醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告書(shū)新表

_年度醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)書(shū)新技術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科室：期：日?qǐng)?bào)申填表說(shuō)明填寫(xiě)申報(bào)表時(shí)要求學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事、認(rèn)真仔細(xì)、表達(dá)明確、言簡(jiǎn)意賅。表格文本中外文名詞第一次出現(xiàn)時(shí)，要寫(xiě)清全稱(chēng)和縮寫(xiě)，再次出現(xiàn)時(shí)可以使用縮寫(xiě)。表格不夠時(shí)，請(qǐng)自行加頁(yè)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為整個(gè)項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目主要成員要求親筆簽名。申報(bào)表須經(jīng)所在科室主任審查簽署意見(jiàn)并簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。關(guān)于“項(xiàng)目摘要”一欄，主要填寫(xiě)技術(shù)項(xiàng)目的實(shí)施細(xì)則、風(fēng)險(xiǎn)或意外評(píng)估及采取對(duì)策。6關(guān)于“新技術(shù)新項(xiàng)目所使用醫(yī)療儀器資料”一欄，要詳細(xì)填寫(xiě)《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證》并將證書(shū)復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療器械開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。7.關(guān)于“實(shí)施該新技術(shù)、新項(xiàng)目的基本條件”一欄，要詳細(xì)說(shuō)明參加該技術(shù)項(xiàng)目人員的業(yè)務(wù)技術(shù)情況以及硬件設(shè)備的情況。8.關(guān)于“該項(xiàng)目涉及的藥品情況”一欄，要注明《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng).許可證》和《產(chǎn)品合格證》。進(jìn)口藥品需有《進(jìn)口許可證》，并將證書(shū)復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目水平□國(guó)先進(jìn)水平□■省/市先進(jìn)水平□院先進(jìn)水平項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)主攻方向參加該項(xiàng)目的主要成員姓名年齡專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)項(xiàng)目具體分工簽名

項(xiàng)目名稱(chēng)

該項(xiàng)目主要臨床應(yīng)用價(jià)值及國(guó)外動(dòng)態(tài)實(shí)施新技術(shù)新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)防措施

該項(xiàng)目涉及的藥品情況科室意見(jiàn):主任簽字（公章）日月年

醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月曰

分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：日年月備注申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的科室的承諾.如獲準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床應(yīng)用，本科室重承諾：嚴(yán)格按照《市第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度》的有關(guān)規(guī)定，保證使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。做好知情同意及簽署知情同意書(shū)。注意病例資料的整理和分布，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按期依據(jù)階段性規(guī)劃接受評(píng)估。具備該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)有的應(yīng)急措施。如試用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意想不到的并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，并立即