第九章傳染病病人的護理第八節(jié)蠕蟲感染

第九章傳染病病人的護理

第八節(jié)蠕蟲感染日本血吸蟲病

Schistosomiasisjaponica學(xué)習(xí)目標(biāo)

血吸蟲病常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題和措施。

1.血吸蟲病流行病學(xué)、輔助檢查、

2.血吸蟲病的處理要點。

3.血吸蟲病的健康指導(dǎo)。血吸蟲病的病原學(xué)、發(fā)病機制、病理。

掌握理解了解日本血吸蟲病(Schistosomiasisjaponica)是日本血吸蟲寄生在人體門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病，由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染，主要病變?yōu)楦闻c結(jié)腸由蟲卵引起的嗜酸性肉芽腫。分為急性期慢性期晚期BriefIntroduction血吸蟲病是其尾蚴經(jīng)皮膚感染人或動物（多種家畜和野生動物），感染方式：接觸疫水。中間宿主：釘螺。血吸蟲成蟲寄生于人體靜脈系統(tǒng)所引起的寄生蟲病，蟲卵是主要致病因素。據(jù)有關(guān)報道，可以感染人體的血吸蟲有19種之多，但對人體有害的主要有5種即日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、間插血吸蟲和湄公血吸蟲，我國僅有日本血吸蟲。血吸蟲病在我國已有2000多年的歷史，20世紀50年代全國約有1000萬人受感染。血吸蟲病分布于長江中下游及其以南的12個省、市、自治區(qū)。

Correlation綠水青山枉自多，華佗無奈小蟲何！千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌。坐地日行八萬里，巡天遙看一千河。牛郎欲問瘟神事，一樣悲歡逐逝波。春風(fēng)楊柳萬千條，六億神州盡舜堯。紅雨隨心翻作浪，青山著意化為橋。天連五嶺銀鋤落，地動三河鐵臂搖。借問瘟君欲何往，紙船明燭照天燒。毛主席讀1958.6.30《人民日報》，江西余江縣消滅了血絲蟲。浮想聯(lián)翩，夜不能寐。微風(fēng)拂曉，旭日臨窗，遙望南天，欣然命筆。

送瘟神廣西血吸蟲病和地方病防治工作形勢依然嚴峻

2001年12月13日南國早報安徽省政府召開電視電話會部署血吸蟲病和地方病防治工作

2001年12月12日安徽在線-安徽日報血吸蟲病卷土重來湖北人大代表吁啟動防治工程

2002年02月26日中國新聞網(wǎng)血吸蟲病死灰復(fù)燃廣東部署防治工作2003年南京報告急性感染病人比2002年增加165％估計現(xiàn)有病人１萬多名。釘螺擴散嚴重，個別地區(qū)疫情死灰復(fù)燃，并有向內(nèi)陸擴散的苗頭。2004年10月13日北京晨報。

Epidemiology傳染源

Sourcesofinfection

病人、病畜、野生哺乳動物等。傳播途徑Routeoftransmission

傳播的三個環(huán)節(jié)含血吸蟲卵的糞便污染水源；釘螺的存在；人體因接觸含尾蚴的疫水而感染。易感人群susceptiblepopulation

男女老幼均可感染，但多數(shù)為青、壯年，農(nóng)、漁民流行特征

Epidemicfeatures

夏秋二季最易感染，釘螺分布為湖沼、水網(wǎng)和山丘3種類型，湖沼區(qū)血吸蟲病最嚴重，人們易于疫水接觸，急性很常見。

Characteristicsofschistosoma成蟲似線蟲，圓柱形；雌雄異體，但常合抱；成蟲在血管內(nèi)（門脈系統(tǒng)）寄生，蟲卵從糞或尿中排出；尾蚴為感染期，經(jīng)皮膚感染；僅有一個中間宿主：釘螺；蟲卵無蓋，蟲卵是主要致病因素，危害嚴重。成蟲似線蟲，雌雄異體。常雌雄合抱寄生于人門靜脈系統(tǒng)。Morphology形態(tài)學(xué)

成蟲♀♂寄生于腸系膜下靜脈→♀產(chǎn)卵→血流→腸壁組織→蟲卵隨壞死組織向腸腔潰破→糞排入水→毛蚴→釘螺（母胞蚴≡子胞蚴≡尾蚴）→皮膚→童蟲→小靜脈或淋巴管→右心→肺→肺泡小血管→左心→全身→腸系膜動脈→毛細血管網(wǎng)→腸系膜靜脈→門靜脈→成蟲→逆行→腸系膜下靜脈生活史(TheLifeCycle)尾蚴經(jīng)皮膚感染人或動物（多種家畜和野生動物），感染方式：接觸疫水成蟲寄生于人或動物的門脈-腸系膜靜脈系統(tǒng)蟲卵隨糞便排出體外中間宿主：釘螺蟲卵是主要致病蟲期TheLifeCycle寄生部位：腸系膜靜脈

Schistosomaparasitizedin

intestinalveins唯一中間宿主：釘螺傳染源是病人和保蟲宿主保蟲宿主有牛、豬、犬、羊、馬、狗、貓及鼠湖沼地區(qū)除病人外，感染的牛和豬也是重要的傳染源流行病學(xué)-傳染源三個環(huán)節(jié)蟲卵隨糞便入水：包括病人和保蟲宿主的糞便以各種方式污染水源水中釘螺孳生接觸疫水流行病學(xué)-傳播途徑人群普遍易感男性青壯年農(nóng)民和漁民感染率最高夏秋季感染機會多感染后有部分免疫力流行病學(xué)-易感人群

Pathogenesis1尾蚴Cercaria

Duringtheinvasivestage,cercaria-associateddermatitisreflectsdermalandsubdermalinflammatoryresponses—bothhumoralandcell-mediated.

尾蚴性皮炎

Cercarialdermatitis

接觸疫水的皮膚可出現(xiàn)小米粒樣的紅色丘疹，發(fā)癢。是一種速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

Pathogenesis2童蟲schistosomulum

出血性肺炎Haemorrhagicpneumonia

血肺移行，累及肺臟,出現(xiàn)血管炎，毛細血管栓塞、破裂，引起肺局部細胞浸潤和點狀出血。當(dāng)大量童蟲移行，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、嗜酸性粒細胞增多、哮喘?？赡苁蔷植垦装Y及蟲體代謝產(chǎn)物引起的變態(tài)反應(yīng)。成蟲幾乎無致病作用。少數(shù)可引起輕微的機械性損害，如靜脈內(nèi)膜炎。但代謝產(chǎn)物、蟲體分泌物、排泄物等，在機體內(nèi)可形成免疫復(fù)合物，對宿主產(chǎn)生損害,如腎小球腎炎Adultschistosoma,notplayasignificantroleinpathogenicevents.

Pathogenesis3蟲卵

是血吸蟲病的主要致病階段，致病最嚴重。隨血流沉積于肝和結(jié)腸引起蟲卵肉芽腫導(dǎo)致血管纖維化，是血吸蟲病的主要病變。是引起宿主免疫反應(yīng)的主要因素，蟲卵內(nèi)成熟毛蚴→可溶性蟲卵抗原（SEA）→卵殼微孔緩慢釋放→T→致敏T細胞產(chǎn)生各種淋巴因子→吸引巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及成纖維細胞等匯集到蟲卵周圍，形成肉芽腫，又稱蟲卵結(jié)節(jié)。肉芽腫常出現(xiàn)中心壞死。

Pathogenesis4Pathology病理改變在結(jié)腸和肝臟結(jié)腸

急性期－腸粘膜充血、水腫、潰瘍慢性期－結(jié)締組織增生－壁增厚－狹窄肝臟早期－充血、腫脹、黃褐色粟粒樣

蟲卵結(jié)節(jié)后期－干線狀纖維化、肝硬化、門脈高壓、食道靜脈曲張肝組織內(nèi)的蟲卵

Eggsintheliver黃色粟粒樣結(jié)節(jié)miliarytubercle

Ovagranuloma肉芽腫形成機理(1)

機體的免疫反應(yīng)蟲卵內(nèi)成熟毛蚴→可溶性蟲卵抗原（solubleeggantigen，SEA）→卵殼微孔緩慢釋放→T→致敏T細胞；當(dāng)相同抗原再次刺激致敏的T細胞產(chǎn)生各種淋巴因子→吸引巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及成纖維細胞等匯集到蟲卵周圍，形成肉芽腫，又稱蟲卵結(jié)節(jié)。肉芽腫常出現(xiàn)中心壞死稱嗜酸性膿腫肉芽腫形成機理(2)在肝內(nèi)，蟲卵肉芽腫位于竇前靜脈，故肝小葉的結(jié)構(gòu)和功能一般不受影響。門脈周圍出現(xiàn)廣泛的纖維化，肝切面上，圍繞在門靜脈周圍長而白色的纖維束從不同角度插入肝內(nèi)，稱干線型纖維化（pipestemfibrosis），是晚期血吸蟲病特征性病變。由于竇前靜脈的廣泛阻塞，導(dǎo)致門靜脈高壓，出現(xiàn)肝、脾腫大，側(cè)支循環(huán)，腹壁、食管及胃底靜脈曲張，以及上消化道出血與腹水等癥狀。OvagranulomaImmunity免疫力感染后可獲得部分免疫力伴隨免疫（ConcomitantImmunity）

雖對再感染有免疫力，成蟲人能寄生，和產(chǎn)卵。血吸蟲表面覆甘油宿主抗原，能逃避免疫攻擊，故長期生存。動物實驗，嗜酸性粒細胞依賴抗體介導(dǎo)的細胞毒性作用－－童蟲

ClinicManifestation

分為急性、慢性和晚期三期Acutestage

常在接觸疫水后1～2月出現(xiàn)，高熱、腹痛腹瀉、肝脾腫大、嗜酸性粒細胞增多，膿血便，糞檢查到大量血吸蟲卵，持續(xù)1-3月。Chronicstage90％的血吸蟲病人為慢性血吸蟲病。多無明顯癥狀或表現(xiàn)間斷性腹瀉、膿血便、肝脾腫大、貧血和消瘦等。多次糞檢可查到蟲卵。

Complication:

肝纖維化、闌尾炎、結(jié)腸癌ClinicManifestation

Latestage

一般在感染后5年左右，部分重感染發(fā)生肝硬變→門脈高壓綜合征。巨脾型，megalospleniatype

最常見,肝脾腫大腹水型ascitictype腹水、門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成所致的食管下端及胃底靜脈曲張；上消化道大出血，肝性昏迷。侏儒型

dwarftype兒童和青少年如反復(fù)嚴重感染，垂體前葉功能減退可致侏儒癥。Thelate-stagepatientTheabdomenofan11-year-oldboywithintestinalschistosomiasiswiththesizeandextentoftheliverandspleenmarked.Botharewellbelowthemidline,indicatingtheseverityofinfection.Thediseasehascausedastuntingoftheboy'sgrowth,heisonly120cmstallandweighs22kg.肝脾腫大、侏儒癥Heterotropicparasitism日本血吸蟲成蟲在門脈系統(tǒng)以外的靜脈內(nèi)寄生稱異位寄生門脈系統(tǒng)以外的器官或組織的血吸蟲蟲卵肉芽腫則稱異位損害或異位血吸蟲病。人體常見的異位損害在腦和肺。血吸蟲卵進入腦和脊髓產(chǎn)生異位損害，可致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入肺的蟲卵可引起肺動脈炎，甚至肺源性心臟病。日本血吸蟲病晚期病人腹壁靜脈曲張臍周靜脈曲張，有“海蛇頭”現(xiàn)象日本血吸蟲病晚期病人骨瘦如柴腹大如鼓肝硬化主征巨脾腹水門脈高壓LaboratoryFindings病原學(xué)檢查診斷血吸蟲病最重要的依據(jù)

1.糞檢查蟲卵

糞便內(nèi)檢查蟲卵和孵出毛蚴是確診血吸蟲病的直接依據(jù)。

糞檢查蟲卵

首選：水洗沉淀法+毛蚴孵化法。直接涂片法適于急性期。

2.直腸粘膜活檢

晚期病人腸壁增厚、蟲卵排出受阻，糞便中不易查獲蟲卵。以距肛門8-10cm背側(cè)粘膜處取材陽性率最高。

3.免疫診斷immunologicalexamination

皮內(nèi)試驗；查抗原；查抗體。LaboratoryFindings

血象主要特點→嗜酸性粒細胞顯著增多。慢性血吸蟲病患者一般輕度增多在20%以內(nèi)，極重型患者常不增多，甚至消失。晚期患者脾功能亢進→全血細胞減少。白細胞總數(shù)大于10×109／L肝功檢查急性患者，血清ALT、AST輕度增高，球蛋白增高。慢性患者肝功能多正常。晚期患者血清白蛋白減少、球蛋白增高，A／G比例倒置。LaboratoryFindings

影像學(xué)檢查

B超肝表面結(jié)節(jié)、脾大，纖維化中毒網(wǎng)狀分割改變

CT

肝包膜增厚鈣化、腦血吸蟲病無特異性改變并發(fā)癥上消化道出血肝昏迷感染腸道并發(fā)癥--結(jié)腸腸腔狹窄、不完全腸梗阻、結(jié)腸肉芽腫、結(jié)腸癌TreatmentandPrevention病原學(xué)治療對象糞檢陽性者血清學(xué)陽性者治療藥物吡喹酮是目前首選用于治療日本血吸蟲的藥物，

急性成人總劑量120mg/kg（兒童140,mg/kg）4天-6天療法慢性成人總劑量60mg/kg（體重以60kg為限）,連服2天；兒童劑量（體重<30kg）：總量70mg/kg；晚期應(yīng)適當(dāng)減少總劑量或延長療程TreatmentandPrevention對癥急性住院治療，補充營養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡，退熱，等。晚期按肝硬化及其并發(fā)癥治療。預(yù)防綜合性措施滅螺;查治病人、病畜;糞便與水源管理;個人防護。護理診斷1.體溫過高2.營養(yǎng)失調(diào)3.腹瀉4.體液過多5.潛在并發(fā)癥6.有傳播感染的可能1.休息與活動：臥床休息，避免勞累2.補充營養(yǎng)，鼓勵病人多食高蛋白、高維生素、易消化、少粗纖維的食物，多飲水，必要時靜脈補充營養(yǎng)。3.心理的護理：憂慮型/輕視型，應(yīng)針對性地反復(fù)講解消除其恐懼心理及正確對待疾病，使之積極配合治療。

4.抗蟲治療的護理一般bid，即上午10時及晚上20時，體質(zhì)弱反應(yīng)重者則tid，即上午9時，午后14時及晚上20時。吡喹酮常見反應(yīng)有頭昏、乏力、腰腿酸等，有時會出現(xiàn)視力模糊、頻繁早搏等，重的可有共濟失調(diào)，下肢馳緩性癱瘓，昏厥等。治療期間應(yīng)密切觀察病情，囑病人不得飲酒，注意休息。開始治療時要注意類赫氏反應(yīng)，出現(xiàn)后則應(yīng)及時給予對癥處理，一般不會影響吡喹酮正規(guī)治療。健康指導(dǎo)對患者指導(dǎo)

講解血吸蟲病的有關(guān)知識，急性患者及早就醫(yī)爭取治愈，慢性患者注意生活起居，定期復(fù)查。預(yù)防控制傳染源：流行區(qū)對病人、病畜進行普查普治。切斷傳播途徑：消滅釘螺是關(guān)鍵?其他包括糞便處理和保護水源等。保護易感人群：不在疫水中游泳、戲水。接觸疫水應(yīng)穿防護褲和使用防尾蚴劑等。練習(xí)題1.血吸蟲病的基本病變主要由哪項引起?A.尾蚴的侵入B.童蟲在宿主體內(nèi)移行C.蟲卵沉積在組織器官內(nèi)D.成蟲寄生的機械刺激E.蟲體的代謝產(chǎn)物2.人體感染血吸蟲后,在體內(nèi)因血吸蟲卵引起的病變以哪部位最為嚴重?A.脾臟B.小腸腸壁C.肝臟與結(jié)腸腸壁D.門靜脈E.腸系膜下靜脈3.感染人體是血吸蟲的A.成蟲B.蚴蟲C.毛蚴D.孢蚴E.尾蚴4.血吸蟲病的主要傳播途徑是A.糞-口途徑

B.直接接觸傳播C.間接接觸傳播 D.吸血傳播 E.經(jīng)水傳播5.急性血吸蟲病的臨床特征為A.發(fā)熱、過敏反應(yīng)及消化道癥狀B.巨脾伴脾功能亢進C.腹水、腹壁靜脈曲張、下肢水腫D.身材矮小、第二性征缺乏E.極度消瘦6.急性血吸蟲病病人的主要護理診斷是A.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量B.體溫過高C.潛在并發(fā)癥:上消化道出血D.潛在并發(fā)癥:肝性腦病