛。第十三頁，共九十五頁。五.癌痛的分類(fēnlèi)（2）2、按解剖學及生理學分類(fēnlèi)▲（1）軀體痛（略）▲（2）內(nèi)臟痛（略）▲（3）神經(jīng)痛（略）第十四頁，共九十五頁。五.癌痛的分類(fēnlèi)（3）3.按病理學特征分類(fēnlèi)：▲（1）傷害感受性疼痛▲（2）神經(jīng)病理性疼痛（或兩類的混合型疼痛）第十五頁，共九十五頁。五.癌痛的分類(fēnlèi)（4）4、按臨床原因分類：（1）癌腫本身引起的疼痛：約78.6%。包括癌腫侵潤、壓迫；侵犯血管、N、內(nèi)臟、骨骼；皮膚和軟組織轉移；顱內(nèi)壓升高等。（2）與癌腫相關(xiāngguān)的疼痛：約6%。如癌性膀胱炎癥，病理性骨折、空腔臟器穿孔、梗阻，長期衰弱不能活動，褥瘡等。第十六頁，共九十五頁。五.癌痛的分類(fēnlèi)（4）（3）與癌癥治療(zhìliáo)有關的疼痛：約8.2%。包括：手術后引起的臟器粘連、癜痕、N損傷、患肢痛；化療后引起的粘膜損傷、栓塞性靜脈炎、中毒性周圍N病變、口腔炎；放療后局部損害、周圍N損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。（4）與癌癥無關的疼痛：約7.2%。如：痛風、骨關節(jié)炎、脊椎關節(jié)強直、糖尿病、末梢N痛、動脈瘤等。第十七頁，共九十五頁。五.癌痛的分類(fēnlèi)（5）常存在多源性、多部位及多性質(zhì)的疼痛▲81%的患者有兩種或以上(yǐshàng)不同性質(zhì)疼痛?！?4%的患者有三種性質(zhì)的疼痛?！覈恼{(diào)查與此相似?！鵀榘┩吹木C合治療提供了依據(jù)。第十八頁，共九十五頁。六.緩解(huǎnjiě)癌痛的有效方案▲WHO三階梯癌痛藥物治療方案為主要支柱；及NCCN指南為參考。▲對三階梯方案不能有效(yǒuxiào)緩解的少數(shù)者，應考慮用第四階梯治療和綜合治療（包括藥物以外的干預措施，如N阻滯、N毀損、N外科手術、中醫(yī)療法、物理和心理治療等）?！灰裾赵摲桨钢笇г瓌t，選用正確的藥物及其正確的劑量、正確的間隔時間、正確的給藥途徑，可使大多數(shù)癌痛緩解。第十九頁，共九十五頁。七.實施有效鎮(zhèn)痛治療的基本(jīběn)原則1、正確診斷疼痛的性質(zhì)、部位、病因等；2、仔細評估疼痛的強度；3、斟酌每一種治療方式和方法；考慮可行性；盡可能采用非侵入性治療；絕不用安慰劑。4、根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的療效、副反應、藥理學和患者的個體情況確定疼痛治療方案；5、考慮影響疼痛治療的其他因素：身體、心理、社會、文化和精神(jīngshén)因素；6、貫徹總體綜合治療計劃；將WHO“三階梯”鎮(zhèn)痛療法和NCCN指南有機結合。7、對患者進行疼痛的再評估。第二十頁，共九十五頁。八.癌痛評估的意義(yìyì)及要點對癌痛精確、全面的評估是提高癌痛治療療效的重要環(huán)節(jié)之一：▲首次評估為診斷(zhěnduàn)和初始治療計劃的依據(jù)；▲再次評估為判斷療效和新情況、修改下一步治療方案的依據(jù)；▲保持評估的連續(xù)性（動態(tài)評估）十分重要。要點：▲強調(diào)相信病人主訴，鼓勵患者自我評估（初始評估）?！鴶?shù)字化評估疼痛程度?！C合評估（疼痛類型、原因、部位、心理等）。▲動態(tài)評估。第二十一頁，共九十五頁。九.癌痛評估(pínɡɡū)的程序

（一）癌痛評估的程序—三步驟（國外）步驟(bùzhòu)一：癌痛強度評估疼痛嚴重程度(chéngdù)0～10疼痛評分表每次隨訪評分輕度疼痛1～3中度疼痛4～6劇烈度疼痛7～10輕或中度鎮(zhèn)痛藥輕或中度鎮(zhèn)痛藥病人/家庭教育按步驟二、三評估中或強力鎮(zhèn)痛藥病人/家庭教育72小時內(nèi)隨訪急用強力鎮(zhèn)痛藥病人/家庭教育24小時內(nèi)隨訪按步驟二、三評估疼痛嚴重程度0～10疼痛評分表每次隨訪評分第二十二頁，共九十五頁。（一）癌痛評估的程序(chéngxù)—三步驟（國外）步驟二：癌痛特性(tèxìng)評估第二十三頁，共九十五頁。（一）癌痛評估(pínɡɡū)的程序—三步驟（國外）步驟(bùzhòu)三：癌痛影響的評估第二十四頁，共九十五頁。（二）癌痛評估(pínɡɡū)程序—七步驟（中國）（1）詳記病史，相信病人疼痛(téngtòng)主訴；（2）疼痛程度評估；（3）疼痛特性評估；（4）評估疼痛所帶來的影響；（5）仔細體檢；（6）診斷性檢查；（7）治療疼痛后的再評估。第二十五頁，共九十五頁。

十.疼痛評估方法(fāngfǎ)

（一）國外疼痛程度評估方法（1）1、疼痛強度簡易描述量表（Verbalratingscale,VRS）▲病人口述描繪，據(jù)其自身(zìshēn)疼痛度選擇?！栳t(yī)務人員對關鍵詞匯加以解釋和描述，以使患者理解和口述描繪無痛輕度(qīnɡdù)痛中度痛最痛重度痛劇烈痛第二十六頁，共九十五頁。（一）國外疼痛程度評估(pínɡɡū)方法（2）2、視覺模擬量表（VisualanaloguescaleVAS）▲①在白紙上畫10cm粗直線（如圖）?！诓∪烁鶕?jù)自己感受(gǎnshòu)在直線上某一點表達出來。▲③用直尺測量從起點到病人確定點的距離，以數(shù)字表達疼痛強度。無痛極度(jídù)痛第二十七頁，共九十五頁。（一）國外疼痛程度評估(pínɡɡū)方法（3）3、0～10數(shù)字疼痛強度量表（numericalratingscaleNRS）

無痛中度痛

極度(jídù)痛▲可以口述或書面形成使用。最常用?！山虝∪撕图覍偈褂?。可詳細記錄每日變化，利于治療前后對比。012345678910第二十八頁，共九十五頁。(二)中國(zhōnɡɡuó)疼痛程度評估方法（1）1、口頭敘述法：根據(jù)主訴分四級▲0：無痛；▲Ⅰ：輕度；（雖有痛感但可忍受，睡眠不受干擾，能正常活動）▲Ⅱ：中度；（疼痛明顯，不能忍受，要求止痛，睡眠受干擾）▲Ⅲ：重度；（劇痛可伴有植物N功能(gōngnéng)紊亂表現(xiàn)或被動體位，嚴重干擾睡眠）第二十九頁，共九十五頁。(二)中國疼痛程度(chéngdù)評估方法（2）2、數(shù)字評估和視覺模擬(mónǐ)畫線法：

無痛輕度

中度

重度012345678910第三十頁，共九十五頁。(三)臉譜(liǎnpǔ)評分法0246810第三十一頁，共九十五頁。十一.疼痛療效評價(píngjià)方法（1）

疼痛療效評價方法（1）

1、四級法：▲（1）顯效：疼痛減輕2度以上?！?）中效：疼痛減輕約1度?！?）微效：疼痛稍減，遠不到(bùdào)1度。▲（4）無效：疼痛無緩解。第三十二頁，共九十五頁。十一.疼痛療效評價(píngjià)方法（2）疼痛療效(liáoxiào)評價方法（2）2.疼痛緩解的四級法：▲完全緩解（CR）：疼痛完全消失?！糠志徑猓≒R）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。▲輕度緩解（MR）疼痛有些減輕，但仍明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾?！鵁o效（NR）：疼痛無減輕感。第三十三頁，共九十五頁。十一.疼痛療效評價(píngjià)方法（3）疼痛療效評價方法(fāngfǎ)（3）3.疼痛緩解度的五級法：▲0度：未緩解（疼痛未減輕）?！?度：輕度緩解（疼痛約減1/4）。▲2度：中度緩解（疼痛約減1/2）。▲3度：明顯緩解（疼痛約減3/4）。▲4度：完全緩解（疼痛消失）。第三十四頁，共九十五頁。十二.癌痛綜合治療(zhìliáo)的原則（1）1、根據(jù)癌痛病人機體狀況，疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，合理地、有計劃地應用現(xiàn)有各種治療手段(shǒuduàn)，盡可能的緩解癌痛及其并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，提高病人接受抗癌治療的依從性，以進一步延長其生存期（率）。第三十五頁，共九十五頁。十二.癌痛綜合治療(zhìliáo)的原則（2）2、進行癌痛的綜合評估和再次評估。3、抗癌治療與止痛結合(jiéhé)。4、藥物止痛與侵襲性干預及其他止痛治療相結合。5、減少和避免治療引起的副作用。第三十六頁，共九十五頁。十三.癌痛綜合(zōnghé)治療的目標最初以增加無痛睡眠(shuìmián)時間為目標。其次以解除休息時疼痛為目標。最后以解除站立和活動時疼痛為目標。第三十七頁，共九十五頁。十四.癌痛的序貫/綜合(zōnghé)治療模式

癌痛對癥治療(zhìliáo)非阿片類藥、輔助藥弱阿片類藥、強阿片類藥初步治療(zhìliáo)局部封閉、物理治療、心理治療抗癌治療放射治療、激素治療化學治療、手術治療疼痛未緩解繼續(xù)并調(diào)整應用強阿片+弱阿片類藥+輔助藥疼痛局限于單側疼痛傳導通路阻斷繼續(xù)在醫(yī)院或家庭綜合治療第三十八頁，共九十五頁。十五.癌痛三（四）階梯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)療法模式

如疼痛(téngtòng)持續(xù)或加劇

癌痛1、非阿片類

+輔助(fǔzhù)藥2、弱阿片類

+一階梯如疼痛持續(xù)或加劇3、強阿片類

+二階梯如疼痛持續(xù)或加劇4、N阻滯或毀損

+三階梯第三十九頁，共九十五頁。十六.WHO三階梯(jiētī)鎮(zhèn)痛療法概述（1）三階梯鎮(zhèn)痛療法，是世界衛(wèi)生組織于上世紀80年代初提出的，一種癌痛止痛療法。92年發(fā)布三階梯止痛指導(zhǐdǎo)原則.在全世界得到廣泛認可和應用。是癌痛治療的支柱、金標準。第四十頁，共九十五頁。十六.WHO三階梯(jiētī)鎮(zhèn)痛療法概述（2）三階梯鎮(zhèn)痛療法是指：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨和/或聯(lián)合應用以阿司匹林(āsīpǐlín)為代表的非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、以可待因為代表的弱阿片類藥、以嗎啡為代表的強阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥，能使絕大多數(shù)癌痛患者（80—90%）獲得滿意緩解。第四十一頁，共九十五頁。十七(shíqī).輕度癌痛的常用NSAIDS類（一階梯）藥物*為COX-2抑制劑第四十二頁，共九十五頁。十八.癌痛的輔助(fǔzhù)藥物（1）藥物每日劑量范圍（mg）給藥途徑疼痛類型抗驚厥：卡馬西平200～1600poN源性苯妥英鈉300～500po抗抑郁：阿米替林15～20poN源性多喜平25～150po丙米春20～100po曲唑酮賽樂特75～22520Popo第四十三頁，共九十五頁。十八.癌痛的輔助(fǔzhù)藥物（2）藥物每日劑量（mg）給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)激素：地塞米松強的松16～9640～100Po,ivPo腦轉移，硬膜外脊髓壓迫精神抑制藥：甲氧異丁嗪40～80im鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，止嘔抗組胺藥：羥嗪300～450im輔助治療術后及其他的痛；緩解焦慮、失眠、惡心第四十四頁，共九十五頁。十八.癌痛的輔助(fǔzhù)藥物（3）藥物每日劑量給藥途徑疼痛類型局麻/抗心率失常藥：利多卡因5mg/kgiv,scN源性美西律450～600mgpo妥卡尼20mg/kgpo精神興奮藥：右苯丙胺5～10mgpo提高阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，減輕鎮(zhèn)靜作用哌醋甲醇10～15mgpo第四十五頁，共九十五頁。十九.中度(zhōnɡdù)癌痛的常用弱阿片類（二階梯）藥物達寧、丙氧氨酚片、泰諾因、雙克因等藥名每次推薦劑量用法副作用可待因30～60mgPoq4～6h便秘。氨酚待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）1～2#

Poq4～6h便秘、肝損害、頭昏、惡心、嘔吐。氨酚待因Ⅱ（撲熱息痛300mg+可待因15mg）1～2#

Poq4～6h強痛定（布桂嗪）30～90mg100mgPoq4～6hImq6～8h曲馬多曲嗎多控釋片50～100mg150～300mgPoq4～6hPoqd頭昏、納差、惡心、嘔吐、多汗等。第四十六頁，共九十五頁。二十.重度癌痛的常用強阿片類（三階梯(jiētī)）藥物

（特殊管理藥品）藥名半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用（h）副作用鹽酸嗎啡2.55～30mgq4～6h10mgq4～6hPoim、iH4～5便秘、惡心、嘔吐、頭昏、呼吸抑制鹽酸嗎啡控釋片（美非康）10～30mgq12hPo8～12同上硫酸嗎啡控釋片（美施康定）10～30mgq12hPo8～12同上羥考酮控釋片（奧施康定）4.5-7.510mgq12hpo12同上芬太尼透皮貼（多瑞吉）25～50ug/h貼皮72

與嗎啡相似但輕第四十七頁，共九十五頁。奧施康定（1）中重度疼痛(téngtòng)的一線鎮(zhèn)痛劑快速起效，持續(xù)強效：1小時內(nèi)起效，藥效持續(xù)12小時。劑量滴定快捷方便：半衰期短，劑量與血藥濃度更具可預測性，易于(yìyú)劑量滴定，2～3次服藥后即可達到穩(wěn)態(tài)濃度。第四十八頁，共九十五頁。奧施康定（2）服用安全，持久獲益：長期服用，有些副作用反而減少，且療效不變。無封頂效應：疼痛加重時可增加劑量，無需增加服藥次數(shù)或換藥。覆蓋二、三階梯，無需(wúxū)中途換藥。49第四十九頁，共九十五頁。二十一.WHO已摒棄(bìnɡqì)度冷丁作為癌痛用藥其原因：▲①鎮(zhèn)痛強度相當于美施康定的1/3～1/4；▲②成癮性較高，易產(chǎn)生流弊；▲③作用時間短，僅2.5～3.5h；▲④中樞神經(jīng)性反應明顯；▲⑤反復注射(zhùshè)易導致局部感染、組織纖維化，增加痛苦，依從性差；▲⑥無法口服、無法按時給藥，不符合三階梯原則，也無法劑量滴定；▲⑦綜合治療費用高，15～20元/天。第五十頁，共九十五頁。二十二.阿片類藥物(yàowù)的給藥途徑1、口服2、舌下3、直腸4、經(jīng)皮5、鼻腔6、靜脈(jìngmài)或皮下7、硬膜外8、腦室內(nèi)9、自控鎮(zhèn)痛泵第五十一頁，共九十五頁。二十三.WHO三階梯鎮(zhèn)痛用藥(yònɡyào)原則五條重要原則(yuánzé)：▲1、口服給藥▲2、按階梯給藥▲3、按時給藥▲4、劑量個體化▲5、注意具體細節(jié)第五十二頁，共九十五頁。三階梯止痛(zhǐtònɡ)原則（1）—口服給藥盡量采用口服等無創(chuàng)性和低危險性方法?！鴥?yōu)點(yōudiǎn)：①方便，可提高生活質(zhì)量；②能應付各種多發(fā)性疼痛；③效果滿意；④副作用小，將耐受性及依賴性減少到最低限度，且免受注射之苦；⑤簡單、經(jīng)濟、科學的方法?！荒芑虿辉缚诜撸嘿N劑、直腸、iH。第五十三頁，共九十五頁。三階梯止痛原則(yuánzé)（2）—定時給藥下一次劑量應在前次劑量效果消失前給予，以維持有效的血藥濃度?！掷m(xù)性或反復發(fā)作(fāzuò)性痛：按“鐘點”給藥?！岸〞r給藥”過程中的“爆發(fā)痛”：“解救劑量”補充（按需給藥）。其種類、劑量仍應按三階梯原則爬坡?！敖饩取苯o藥為常規(guī)治療的補充，可每1～2h口服一次，或每15～30分鐘胃腸外途徑給予一次，在此基礎上據(jù)其總量來滴定及調(diào)整（上調(diào)）按時給藥所需劑量。第五十四頁，共九十五頁。三階梯(jiētī)止痛原則(3)—按階梯給藥未給予止痛治療(zhìliáo)或未按WHO三階梯療法治療(zhìliáo)者，首先從第一階梯開始治療(zhìliáo)。只有當標準的第一階梯治療無效時才開始第二階梯的治療。第一階梯的非阿片類藥具有“封頂效應”，當使用一種無效時，可增量至最大推薦劑量，若仍無效，不宜換另一種同類藥，應直接升至第二階梯用藥。第五十五頁，共九十五頁。三階梯止痛(zhǐtònɡ)原則(3)—按階梯給藥第二階梯藥物具有重要用途，方便，易被接受。若第二階梯治療無效，或出現(xiàn)重度疼痛，應進入第三階梯用藥。若就診時疼痛已達中至重度，可直接用第二或第三階梯治療，不必(bùbì)從第一階梯逐級進行。但其劑量應注意調(diào)整。第五十六頁，共九十五頁。三階梯止痛(zhǐtònɡ)原則(4)—劑量個體化劑量個體化—因人而異?！线m劑量—能滿意止痛的劑量?！鴺藴实耐扑]劑量—可根據(jù)每個人的疼痛強度、既往用藥(yònɡyào)史、藥理學特點等確定及調(diào)整?！鴳獜男┝块_始，逐步增量直至獲得滿意的癌痛緩解?！┩刺幚碇校瑹o嗎啡極量報道。其有效劑量從q4h5mg—1000mg以上。第五十七頁，共九十五頁。三階梯(jiētī)止痛原則(5)—注意細節(jié)注意細節(jié)及實際效果。▲從開始每一階梯藥物的選配、劑量調(diào)整及其實際療效(liáoxiào)如何?！總€階梯每種藥物可能出現(xiàn)的副作用，及其及時有效的防治措施。▲目的：獲得最好的治療利/弊比。第五十八頁，共九十五頁。二十四.阿片類藥物的劑量(jìliàng)滴定及調(diào)整（1）據(jù)TIME原則，劑量的滴定及調(diào)整是成功控制癌痛的關鍵。步驟如下：▲1、確定初始劑量(titrate,T)▲2、增加(zēngjiā)每日劑量(increase,I)▲3、處理突發(fā)性疼痛(manage,M)▲4、提高單次用量(elevale,E)第五十九頁，共九十五頁。嗎啡的劑量(jìliàng)滴定及調(diào)整（2）1、確定初始劑量：大多數(shù)為30～60mg/d。▲①普通嗎啡：5～10mg,q4h(6:00、10:00、14:00、18:00、22:00，末次應增加(zēngjiā)50～100%)?！趩岱瓤蒯屍?0～30mg,q12h?！燮胀▎岱绕挠脝岱瓤蒯屍航o控釋片初始量同時+末次劑量普通片。少數(shù)需肌注嗎啡過度，肌注/口服比為1：3。第六十頁，共九十五頁。嗎啡(mafēi)的劑量滴定及調(diào)整（3）2、增加每日劑量：據(jù)需要q24h調(diào)整一次劑量?！鴤€體差異及不同用藥史，部分需2天～3天劑量滴定，才能完全控制疼痛?！鴦┝吭龇洪_始可以(kěyǐ)為前次的50%～100%，以后應為25%～33%（1/3）～50%（1/2）。第六十一頁，共九十五頁。嗎啡(mafēi)的劑量滴定及調(diào)整（4）3、處理突發(fā)性疼痛（“爆發(fā)痛”）：▲使用普通嗎啡：前次用量的25%（1/4）～33%（1/3）?！褂盟傩岱葧r：追加一次劑量?！褂瞄L效嗎啡時：追加一日(yīrì)劑量的1/6。▲嗎啡靜脈或皮下持續(xù)輸注時：追加1h量。▲芬太尼貼劑者：追加口服嗎啡。第六十二頁，共九十五頁。嗎啡(mafēi)的劑量滴定及調(diào)整（5）4、提高單次用量（1）：▲若鎮(zhèn)痛效果不理想，24h后應提高每日量。▲每日用量應通過增加每次劑量而非給藥頻率來實現(xiàn)。由于代謝差異，約10%者需增加給藥頻率。Ⅰ、嗎啡(mafēi)控釋片：①逐日遞增30mg60mg90mg120mg180mg240mg300mg400mg500mg/d②逐次遞增102030406080100mg/次。第六十三頁，共九十五頁。嗎啡的劑量(jìliàng)滴定及調(diào)整（6）4、提高(tígāo)單次用量（2）：▲

Ⅱ、速效嗎啡：①d1常用固定量5～10mg,q4h。②痛不緩解或很少緩解，于第2次用藥之間追加解救量速效嗎啡2.5～5.0mg,q4h。③次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量。④將總固定量分6次口服(q4h)。⑤次日解救量為當日總固定量的10%。⑥依次逐日調(diào)整直至疼痛消失即可繼服，或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分二次改服控釋片。第六十四頁，共九十五頁。嗎啡(mafēi)的劑量滴定及調(diào)整（7）4、提高單次用量（3）：▲Ⅲ、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）：①首先將嗎啡等效量轉換成多瑞吉；②滴定嗎啡達穩(wěn)定日劑量后，將其口服量（普通(pǔtōng)片或控釋片）mg/d×1/2換算為多瑞吉用量（ug/h,q72h）；③初次用多瑞吉25ug/h，同時+口服普通嗎啡10mg,q4h×2～3次，有時酌情同時+服一次量嗎啡控釋片；第六十五頁，共九十五頁。④若用多瑞吉疼痛(téngtòng)無緩解或輕微緩解，追加普通嗎啡解救。⑤72h后計算普通嗎啡72h內(nèi)總量，取該總量的1/2加到首次多瑞吉用量上即得到第二貼劑量。⑥多瑞吉不適于未服用過嗎啡者。第六十六頁，共九十五頁。二十五.阿片類藥物劑量(jìliàng)換算藥物嗎啡非胃腸給藥10mg口服30mg等效劑量非胃腸：口服=1：3可待因130mg200mg非胃腸：口服=1：1.2嗎啡口服：可待因口服=1：6.5多瑞吉25ug/h（貼劑）多瑞吉ug/hq72h=×1/2口服嗎啡mg/d第六十七頁，共九十五頁。二十六.多瑞吉與口服(kǒufú)嗎啡效價比2.5mg/貼（600ug/日）=口服(kǒufú)嗎啡60mg5.0mg/貼（1200ug/日）=口服嗎啡120mg7.5mg/貼（1800ug/日）=口服嗎啡180mg10mg/貼（2400ug/日）=口服嗎啡240mg第六十八頁，共九十五頁。二十七.多瑞吉與口服嗎啡(mafēi)等效劑量表24h口服嗎啡劑量（mg/d）多瑞吉劑量(ug/h)∠13.525135～22450225～31475315～404100405～494125495～584150585～674175675～764200855～944250945～10344271035～1124300第六十九頁，共九十五頁。二十八.嗎啡(mafēi)類藥增、減量及停藥原則（1）循序漸進的原則:(一)增量原則：1.只要其鎮(zhèn)痛作用大于副作用藥物劑量就可沒有(méiyǒu)極限。2.依疼痛程度逐漸遞增，若治療后疼痛程度≥7劑量增加50%-100%；5-625%-50%；≤425%。第七十頁，共九十五頁。二十八.嗎啡(mafēi)類藥增、減量及停藥原則（2）（二）減量原則：疼痛緩解后，嗎啡可減量。1.劑量較低者可直接停，一般不會發(fā)生意外；2.長期大劑量者應遞減至停藥；①最初(zuìchū)兩天內(nèi)減量25%-50%；②繼后每兩天減量25%；③直至日用量減至嗎啡30-60mg/d時停藥。3.減量中如有戒斷癥狀，或疼痛>3-4,應緩減量。第七十一頁，共九十五頁。二十九.嗎啡注射劑的特殊(tèshū)用法1、持續(xù)靜脈(jìngmài)輸注（略），2、持續(xù)皮下輸注（略），3、硬膜外注入法（略），4、自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵法（略）。第七十二頁，共九十五頁。三十(sānshí).治療癌痛藥不良反應及處理1、阿片類：▲最常見：便秘、惡心和嘔吐；▲劑量限制性：鎮(zhèn)靜、譫妄、肌陣攣及呼吸抑制；▲其他：尿潴留、瘙癢(sàoyǎng)及尋麻疹；濫用及成癮問題，心理或身體依賴∠1%。2、非甾體類：消化道潰瘍、血小板功能障礙等。第七十三頁，共九十五頁。三十一.特殊類型(lèixíng)疼痛的處理對某些(mǒuxiē)特殊類型的疼痛，除了前述的常規(guī)三階梯藥物止痛治療外，仍不能滿意控制疼痛，需據(jù)其病情進行個體化綜合性治療。第七十四頁，共九十五頁。1、骨轉移疼痛(téngtòng)（1）綜合治療方法：

1.三階梯藥物止痛(zhǐtònɡ)療法；

2.放射治療；

3.放射性核素治療；

4.雙膦酸鹽類藥（第三代：唑來膦酸?。?；

5.固定術；

6.化療。第七十五頁，共九十五頁。骨轉移疼痛(téngtòng)（2）第三代雙膦酸鹽化合物—唑來膦酸作用強：為目前(mùqián)抗骨吸收能力最強的藥，是氯屈膦酸的2000倍，是帕來膦酸的200倍。范圍廣：2002年美國FDA批準用于各種腫瘤導致的所有類型骨轉移。更方便：每次4㎎靜滴，僅需15分鐘。每21～28天一次。更廣泛的應用前景：同時具有抗腫瘤作用。第七十六頁，共九十五頁。2、神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛（1）又稱神經(jīng)疼痛，或神經(jīng)源性痛。屬于難治性疼痛、復雜的局部疼痛綜合(zōnghé)癥。其發(fā)生與神經(jīng)損傷有關?？稍谏窠?jīng)損傷后延遲出現(xiàn)，甚至創(chuàng)傷愈合后才出現(xiàn)。第七十七頁，共九十五頁。神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛（2）臨床特點：痛覺過敏及異常痛。描述可為；灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸性痛、麻木樣痛、扭轉樣痛、槍擊樣痛、刀切樣痛、刀戳樣痛、壓迫感、緊縮感、墜脹感、里急后重感等。體檢可發(fā)現(xiàn)：所描述的部位無明顯損傷性病變，疼痛甚至可出現(xiàn)在體檢的感覺(gǎnjué)缺失區(qū)。第七十八頁，共九十五頁。神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)（3）—灼痛在三階梯藥物止痛的基礎(jīchǔ)上，合理使用輔助用藥（如抗抑郁藥、抗驚厥、局麻藥、糖皮質(zhì)激素等），有助于治療神經(jīng)痛。最好使用三環(huán)類抗抑郁藥，不僅有助止痛，還能幫助解除抑郁及失眠。阿米替林10～25㎎，hs，據(jù)病情及耐受情況遞增，一般10～150㎎/d，個別需300㎎/d。（40歲以上者不宜高劑量）。鹽酸怕羅西?。ㄙ悩诽兀?0㎎qd（晨），抗抑郁又抗焦慮。第七十九頁，共九十五頁。神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)（4）—電擊樣疼痛輔助用藥最好選用抗驚厥藥。加巴噴丁100㎎～200㎎tid；或卡馬西平100㎎～400㎎qd～qid。神經(jīng)源性疼痛(téngtòng)的輔助用藥，初始劑量應從低劑量開始，據(jù)病情及療效每3～5天遞增，直至理想止痛。合用輔助藥2～3周后仍無效，考慮神經(jīng)阻滯或神經(jīng)外科手術治療。第八十頁，共九十五頁。例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥：機制－中樞鎮(zhèn)痛作用臨床－持續(xù)性痛和絞痛均有效首選－芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥：機制－緩解平滑肌痙攣和抑制(yìzhì)蠕動臨床－緩解腹絞痛藥物－氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿3、難治性癌痛：內(nèi)臟(nèizàng)疼痛第八十一頁，共九十五頁。三十二、老年人癌痛治療(zhìliáo)特點及注意事項（一）評估及其方法1、前述評估步驟同樣適用。2、評估前需詳細講解和適當?shù)木毩暋?、據(jù)其年齡(niánlíng)和反應能力選用簡單方法，一種方法不準確時，改用另一方法。4、標尺應改用大號字體。5、臉譜評估法適用于難以理解NRS或VAS法者。6、必要時可通過醫(yī)生或護士的觀察進行評估。第八十二頁，共九十五頁。（二）、藥物治療(zhìliáo)原則1、原則上按“三階梯”選藥。2、對嗎啡類藥物較敏感，故準確評估分析尤為重要，據(jù)其程度選藥。3、用藥劑量應適當減少，從弱嗎啡類開始、低劑量開始。4、透皮給藥、靜脈給藥要慎用，以免呼吸抑制。5、嗎啡類易引起便秘，應同時用導瀉劑。6、NSAIDs類藥易引起肝腎功能損害，甾體類固醇類易導致(dǎozhì)骨質(zhì)疏松及由此起疼痛，更應慎重。第八十三頁，共九十五頁。三十三、兒童癌痛治療(zhìliáo)特點及注意事項（一）評估及其方法1、前述評估步驟(bùzhòu)同樣適用于兒童。2、行為評估法：對新生兒、嬰兒較有價值。①哭聲、②面部表情、③軀體疼痛行為表達。3、生理指標：呼吸及心跳加快，血壓升高，出汗。但只有在嚴重時才出現(xiàn)。4、顏色選擇法：適于幼兒。以白、黃、紅、黑、紫色五種顏色分別代表疼痛強度。5、臉譜評估法：6種不同表情（如前圖所示）分別以數(shù)字0、2、4、6、8、10表示疼痛程度。6、必要時可請家長共同參與。第八十四頁，共九十五頁。（二）、治療(zhìliáo)策略WHO控制兒童疼痛的建議：1、重度疼痛應視為急診，盡快處理。2、綜合應用各種姑息處理方法。3、把認知性、行為性、物理和支持治療與藥物治療聯(lián)合應用。4、定期對疼痛和療效進行評估。5、如有可能(kěnéng)，應對疼痛的原因加以處理。6、積極處理由于檢查引起的疼痛。7、按WHO“三階梯”方法，據(jù)疼痛度選藥及個體化滴定劑量。8、可能時應盡量口服給藥。第八十五頁，共九十五頁。9、糾正因恐懼對阿片類成癮而給藥不足，病人對阿片類的成癮也應理解。10、阿片類的合適劑量是有效控制疼痛的劑量。11、鎮(zhèn)痛藥應規(guī)律的按時給藥，而不是等需要時給藥。12、足夠的鎮(zhèn)痛藥應使病兒能整夜入睡。13、應積極處理不良反應，并對治療有規(guī)律地不斷評價。14、阿片類停藥時應逐漸建量，避免嚴重疼痛復現(xiàn)或戒斷癥狀。15、臨終病兒的綜合處理除了機體的各種癥狀