2022年醫(yī)學(xué)專題-病人資料的采集原則

病人(bìngrén)資料的采集

十五區(qū)張弦第一頁，共七十四頁。收集(shōují)病人資料的途徑問診：收集資料(zīliào)（身、心、社、信）體格檢查著重?？企w查第二頁，共七十四頁。收集(shōují)資料一般項(xiàng)目：姓名(xìngmíng)、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、入院日期、入院診斷第三頁，共七十四頁。收集(shōují)資料簡要病史：主訴：包括就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變(bìngbiàn)過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況過敏史第四頁，共七十四頁。收集(shōují)資料生活狀況及自理程度(chéngdù)飲食、睡眠、排泄、愛好、興趣、性格、活動(dòng)、感覺、生活自理程度、月經(jīng)和婚育史心理社會(huì)方面語言、思維、認(rèn)知、感知、情緒對(duì)健康問題與疾病的理解價(jià)值觀與信仰家庭、工作、學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)、生活方式、社會(huì)關(guān)系第五頁，共七十四頁。收集(shōují)資料注意事項(xiàng)注重?？魄闆r目前存在的護(hù)理(hùlǐ)問題（目前有何不適，相關(guān)影響因素）條理清晰第六頁，共七十四頁。健康(jiànkāng)指導(dǎo)具體、實(shí)用具有可行性宣教方式恰當(dāng)(qiàdàng)病人及家屬一接受，反映好注意：健康指導(dǎo)貫穿于整個(gè)護(hù)理評(píng)估過程中第七頁，共七十四頁。護(hù)理(hùlǐ)體格檢查

第八頁，共七十四頁。體格檢查的目的(mùdì)一般在采集護(hù)理病史后開始驗(yàn)證問診中所獲有臨床意義的癥狀為確認(rèn)(quèrèn)護(hù)理診斷尋找客觀的依據(jù)第九頁，共七十四頁?；?jīběn)檢查方法視診觸診(chùzhěn)叩診聽診嗅診第十頁，共七十四頁。觸診(chùzhěn)腹部(fùbù)檢查最常用淺部觸診深部觸診反跳痛觸診(chùzhěn)法.第十一頁，共七十四頁。

深部滑行(huáxíng)觸診法淺部觸診(chùzhěn)法深壓觸診(chùzhěn)法第十二頁，共七十四頁。觸診(chùzhěn)注意事項(xiàng)做好解釋工作，檢查時(shí)手要溫暖輕柔。體位：仰臥位，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松(fànɡsōnɡ)，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。作下腹部觸診時(shí)，囑病人排除大小便，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，或影響診斷。

第十三頁，共七十四頁。叩診(kòuzhěn)間接叩診(kòuzhěn)直接叩診第十四頁，共七十四頁。叩診(kòuzhěn)手法第十五頁，共七十四頁。聽診(tīngzhěn)直接(zhíjiē)聽診法間接聽診法第十六頁，共七十四頁。聽診(tīngzhěn)注意事項(xiàng)環(huán)境：要安靜、溫暖、避風(fēng)。體位：對(duì)衰弱不能起床的病人，為減少病人翻身的痛苦，以使用膜型聽診器為佳聽診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查的部位(bùwèi)，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。聽診時(shí)注意力要集中，聽診心臟時(shí)要摒除呼吸音的干擾，聽診肺部時(shí)也要排除心音的干擾。第十七頁，共七十四頁。護(hù)理(hùlǐ)體格檢查

實(shí)施(shíshī)第十八頁，共七十四頁。體格檢查的注意事項(xiàng)環(huán)境(huánjìng)洗手一般立于被檢者的右側(cè)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范第十九頁，共七十四頁?；?jīběn)原則由上→下，由內(nèi)→外先左后右，兩側(cè)(liǎnɡcè)對(duì)照先健側(cè)后患側(cè)視、觸、扣、聽、嗅第二十頁，共七十四頁。器具(qìjù)準(zhǔn)備體溫計(jì)血壓計(jì)手電筒壓舌板聽診器扣診錘記錄紙、筆第二十一頁，共七十四頁。一般檢查(jiǎnchá)/生命體征器具齊備站在病人(bìngrén)的右側(cè)自我介紹及解釋檢查目的測(cè)量生命體征觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、體位第二十二頁，共七十四頁。測(cè)量(cèliáng)生命體征體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚(pífū)脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)測(cè)足1分鐘呼吸：應(yīng)在被檢者不知覺的情況下進(jìn)行血壓第二十三頁，共七十四頁。頭部觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對(duì)光反射觀察外鼻道和外耳道有無分泌物用電筒(diàntǒng)、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體第二十四頁，共七十四頁。觀察(guānchá)眼瞼觀察瞳孔(tóngkǒng)大小、對(duì)光反射第二十五頁，共七十四頁。咽部及扁桃體檢查(jiǎnchá)外耳道檢查(jiǎnchá)第二十六頁，共七十四頁?？诖缴n白(cāngbái)白色(báisè)念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍(kuìyáng)第二十七頁，共七十四頁。淋巴結(jié)檢查(jiǎnchá)

耳前→耳后→枕骨下區(qū)→頸后三角(sānjiǎo)→頸前三角(sānjiǎo)→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩（外、上、下）→腹股溝→下腘窩第二十八頁，共七十四頁。頸部(jǐnɡbù)檢查

觀察頸靜脈充盈度觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況(qíngkuàng)觀察甲狀腺有無腫大第二十九頁，共七十四頁。正常人在站立位及坐位時(shí)頸外靜脈不顯露，但在臥位時(shí)鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時(shí)見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時(shí)，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張，見于(jiànyú)靜脈壓增高，如右心功能不全、縮窄性心包炎，心包積液等。

第三十頁，共七十四頁。甲狀腺前面(qiánmian)觸診法甲狀腺后面(hòumian)觸診法甲狀腺峽部觸診(chùzhěn)法拇指按壓甲狀軟骨下方氣管兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨吞咽而上下移動(dòng)者為甲狀腺第三十一頁，共七十四頁。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)甲狀腺瘤（右側(cè)(yòucè)）甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突(rǔtū)肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣。

第三十二頁，共七十四頁。胸部(xiōnɡbù)檢查第三十三頁，共七十四頁。第三十四頁，共七十四頁。胸部(xiōnɡbù)檢查

胸壁檢查：檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛

胸廓檢查：暴露胸廓，比較左右是否對(duì)稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察(guānchá)胸廓前后徑和橫徑之比。

第三十五頁，共七十四頁。肺臟(fèizàng)檢查視診：觀察胸式呼吸的強(qiáng)度有無發(fā)生改變，兩側(cè)是否對(duì)稱，觀察呼吸節(jié)律。觸診：感覺呼吸運(yùn)動(dòng)和語音震顫

叩診(kòuzhěn)：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對(duì)比

聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側(cè)、后，上、中、下進(jìn)行對(duì)比（從上到下、左右對(duì)比）第三十六頁，共七十四頁。第三十七頁，共七十四頁。胸骨(xiōnggǔ)壓痛檢查法胸壁壓痛(yātòng)檢查法第三十八頁，共七十四頁。觸覺(chùjué)語顫產(chǎn)生原理第三十九頁，共七十四頁。第四十頁，共七十四頁。乳房(rǔfáng)的檢查第四十一頁，共七十四頁。視診視診第四十二頁，共七十四頁。乳房(rǔfáng)觸診左側(cè)乳房自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個(gè)(gègè)象限，順時(shí)針方向進(jìn)行。右側(cè)則按逆時(shí)針方向進(jìn)行，即自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個(gè)(gègè)象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診第四十三頁，共七十四頁。右側(cè)乳房觸診順序第四十四頁，共七十四頁。腋窩前群淋巴結(jié)檢查法

腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法

肩胛(jiānjiǎ)下組淋巴結(jié)檢查法

第四十五頁，共七十四頁。心臟(xīnzàng)檢查

視診觀察心前區(qū)有無隆起(lónɡqǐ)，觀察心尖搏動(dòng)的位置。

第四十六頁，共七十四頁。心臟觸診：感覺心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱(qiánɡruò)以及有無震顫第四十七頁，共七十四頁。心臟(xīnzàng)檢查聽診：按照二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間）、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、三尖瓣聽診區(qū)（胸骨下端左緣或右緣）聽診，確定第一、第二心音，計(jì)數(shù)心率，感覺心跳(xīntiào)的節(jié)律、心音的強(qiáng)度、各瓣膜區(qū)有無心臟雜音第四十八頁，共七十四頁。背部(bèibù)檢查視：皮膚觸：語顫叩：聽：檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右(zuǒyòu)腎區(qū)叩擊痛觀察脊柱活動(dòng)度、彎曲度、壓痛、叩擊痛第四十九頁，共七十四頁。第五十頁，共七十四頁。腎區(qū)叩擊(kòujī)痛第五十一頁，共七十四頁。脊柱(jǐzhù)壓痛檢查法脊柱(jǐzhù)叩擊痛間接檢查法脊柱(jǐzhù)的檢查第五十二頁，共七十四頁。腹部(fùbù)檢查（視→聽→扣→觸）

體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸視診：觀察腹式呼吸強(qiáng)度（視線與腹部平面水平）。觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動(dòng)波及胃腸型。聽診(tīngzhěn)：臍周聽診(tīngzhěn)腸鳴音并計(jì)數(shù)。第五十三頁，共七十四頁。腹部(fùbù)帶狀皰疹腹部(fùbù)紫癜腹部(fùbù)蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤第五十四頁，共七十四頁。第五十五頁，共七十四頁。腹部(fùbù)膨隆腹部(fùbù)凹陷腹壁靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)第五十六頁，共七十四頁。測(cè)量(cèliáng)腹圍的方法第五十七頁，共七十四頁。腹部(fùbù)檢查觸診腹部淺觸診腹部深觸診肝臟(gānzàng)觸診脾臟觸診麥菲氏征檢查檢查季肋點(diǎn)，上、中輸尿管壓痛第五十八頁，共七十四頁。腹部觸診(chùzhěn)體位正常(zhèngcháng)腹部腹部觸診(chùzhěn)順序第五十九頁，共七十四頁。闌尾壓痛(yātòng)的檢查手法輕度(qīnɡdù)脾腫大觸診第六十頁，共七十四頁。膽囊(dǎnnáng)觸診手法膽囊(dǎnnáng)雙手觸診法第六十一頁，共七十四頁。肝臟(gānzàng)雙手觸診法肝臟(gānzàng)單手觸診法肝腫大錯(cuò)誤(cuòwù)觸診手法第六十二頁，共七十四頁。腹部(fùbù)檢查叩診以臍為中心(zhōngxīn)，上下左右進(jìn)行叩診檢查有無移動(dòng)性濁音第六十三頁，共七十四頁。第六十四頁，共七十四頁。四肢(sìzhī)及皮膚檢查

從上到下，從前到后觀察皮膚的顏色(yánsè)、有無皮疹、出血點(diǎn)、受壓性發(fā)紅、破損潰爛觀察左右肢體是否對(duì)稱，其活動(dòng)能力及關(guān)節(jié)有無紅腫畸形壓踝關(guān)節(jié)附近的組織及脛前，確定有無凹陷性水腫

第六十五頁，共七十四頁。杵狀指匙形甲又稱反甲，指甲背面(bèimiàn)變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無光澤、脆弱?？梢娪谌辫F性貧血、風(fēng)濕熱、牛皮癬、手癬、甲癬、黑棘皮病、梅毒等。第六十六頁，共七十四頁。凹陷(āoxiàn)性水腫第六十七頁，共七十四頁。第六十八頁，共七十四頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)檢查

生理反射：膝腱反射病理反射：Babinski’s征Oppenhein’s征Gorden’s征Hoffmann’s征腦膜刺激征：頸項(xiàng)(jǐngxiàng)強(qiáng)直克匿格征第六十九頁，共七十四頁。第七十頁，共七十四頁。奧本漢姆征戈登征第七十一頁，共七十四頁。

霍夫曼征

Hoffmansign第七十二頁，共七十四頁。謝謝(xiè