抗結(jié)核治療知情同意書1docx

抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名

性別

年齡

病歷號(hào)

床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行 治療。結(jié)核病在我國(guó)是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會(huì)貽誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)。有時(shí)病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時(shí)，可采取試驗(yàn)性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我抗結(jié)核治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人及疾病狀 態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細(xì)胞減少；4）精神興奮；5）步態(tài)不穩(wěn)6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8）過敏反應(yīng)；9）頭痛；10）發(fā)熱；11）呼吸困難；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周圍神經(jīng)炎；15）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及 家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 等特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治 療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情 預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日患者或患者授權(quán)人簽名 簽名日期 年 月 日抗結(jié)核治療知情同意告知基本內(nèi)容一、異煙肼的不良反應(yīng)：1、周圍神經(jīng)炎，如四肢的感覺異常，無力等；2、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，如有歡欣，記憶力減退，注意力不集中，頭痛，頭暈，失眠，嗜睡甚至精神異常，有癲癇史或精神病史者可能會(huì)誘發(fā)原?。?、對(duì)肝臟的毒性作用；4、可能出現(xiàn)視神經(jīng)炎、肌肉抽搐、排尿困難、粒細(xì)胞減少、藥疹、男性乳房發(fā)育、竇性心動(dòng)過速等。二、利福平的不良反應(yīng)：1、肝臟損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸，有肝膽疾病、老年、兒童、孕婦、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良及糖尿病患者易于發(fā)生。與異煙肼或吡嗪酰胺合用更易發(fā)生。2、胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。3、皮膚綜合征，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，皮疹，常有眼紅和流淚，并伴有發(fā)燒。4、流感樣綜合征，表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱、乏力、頭痛及胃痛等。5、呼吸道反應(yīng)，表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、哮喘及休克；6、腎功能衰竭、血小板減少、急性胰腺炎、出血或骨軟化癥，并有致畸胎的作用。三、鏈霉素的不良反應(yīng)：1、過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生過敏性休克。2、急性毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為麻木、頭暈、耳鳴等，還可出現(xiàn)舌顫、四肢抽動(dòng)。較少見的毒性反應(yīng)有運(yùn)動(dòng)失調(diào)、頭痛、乏力、失眠、眼部感覺異常、惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難、意識(shí)不清等。3、慢性毒性反應(yīng)，主要有：1）損害第八對(duì)顱神經(jīng)產(chǎn)生永久性聽力降低或耳聾以及眩暈、走路不穩(wěn)等表現(xiàn)；2）損害腎臟產(chǎn)生管形尿和蛋白尿；3）局部刺激，肌肉注射處可有疼痛及腫脹，少數(shù)可發(fā)生無菌性膿腫；4）骨髓的抑制如粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血以及全血細(xì)胞減少癥；5）其它如多毛證、結(jié)膜炎、唇指感覺異常、關(guān)節(jié)疼痛、欣快、精神異常、中毒性腦病、周圍神經(jīng)病變、發(fā)生視野缺損、中心暗點(diǎn)、心肌炎等。四、吡嗪酰胺的不良反應(yīng)：1）肝臟損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸；2）關(guān)節(jié)痛，主要發(fā)生在大關(guān)節(jié)；3）惡心、嘔吐、腹部不適等胃腸道反應(yīng)；4）尚可引起高尿酸血癥，藥物熱、皮疹及感光過敏等。五、乙胺丁醇的不良反應(yīng)：1）球后視神經(jīng)炎，視力減退和辨色困難；2）其他如胃腸道刺激癥狀、頭痛、血管神經(jīng)性水腫、末梢神經(jīng)炎增加癲癇病人的發(fā)作次數(shù)、關(guān)節(jié)痛、眼窩痛、肝功能異常、粒細(xì)胞減少及月經(jīng)紊亂等。六、對(duì)氨基水楊酸的不良反應(yīng)：1）胃腸道刺激癥狀，表現(xiàn)為腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等，個(gè)別可引起胃潰瘍及出血；2）肝臟損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸；3）過