重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素、重點部門的管理與監(jiān)測計劃

重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素、重點部門管理與監(jiān)測計劃一、重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素、重點部門的概念：重點環(huán)節(jié)：各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作、血液透析等有創(chuàng)操作、無菌技術(shù)、醫(yī)療用品的清洗消毒與滅菌、傳染病與多重耐藥的隔離等。重點人群：外科手術(shù)、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管、血液透析、呼吸機使用、氣管插管、氣管切開患者；合并慢性基礎(chǔ)疾病、老年人、免疫力低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、長期臥床、頻繁使用抗菌藥物、住院時間長等患者。高危險因素：手術(shù)、侵入性操作、入住重癥監(jiān)護室、頻繁使用抗菌藥物、免疫力低下。重點部門：手術(shù)室，麻醉科，隔離病房，發(fā)熱門診，腹瀉門診，內(nèi)鏡室，血透室，重癥監(jiān)護室，消毒供應(yīng)中心，檢驗科，設(shè)備科，藥劑科，總務(wù)科（醫(yī)療廢物，污水處理，環(huán)境衛(wèi)生）等。二、醫(yī)院感染常見的危險因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院時間長。2、手術(shù)、侵入性操作為致病菌感染提供了侵入途徑。3、環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒。4、缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等5、醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格。6、重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范。7、臨床操作不規(guī)范。8、血液來源不安全。9、醫(yī)療用水不安全。10、廢棄物處理不規(guī)范。11、不重視手部衛(wèi)生。12、不合理使用抗生素。113、生物媒介引起蟲媒性傳染病發(fā)生。14、對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離的隔離力度不夠。15、醫(yī)務(wù)人員自我防護意識較差。16、缺乏有效的監(jiān)測手段和技術(shù)。17、醫(yī)院的建筑不合理，布局不當(dāng)。18、科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險的執(zhí)行力差。19、未定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識。三、管理與監(jiān)測計劃（一）針對醫(yī)院感染危險因素，做好以下監(jiān)測管理工作1、提高病人的免疫力，縮短住院時間。2、侵入性治療時做好無菌操作。3、完善衛(wèi)生設(shè)施、做好清潔衛(wèi)生的管理，做好蟲媒的消殺工作。4、做好通風(fēng)換氣與通風(fēng)設(shè)備的清潔，保證空氣質(zhì)量。5、增設(shè)必要的消毒設(shè)備。6、可重復(fù)使用的醫(yī)療器械送消毒供應(yīng)中心集中消毒滅菌。7、禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源規(guī)范。8、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行臨床操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。9、保證血液來源安全。10、保證醫(yī)療用水安全。11、保證廢棄物處理規(guī)范。12、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。13、合理使用抗生素。14、嚴(yán)格消毒隔離，加強傳染病與多重耐藥的隔離力度。15、做好醫(yī)務(wù)人員自我防護。16、做好消毒滅菌監(jiān)測，感控人員不斷提高自查監(jiān)測質(zhì)量。17、認(rèn)真做好終末消毒。17、最大努力改善或合理布局有限的工作空間。18、定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識。19、控制醫(yī)院感染風(fēng)險的執(zhí)行情況納入科室績效考核。（二）對重點人群與高危險因素落實下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、2血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染的預(yù)防控制。1、下呼吸道感染防控措施：1.1如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°取半臥位控制胃內(nèi)容物的返流， 尤其是機械通氣的病人采用此姿勢是減少胃內(nèi)容物吸入下呼吸道的簡單而有效的方法。1.2加強口腔護理，每2～6小時一次。鼓勵、指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取體位引流及叩背手法助病人排痰，控制影響病人術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。1.3盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物。 合理使用抗菌藥物 ，以維持正常的菌群狀態(tài)。1.4鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。1.5堅持病室通風(fēng)換氣，濕式清掃，不在室內(nèi)及走廊內(nèi)抖被單等。1.6有呼吸道感染的醫(yī)護人員不應(yīng)直接護理高危病人。1.7認(rèn)真做好隔離工作： 對傳染病病人及病原體攜帶者應(yīng)采取相適當(dāng)?shù)母綦x措施，對多重耐藥菌感染病人及攜帶者進行接觸隔離。對高危病人如 ***、粒細(xì)胞缺乏癥等嚴(yán)重免疫功能低下者應(yīng)采取保護性隔離措施， 醫(yī)務(wù)人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；1.8采用多種方式提高病人機體免疫功能。1.9減少或清除口咽部胃腸道病原菌的定植與吸入： 盡可能采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向外移行，并維持正常腸道菌群平衡；控制胃內(nèi)容物返流。1.10嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證， 使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管。使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。氣管套囊應(yīng)保持在 25~30cmH2O。1.11對于人工氣道/機械通氣應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑患者，每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑 1次，評估是否可以撤機或拔管，盡早拔管，減少插管天數(shù)。1.12做好手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員在接觸呼吸道分泌物、呼吸道插管或氣管切開病人后應(yīng)落實手衛(wèi)生。對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則。在接觸兩個病人之間、處理呼吸道分泌物和污染物品后及接觸另一病人、 物品和周圍環(huán)境表面前，在接觸人體污染和清潔部位之間均應(yīng)更換手套和洗手。31.13醫(yī)療器械的消毒與滅菌：可重復(fù)使用的醫(yī)療器械送供應(yīng)室集中消毒滅菌，呼吸機管道、濕化瓶、霧化吸入器等呼吸道治療設(shè)備應(yīng)該定期進行更換消毒，用于霧化的液體一定要嚴(yán)格無菌。直接接觸下呼吸道粘膜的物品必須滅菌或用高效消毒法處理。使用中的氧氣濕化瓶每天消毒，內(nèi)盛無菌液體每天更換。備用的濕化瓶每周消毒干燥保存。呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；呼吸機濕化罐內(nèi)加入無菌水，24小時徹底更換一次，濕化罐及濾紙應(yīng)每周更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，做為污水處理，集水瓶應(yīng)垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內(nèi)。正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒，不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。呼吸機使用中根據(jù)產(chǎn)品說明定期清洗防塵網(wǎng)墊。1.14對于氣管切開病人，切開部位及其周圍應(yīng)保持清潔干燥，在切開部位的一切操作均應(yīng)采用無菌技術(shù)，吸痰時原則上吸痰管只能提拉一次。1.15具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。1.16科室每月對下呼吸道感染控制情況進行風(fēng)險評估， 根據(jù)風(fēng)險評估做好持續(xù)改進工作。1.17呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的定義：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指機械通氣(MV)48h后出現(xiàn)的肺部感染。2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控措施：2.1定義：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。2.2插管前1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。3）根據(jù)年齡、性別、尿道選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。4）對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。2.3插管時使用0．05％～0．1%聚維酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復(fù)使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。(2)女性：先清洗外陰，原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、4兩側(cè)大小陰唇，最后肛門。插管過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。2.4、插管后1）懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。2）保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。3）如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查。4）不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防尿路感染。5）疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。6）每日對尿道口清潔，大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。7）患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)把導(dǎo)管浸入水中。8）導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管。9）疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。10）長期留置導(dǎo)尿管患者，沒有充分證據(jù)表明定期更換導(dǎo)尿管可以預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染，不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。11）應(yīng)每天評價留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。(12)具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。2.5科室每月對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制情況進行風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估做好持續(xù)改進工作。3導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施：3.1定義：導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。3.2置管時1）深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。著裝符合要求，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作及手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。2）選擇合適的穿刺點。（****應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈）53）消毒穿刺點皮膚4）選擇合適的導(dǎo)管。5）患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作。3.3、插管后1）應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點。2）應(yīng)定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。3）接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，應(yīng)進行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。5）患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中。6）輸液管更換不易過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換。7）對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點。8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。9）應(yīng)每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。3.4科室每月對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的控制情況進行風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估做好持續(xù)改進工作。外科手術(shù)部位感染的控制：4.1外科手術(shù)部位感染的定義：手術(shù)后 30天以內(nèi)，植入物手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染，分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 /腔隙感染。4.2手術(shù)前1）擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2）充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。3）盡可能縮短術(shù)前住院時間。4）若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。5）避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進行，盡量使用不6損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6）需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。7）有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。4.3手術(shù)中1）有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1500m1)，術(shù)中應(yīng)追加一劑。（2）嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》 。（3）手套穿孔率較高的手術(shù)，如部分骨科手術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。（4）術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒。（5）術(shù)中應(yīng)主動加溫，保持患者正常體溫。（6）手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫(37℃)的無菌生理鹽水。（7）需引流的切口，首選閉式引流，應(yīng)遠離切口部位戳孔引流，位置適當(dāng)確保充分引流。4.4、手術(shù)后（1）接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。（2）換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（3）除非必要，盡早拔除引流管。（4）具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。4.5做好手術(shù)病人目標(biāo)監(jiān)測工作。4.6科室每月對手術(shù)部位感染的控制情況進行風(fēng)險評估， 根據(jù)風(fēng)險評估做好持續(xù)改進工作。5、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施5.1教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無汗液；衣服和被服清潔干燥、無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時應(yīng)及時更換；大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑，減少皮膚摩擦和刺激。5.2積極防治易引起皮膚改變或損傷的疾病，如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚完整性，防止損傷，預(yù)防皮膚軟組織感染。患有皮膚病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，7提高機體抵抗力。5.3認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格皮膚消毒；給患者換藥時應(yīng)戴口罩、無菌手套。嚴(yán)格執(zhí)行《臨床換藥感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。5.4加強褥瘡易發(fā)者的護理：對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時變換體位， 2～3小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況應(yīng)立即采取措施；根據(jù)天氣變化及時增減衣物， 天氣寒冷時注意保暖，使用熱水袋等要防止?fàn)C傷。5.5對患有皮膚病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；做好環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，及時采集標(biāo)本送檢，合理使用抗菌藥物。5.6對手術(shù)病人要認(rèn)真?zhèn)淦?，?yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后傷口要保持清潔干燥并勤觀察， 嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。5.7嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑消毒。接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套、脫手套后洗手。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》 ，努力提高手衛(wèi)生的依從性。5.8嚴(yán)格器械清洗、消毒滅菌，無菌物品的使用一人一用一滅菌。 按醫(yī)院《消毒滅菌管理制度》執(zhí)行。5.9．做好環(huán)境清潔、消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行《清潔衛(wèi)生管理制度》 。5.10科室做好褥瘡風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估做好持續(xù)改進工作。醫(yī)生及時上報皮膚軟組織醫(yī)院感染病例，做好皮膚軟組織醫(yī)院感染分析， 根據(jù)分析做好持續(xù)改進工作。（三）特別提醒：在做好以上工作的同時，做好以下統(tǒng)計分析并提出整改措施：6.1各科室做好醫(yī)院感染率分析，并提出整改措施； 肺部感染、 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）感染；尿路感染（ＵＴＩ）感染；外科手術(shù)相關(guān)感染；血液透析、氣管插管、氣管切開相關(guān)感染及其他醫(yī)院感染的分析并提出整改措施。6.2重癥監(jiān)護室：8重癥監(jiān)護室有導(dǎo)管相關(guān)性血源感染 （ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率。其有工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤記錄。（四）重點部門：手術(shù)室，麻醉科，隔離病房，發(fā)熱門診，腹瀉門診，內(nèi)鏡室，血透室，重癥監(jiān)護室，消毒供應(yīng)中心，檢驗科，輸血科，設(shè)備科，藥劑科，總務(wù)科（醫(yī)療廢物，污水處理，潔凈手術(shù)室，潔凈 ICU的維護管理、環(huán)境衛(wèi)生）等科室，根據(jù)本科室的特點，制定相關(guān)院感控制措施與風(fēng)險評估并持續(xù)改進。 其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識 、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做