2022年醫(yī)學(xué)專題-病例討論-傷寒2014

Typhoidfever

傷寒(shānghán)上海市公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)臨床中心陸偉第一頁，共八十頁。掌握(zhǎngwò)：傷寒的感染過程和傳播過程；流行特點(diǎn)；腸道病變特點(diǎn)；臨床表現(xiàn)；診斷及確診依據(jù)；血象、培養(yǎng)肥達(dá)試驗(yàn)在傷寒診斷中的意義；病原治療熟悉：傷寒的預(yù)防2022/11/8學(xué)習(xí)(xuéxí)大綱第二頁，共八十頁?！痢?男，24歲，某工地民工，8月5日夜間突起頭痛、畏寒、發(fā)熱，T38℃左右，曾自服退熱片，但體溫一直未退，并且逐漸上升至39-40℃左右乏力明顯且進(jìn)行性加劇、腹脹、納差、有時(shí)有干咳8月12日就診時(shí)，T39.5℃，P70次/分，BP120/80mmGH,前胸部(xiōnɡbù)可見散在十?dāng)?shù)個(gè)玫瑰色皮疹，腹軟，可及脾腫大糞尿常規(guī)（-）胸片：心肺未見明顯異常EKG：正常2022/11/8病例(bìnglì)一第三頁，共八十頁。血常規(guī)白細(xì)胞3.52*10^9/L,中性粒細(xì)胞46.6%,嗜酸性粒細(xì)胞0.0%，單核細(xì)胞4.0%，淋巴細(xì)胞50.4%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.67*10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.77*10^9/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.0*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT106*10^9/L。肝功能：ALT78U/L，AST54U/L，SB’/SB5.0/12.4umol/L，葡萄糖3.86mmol/L；凝血指標(biāo)：PT11.2PTA100%B超：肝右葉130cm，左葉33cm，脾長度108cm，厚35cm，胰未見占位病變；膽囊(dǎnnáng)未見特殊。門靜脈未見擴(kuò)張。腸系膜淋巴結(jié)腫大2022/11/8病例(bìnglì)一第四頁，共八十頁。2022/11/8病例(bìnglì)一Q1：該患者的診斷(zhěnduàn)

流感？

結(jié)核？淋巴瘤？傷寒？

……Q2：支持診斷的依據(jù)(yījù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)流行病學(xué)資料一般實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步檢查……

第五頁，共八十頁。概述(ɡàishù)傷寒（

Typhoidfever

）是由傷寒沙門菌（Salmonellatyphi）引起的一種急性腸道傳染病主要經(jīng)糞口傳播：水體污染、食品污染分別為導(dǎo)致流行、暴發(fā)的主要傳播方式臨床(línchuánɡ)以持續(xù)發(fā)熱（sustainedfever）

、表情淡漠（apthy）、相對(duì)緩脈（relativeinfrequentpulse）、食欲減退（lossofappetite）、玫瑰疹（rose-coloredspots）、脾肝腫大（splenohepatomegalia）及白細(xì)胞減少（hypolekocytosis）為特征病死率：抗菌藥問世之前和之后分別約為12%和4%2022/11/86第六頁，共八十頁。前言(qiányán)"WomanCookaWalkingTyphoidFeverFactory,"saidtheheadlineinaNewYorkCitynewspaperin1907.ThewomanwasMaryMallon,anIrishimmigrantwhoas"TyphoidMary"wouldbecomeanotorioussymbolofapublichealthmenace.2022/11/87第七頁，共八十頁。病原學(xué)沙門菌宿主動(dòng)物廣泛：包括各種家畜、家禽和牲畜，以及許多野生動(dòng)物，人可因食用帶菌動(dòng)物的肉、乳、蛋及被細(xì)菌污染的食品、水而感染(gǎnrǎn)能導(dǎo)致人類疾病的沙門菌：A群中的甲型副傷寒沙門菌，B群中的乙型副傷寒沙門菌，C群中的丙型副傷寒沙門菌，D群中的傷寒沙門菌等2022/11/88第八頁，共八十頁。傷寒桿菌即傷寒沙門菌，歸屬于腸桿菌科沙門菌屬中的D群短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm革蘭染色陰性無芽胞，無莢膜多數(shù)有菌毛有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)(yùndòng)兼性厭氧，在普通瓊脂平板上形成中等大小、半透明的S型菌落，在腸道桿菌選擇性培養(yǎng)基上形成無色菌落，在含膽汁的培養(yǎng)基中生長最佳2022/11/89病原學(xué)第九頁，共八十頁。2022/11/810周身(zhōushēn)鞭毛（↓），負(fù)染，*22500第十頁，共八十頁。均含有三種抗原菌體O抗原（OhenHauch[German]=Somaticantigen）：主要誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生(chǎnshēng)特異性IgM抗體，無保護(hù)性，有診斷意義鞭毛H抗原（Flagellarantigen）：主要誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性IgG抗體，無保護(hù)性，有診斷意義包膜Vi抗原（Virulentantigen）：抗原性弱，主要誘導(dǎo)機(jī)體特異性伴隨抗體，無保護(hù)性，有發(fā)現(xiàn)帶菌者的意義菌體裂解釋放內(nèi)毒素，在發(fā)病過程中起重要作用2022/11/811病原學(xué)第十一頁，共八十頁。

環(huán)境抗力對(duì)干燥、寒冷的抵抗力較強(qiáng)，能在干燥的污物和食物(shíwù)中存活2～3周，糞便中存活1～2個(gè)月耐低溫，可在冰凍土壤中過冬對(duì)熱抵抗力不強(qiáng)，60℃1小時(shí)或65℃15～20分鐘可被殺死對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感2022/11/812病原學(xué)第十二頁，共八十頁。流行特征：世界地區(qū)分布：全球性分布，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見；發(fā)達(dá)國家發(fā)病率已經(jīng)被控制在低水平（年發(fā)病率＜5/10萬），但仍是發(fā)展中國家的一個(gè)主要傳染?。臧l(fā)病率＞500/10萬）季節(jié)分布：可發(fā)生于任何(rènhé)季節(jié)，但以夏秋季多見人群分布：學(xué)齡期兒童和青中年為主要受累人群2022/11/813流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十三頁，共八十頁。2022/11/814?

Stronglyendemic

?

Endemic

?

Sporadiccases第十四頁，共八十頁。流行特征：中國1980年代，年發(fā)病率50/10萬；1990年代，年發(fā)病率5/10萬1980年代后散發(fā)為主，偶有暴發(fā)，沒有流行全年各月均有病例(bìnglì)報(bào)告，但有顯著的夏秋季（8～10月）高峰高發(fā)年齡段為20～40歲2022/11/815流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十五頁，共八十頁。第十六頁，共八十頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源：人類為傷寒惟一傳染源患者在潛伏期已有傳染性（潛伏期帶菌者），但最強(qiáng)傳染期在發(fā)病后2～4周，恢復(fù)期仍可排菌恢復(fù)期帶菌者：進(jìn)入(jìnrù)恢復(fù)期，排菌限于3個(gè)月內(nèi)者為暫時(shí)性帶菌者，排菌超過3個(gè)月者為慢性帶菌者（可達(dá)終生）有慢性膽道疾病的患者，易成為持續(xù)帶菌者慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源2022/11/817第十七頁，共八十頁。傳播途徑：基本途徑：糞口傳播食物污染是暴發(fā)的主要原因水體污染是流行的主要原因日常接觸(jiēchù)是散發(fā)的主要原因生物載體：蒼蠅、蟑螂等Water-relatedDiseases2022/11/818流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十八頁，共八十頁。易感人群(rénqún)：未曾感染或未接種疫苗的人群為易感人群感染后可獲得持久免疫力，二次發(fā)病率僅約2％持久免疫力與血清O、H、Vi抗體效價(jià)無關(guān)持久免疫力主要與適應(yīng)性細(xì)胞免疫有關(guān)接種疫苗后70%可獲得1年保護(hù)期傷寒與甲、乙、丙型副傷寒之間無交叉免疫性2022/11/819流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十九頁，共八十頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制發(fā)病的相關(guān)(xiāngguān)因素病原體數(shù)量病原體致病力宿主防御能力2022/11/820第二十頁，共八十頁。病原體數(shù)量當(dāng)胃酸PH＜2時(shí)，傷寒桿菌會(huì)被迅速殺滅當(dāng)攝入菌體＞105時(shí)，才引起發(fā)??；當(dāng)攝入菌體＞107時(shí)，將引起典型疾病經(jīng)過胃酸減少或存在慢性(mànxìng)胃病或幽門螺桿菌感染有利于傷寒桿菌突破胃酸屏障2022/11/821發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十一頁，共八十頁。病原體致病力傷寒桿菌突破(tūpò)胃酸屏障，進(jìn)入遠(yuǎn)端回腸傷寒桿菌粘附于腸上皮細(xì)胞細(xì)菌的粘附分子尚未被確定腸上皮細(xì)胞上的受體尚未被確定細(xì)菌與粘附的性質(zhì)尚不清楚細(xì)菌粘附的結(jié)構(gòu)可能包括菌毛2022/11/822發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十二頁，共八十頁。宿主防御能力：傷寒桿菌到達(dá)回腸下段發(fā)生(fāshēng)兩種結(jié)局傷寒桿菌侵入腸上皮細(xì)胞，腸上皮細(xì)胞釋放IL-8和趨化因子，募集中性粒細(xì)胞，吞噬傷寒桿菌，病變局限于腸黏膜傷寒桿菌跨過腸上皮細(xì)胞，腸上皮細(xì)胞釋放IL-6；傷寒桿菌進(jìn)入（侵入或被吞噬）回腸集合淋巴結(jié)內(nèi)的巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞凋亡并釋放IL-1和前炎癥細(xì)胞因子，募集單核細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞；傷寒桿菌在腸壁單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖，進(jìn)一步侵犯腸系膜淋巴結(jié)，經(jīng)胸導(dǎo)管向全身播散，形成第一次菌血癥2022/11/823發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十三頁，共八十頁。第一次菌血癥沒有顯著組織損傷，不出現(xiàn)癥狀，患者仍處于潛伏期傷寒桿菌進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞并增殖，再次向血流釋放，形成第二次菌血癥第二次菌血癥導(dǎo)致傷寒桿菌向多器官（肝臟、脾臟、膽囊、骨髓(ɡǔsuǐ)、腎臟、皮膚等）播散，腸壁淋巴結(jié)出現(xiàn)腫脹、增生和壞死，患者處于疾病初期和極期（相當(dāng)于病程第1～3周）2022/11/824發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十四頁，共八十頁。傷寒桿菌在膽囊內(nèi)大量繁殖，排入腸道，部分(bùfen)排出體外，部分(bùfen)再次進(jìn)入腸壁淋巴結(jié)；膽囊來源的傷寒桿菌再次進(jìn)入已經(jīng)致敏的腸壁淋巴結(jié)，誘導(dǎo)更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致潰瘍形成。患者處于緩解期（相當(dāng)于病程第3～4周）傷寒桿菌釋放內(nèi)毒素，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞釋放IL-1和TNF-α等細(xì)胞因子，是導(dǎo)致傷寒患者發(fā)熱及毒血癥狀如表情淡漠、相對(duì)緩脈、白細(xì)胞減少等的主要原因糖皮質(zhì)激素合成和釋放增加可能是導(dǎo)致傷寒患者嗜酸性粒細(xì)胞減少的一個(gè)重要原因2022/11/825發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十五頁，共八十頁。2022/11/8傷寒桿菌10528%發(fā)病

10995%發(fā)病胃小腸上部小腸壁繁殖潛伏期腸系膜淋巴結(jié)繁殖

經(jīng)胸導(dǎo)管入血初期菌血癥全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)）

二次菌血癥發(fā)病已致敏的腸道淋巴組織炎癥(yánzhèng)反應(yīng)皮膚毛細(xì)血管菌栓→皮疹神經(jīng)系統(tǒng)→傷寒面容，發(fā)熱心肌耳鳴重聽，緩脈腎肝、膽（病菌膽汁內(nèi)繁殖）壞死第二周潰瘍(kuìyáng)第三周愈合第四、五周第二十六頁，共八十頁。病理解剖基本病變：全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)主要部位：回腸下段集合淋巴結(jié)的變性、壞死，以及腸壁潰瘍形成特征病變：傷寒細(xì)胞(xìbāo)和傷寒小結(jié)(病理診斷價(jià)值)傷寒細(xì)胞（Typhoidcell）：吞噬傷寒桿菌、紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞傷寒小結(jié)（Typhoidnodule）：聚集成團(tuán)的傷寒細(xì)胞，形成小結(jié)節(jié)2022/11/827第二十七頁，共八十頁。2022/11/828傷寒(shānghán)細(xì)胞第二十八頁，共八十頁。2022/11/829傷寒(shānghán)小結(jié)第二十九頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)潛伏期7～23d，一般為10～14d。典型傷寒的臨床經(jīng)過可分為四期：初期、極期、緩解期及恢復(fù)期臨床五大主癥持續(xù)(chíxù)高熱(sustainedfever）神經(jīng)中毒癥狀表情淡漠（apthy）相對(duì)緩脈（relativeinfrequentpulse）玫瑰疹（Rosespots）脾、肝腫大（splenohepatomegalia）2022/11/830第三十頁，共八十頁。初期(chūqī)（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱為主要癥狀發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)體溫呈階梯形上升可伴頭痛、乏力、疲倦、咳嗽、食欲減退、惡心、嘔吐(ǒutù)、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等癥狀2022/11/831第三十一頁，共八十頁。典型傷寒(shānghán)的病程32第三十二頁，共八十頁。極期（病程(bìngchéng)第2～3周）傷寒的特征性表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，多呈稽留熱型，一般(yībān)持續(xù)10～14d神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，耳鳴、重聽或聽力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫語、頸項(xiàng)僵直甚至昏迷（虛性腦膜炎）；與病情嚴(yán)重程度成正比循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或有重脈；如并發(fā)心肌炎，則相對(duì)緩脈不顯消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，半數(shù)患者有腹部隱痛和右下腹深壓痛，可有便秘或腹瀉；半數(shù)患者有脾臟腫大，約1/3患者有肝臟腫大皮疹：玫瑰疹，壓之退色，多在12個(gè)以下，一般出現(xiàn)在病程7～13d，多見于胸腹或肩背部，四肢罕見2022/11/833第三十三頁，共八十頁。Rosespots

第三十四頁，共八十頁。Rosespots第三十五頁，共八十頁。緩解(huǎnjiě)期（病程第3～4周）體溫(tǐwēn)波動(dòng)，逐步下降由稽留熱型轉(zhuǎn)為弛張熱型食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔2022/11/836第三十六頁，共八十頁?；謴?fù)期（病程(bìngchéng)第5周)體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)可有再燃和復(fù)發(fā)通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)2022/11/837第三十七頁，共八十頁。2022/11/8病例(bìnglì)一A1：該患者的診斷

流感(liúɡǎn)

敗血癥結(jié)核

傷寒

……A2：支持診斷的依據(jù)

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

流行病學(xué)資料

一般實(shí)驗(yàn)室檢查

進(jìn)一步檢查：

肥達(dá)試驗(yàn)(shìyàn)

細(xì)菌培養(yǎng)

38第三十八頁，共八十頁。項(xiàng)目結(jié)果參考值肥達(dá)試驗(yàn)H1:320<1:160肥達(dá)試驗(yàn)O1:240<1:80肥達(dá)試驗(yàn)A1:40<1:80肥達(dá)試驗(yàn)B1:40<1:80肥達(dá)試驗(yàn)C1:80<1:80血培養(yǎng)(péiyǎng)：傷寒桿菌尿培養(yǎng)：（-）糞培養(yǎng)：大腸埃希菌2022/11/839病例(bìnglì)一3939第三十九頁，共八十頁。2022/11/840病例(bìnglì)二××，男，20歲，快遞員，9月8日晚飯后突發(fā)腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，繼而四肢濕冷、呼吸急促就診時(shí)T38.5℃，P88次/分，BP90/60mmGH，R30次/分體檢：神清(shénqīnɡ)，精神萎軟，四肢濕冷，全腹緊張、右下腹壓痛（++）、反跳痛（+），聽診腸鳴音一分鐘未聞及就診查血常規(guī)白細(xì)胞12.3*10^9/L,中性粒細(xì)胞90.8%,嗜酸性粒細(xì)胞0.0%，單核細(xì)胞0.2%，淋巴細(xì)胞9.0%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)11.17*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT156*10^9/L。

第四十頁，共八十頁。2022/11/841尿常規(guī)：白細(xì)胞（+）、紅細(xì)胞（++）腹部平片：膈下游離氣體胸片：心肺未見明顯異常EKG：竇性心律90次/分急癥(jízhèng)腹穿：見黃綠色液體急診剖腹探查：回腸末端穿孔，直徑5mm，周圍腸壁水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，周圍大網(wǎng)膜包裹，腹腔內(nèi)黃綠色膿性滲出、腸內(nèi)容外溢病例(bìnglì)二第四十一頁，共八十頁。2022/11/8病例(bìnglì)二Q1：該患者(huànzhě)的診斷

腸穿孔

腸穿孔原因……Q2：支持診斷的依據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)(tèdiǎn)流行病學(xué)資料一般實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步檢查……

第四十二頁，共八十頁。2022/11/843第四十三頁，共八十頁。臨床(línchuánɡ)類型輕型：病程短，毒血癥狀輕，1～2周可康復(fù)普通型：具有典型傷寒的臨床經(jīng)過和表現(xiàn)暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等遷延型：熱程遷延超過５周，可能與慢性肝膽(gāndǎn)疾病和腸道疾病有關(guān)逍遙型：病情輕微，不影響生活、學(xué)習(xí)和工作，常因并發(fā)癥就診2022/11/844第四十四頁，共八十頁。并發(fā)癥腸出血：最常見(chánɡjiàn)的腸道并發(fā)癥，發(fā)生率約3％～15％，多發(fā)生于病程第2～4周腸穿孔：最嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥，發(fā)生率約1％～4％，多發(fā)生于病程第2～4周中毒性肝炎：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10％～50％，多發(fā)生于病程第1～3周中毒性心肌炎：常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～3周支氣管（肺）炎：少見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第1～3周膽囊炎：常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～3周其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、DIC等，多發(fā)生于病程第1～3周2022/11/845第四十五頁，共八十頁。傷寒(shānghán)的常見并發(fā)癥腸出血腸穿孔心肺(xīnfèi)肝膽均可病2022/11/846第四十六頁，共八十頁。2022/11/847血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(zhèngcháng)或減少中性粒細(xì)胞正?；驕p少嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失血小板正?；驕p少尿常規(guī)極期可有輕度蛋白尿或少量管型糞常規(guī)極期、緩解期可有少許白細(xì)胞腸出血可有血便或隱血(yǐnxuè)試驗(yàn)陽性實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)常規(guī)檢查第四十七頁，共八十頁。嗜酸性粒細(xì)胞減少（＜0.05×109/L）診斷提示病情評(píng)估療效預(yù)測(cè)血小板突然顯著減少（＜100×109/L）？溶血(rónɡxuè)尿毒綜合癥？血栓性血小板減少性紫癜？播散性血管內(nèi)凝血2022/11/848實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第四十八頁，共八十頁。免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)肥達(dá)反應(yīng)(Widal'sreaction傷寒血清凝集試驗(yàn)）利用傷寒沙門菌的O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C5種抗原，通過凝集試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中的相應(yīng)抗體O抗體-出現(xiàn)早，消失(xiāoshī)快；H抗體-出現(xiàn)遲，持續(xù)時(shí)間長。對(duì)未經(jīng)免疫者，O抗體的凝集效價(jià)在1︰80及H抗體在1︰160或以上時(shí)，可確定為陽性，有輔助診斷價(jià)值通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值更大2022/11/849第四十九頁，共八十頁。某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等可出現(xiàn)假陽性(yángxìng)。部分血培養(yǎng)證實(shí)為傷寒者，該實(shí)驗(yàn)卻有假陰性反應(yīng)：使用免疫抑制劑、免疫缺陷、年老體弱或嬰兒、部分輕型患者只有O抗體升高而H抗體不升高，可能是發(fā)病早期只有H抗體升高而O抗體不升高，可能是回憶反應(yīng)早期應(yīng)用有效抗菌治療，傷寒桿菌清除早，抗體可不升高年老、體弱及兒童患者，免疫應(yīng)答不充分，抗體可不升高2022/11/8肥達(dá)反應(yīng)(fǎnyìng)結(jié)果評(píng)價(jià)第五十頁，共八十頁。肥達(dá)反應(yīng)(fǎnyìng)結(jié)果評(píng)價(jià)“Vi”抗體的檢測(cè)可用于慢性帶菌者的調(diào)查，效價(jià)在1：32以上有診斷意義?！癡i”抗體效價(jià)平穩(wěn)下降(xiàjiàng)，提示帶菌狀態(tài)消除。有一些帶菌者“Vi”抗體陰性。相反，有些傷寒、副傷寒菌苗接種后卻出現(xiàn)陽性。因此“Vi”抗體的檢測(cè)亦屬輔助診斷的參考。2022/11/851肥達(dá)反應(yīng)(fǎnyìng)不能作為確診依據(jù)第五十一頁，共八十頁。細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnchá)血培養(yǎng)(péiyǎng)：最常用的確診依據(jù)，病程第1～2周陽性率約90%，第3周末降至45%糞培養(yǎng)：病程第2～3周陽性率約70%，第4周末降至35%尿培養(yǎng)：病程第2～3周陽性率約30%，第4周末降至15%骨髓培養(yǎng)：各期陽性率均高于血培養(yǎng)，并且較少受抗菌藥物影響玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：不作為常規(guī)十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用2022/11/852第五十二頁，共八十頁。發(fā)病(fābìng)后傷寒桿菌檢出率（%）第五十三頁，共八十頁。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)的選擇一周(yīzhōu)血二周便三周骨髓皆可選2022/11/854第五十四頁，共八十頁。2022/11/8病例(bìnglì)二Q1：該患者的診斷(zhěnduàn)

腸穿孔

腸穿孔原因，傷寒并發(fā)癥

Q2：支持診斷的依據(jù)

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

流行病學(xué)資料

一般實(shí)驗(yàn)室檢查

進(jìn)一步檢查……

肥達(dá)反應(yīng)(fǎnyìng)

細(xì)菌培養(yǎng)

第五十五頁，共八十頁。2022/11/856血培養(yǎng)(péiyǎng)：傷寒桿菌滲出液培養(yǎng)：傷寒桿菌診斷：傷寒腸穿孔項(xiàng)目結(jié)果參考值肥達(dá)試驗(yàn)H1:160<1:160肥達(dá)試驗(yàn)O1:80<1:80肥達(dá)試驗(yàn)A1:40<1:80肥達(dá)試驗(yàn)B1:40<1:80肥達(dá)試驗(yàn)C1:80<1:80病例(bìnglì)二第五十六頁，共八十頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)診斷依據(jù)流行病學(xué)資料：傷寒患者接觸史，不潔飲食史，不潔飲水史；流行季節(jié)與流行地區(qū)臨床資料：典型臨床經(jīng)過和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室資料：嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，肥達(dá)反應(yīng)，細(xì)菌培養(yǎng)2022/11/857第五十七頁，共八十頁。2022/11/858典型傷寒(shānghán)病理及病程示意圖第五十八頁，共八十頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)提示病例（Suspect）：傷寒的臨床特點(diǎn)+嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(jiǎnshǎo)和/或肥達(dá)反應(yīng)陽性疑似病例（Probable）：提示病例+傷寒的流行病學(xué)特點(diǎn)確診病例（Confirmed）：疑似病例+細(xì)菌培養(yǎng)陽性2022/11/859診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)第五十九頁，共八十頁。流行性感冒：上呼吸道感染癥狀突出，病程一般不超過1周傳染性單核細(xì)胞增多癥：上呼吸道感染癥狀突出，病程一般不超過3周急性細(xì)菌性痢疾：腹部壓痛多在左下腹，有里急后重，很少有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少瘧疾：體溫(tǐwēn)波動(dòng)多伴隨寒戰(zhàn)，馳張熱型多見，血和骨髓涂片可查見瘧原蟲敗血癥：馳張熱型或雙峰熱型多見，血培養(yǎng)有助于鑒別結(jié)核病：不規(guī)則熱型多見，PPD或OT試驗(yàn)及影像學(xué)檢查有助診斷亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：馳張熱型多見，心臟雜音，微血栓脫落的栓塞表現(xiàn)，血培養(yǎng)有助于鑒別2022/11/860診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)第六十頁，共八十頁。2022/11/861×××，女，16歲，學(xué)生，2010年6月4日晚飯后突起畏寒、發(fā)熱，體溫40.2℃，伴頭痛、乏力，咽痛當(dāng)晚社區(qū)衛(wèi)生中心就診，血常規(guī)：WBC5.5*10^9/L,N46.6%,RBC5.03*10^12/L,Hb140g/L,PLT145*10^9/L，尿常規(guī)（-），擬診“上感”予“阿昔洛韋”靜滴×3天，地塞米松5mg肌注一次，“川貝止咳糖漿、感冒退熱顆?！钡瓤诜旌篌w溫仍37.8～39.8℃，同時(shí)胃納明顯(míngxiǎn)減退，伴有腹脹，無腹痛腹瀉等，仍干咳，頭痛，全身疲倦，乏力病例(bìnglì)三第六十一頁，共八十頁。2022/11/8626月9日赴××中心醫(yī)院就診。查血常規(guī)WBC8.0*10^9/L,N66%,嗜酸性粒細(xì)胞1.0%RBC3.60*10^12/L,Hb122g/L,PLT108*10^9/L，尿常規(guī)：尿蛋白+，酮體++。胸片：未見明顯異常(yìcháng)。B超示：肝脾腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫大。給予“頭孢三嗪+阿昔洛韋”靜滴治療，6月11日肝功能報(bào)告ALT338U/L，AST95U/L，SB’/SB6.3/18.4umol/L，A/G46.3/27g/L，F(xiàn)N0.247g/L，TBA7.5umol/L，遂于2010年6月12日來本院就診。病例(bìnglì)三第六十二頁，共八十頁。2022/11/863T38.2℃，P78次/分，R22次/分，BP110/68mmGH身高156cm，體重45KG推車入病房，自主(zìzhǔ)體位，神志清，精神較萎，少氣懶言，對(duì)答切題。皮膚鞏膜未見明顯黃染，未見皮疹、出血點(diǎn)，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹軟，全腹未及壓痛反跳痛，腹部脹氣明顯，肝肋下3.0cm，質(zhì)軟，輕觸痛，叩痛（+），脾肋下1.0cm，質(zhì)軟，觸痛（-），叩痛（-）患者母親訴患者放學(xué)后常在小店購買漢堡薯?xiàng)l，與家中飼養(yǎng)的小豚鼠共食，2天前小豚鼠突然死亡。病例(bìnglì)三第六十三頁，共八十頁。2022/11/864血常規(guī)：白細(xì)胞4.52*10^9/L,中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞50.6%,嗜酸性粒細(xì)胞0.4%，單核細(xì)胞6.0%，淋巴細(xì)胞43%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)2.29*10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.94*10^9/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.018*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT106*10^9/L。凝血指標(biāo)：PT11.2PTA100%肝功能：ALT358U/L，AST100U/L，SB’/SB5.0/17.4umol/L，A/G40.2/27g/L，F(xiàn)N0.247g/L，TBA6.8umol/L，LDH455U/L，葡萄糖3.86mmol/L病例(bìnglì)三第六十四頁，共八十頁。2022/11/865HBVDNA<500copies/ml,HBV-M:(-)抗HAV-IgM(-);抗HCV(-);抗HEV-IgM/IgG(-);抗CMV(-);抗EBV(-).自身抗體：ANA陰性，ASMA陰性，AMA陰性。心電圖：正常心電圖。胸片：胸片未見異常。B超：肝右葉120cm，左葉33cm，脾長度(chángdù)108cm，厚35cm，胰未見占位病變；膽囊未見特殊。門靜脈未見擴(kuò)張。腸系膜淋巴結(jié)腫大病例(bìnglì)三第六十五頁，共八十頁。2022/11/8病例(bìnglì)三Q1：該患者的診斷(zhěnduàn)

上呼吸道感染？

肝炎？傳染性單核細(xì)胞增多癥？傷寒？

……Q2：支持診斷的依據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)流行病學(xué)資料一般(yībān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步檢查……

第六十六頁，共八十頁。2022/11/8副傷寒甲型、乙型副傷寒：類似于輕型傷寒，但皮疹出現(xiàn)早、個(gè)大、色深、量多、分布廣；病程(bìngchéng)2～3周丙型副傷寒：分三個(gè)臨床類型：膿毒血癥型、傷寒型和胃腸炎型，其中膿毒血癥型最常見副傷寒的治療同傷寒，膿腫形成應(yīng)切開排膿第六十七頁，共八十頁。潛伏期短；急起病，病程短，中毒癥狀輕，弛張熱多見，腹瀉多見；玫瑰疹出現(xiàn)(chūxiàn)早、且較多、形態(tài)多樣；腸出血、腸穿孔并發(fā)癥少見，病死率低，易復(fù)發(fā)。2022/11/8副傷寒甲、乙的主要(zhǔyào)特點(diǎn)第六十八頁，共八十頁。敗血癥型：為主要類型，起病(qǐbìnɡ)急、寒戰(zhàn)、高熱，熱型不規(guī)則，常有皮疹，肝脾大，半數(shù)以上病人可并發(fā)極頑固的化膿性病灶，治療較困難；傷寒型：癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功能異常；胃腸型：以胃腸炎癥狀為主，病程短。2022/11/8副傷寒丙的主要(zhǔyào)特點(diǎn)第六十九頁，共八十頁。2022/11/8病例(bìnglì)三Q1：該患者的診斷

上呼吸道感染？

肝炎？傳染性單核細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥？

傷寒？

Q2：支持診斷的依據(jù)

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

流行病學(xué)資料

一般實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

進(jìn)一步檢查……

肥達(dá)反應(yīng)

細(xì)菌培養(yǎng)

第七十頁，共八十頁。項(xiàng)目結(jié)果參考值肥達(dá)試驗(yàn)H1:320<1:160肥達(dá)試驗(yàn)O1:80<1:80肥達(dá)試驗(yàn)A1:160<1:80肥達(dá)試驗(yàn)B1:40<1:80肥達(dá)試驗(yàn)C1:80<1:80血培養(yǎng)(péiyǎng)：甲型副傷寒尿培養(yǎng)：甲型副傷寒糞培養(yǎng)：大腸埃希菌2022/11/871病例(bìnglì)三第七十一頁，共八十頁。預(yù)后(yùhòu)抗菌藥物問世前，傷寒病死率約為±12%氯霉素使用之后，傷寒病死率約為±4%目前(mùqián)發(fā)達(dá)國家傷寒病死率＜1%目前發(fā)展中國家傷寒病死率±2%，個(gè)別國家±10%導(dǎo)致死亡的因素：老人、兒童、營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡的主要原因：腸穿孔腸穿孔患者的病死率±45%腸穿孔占傷寒死亡原因的±25%2022/11/872第七十二頁，共八十頁。治療(zhìliáo)一般治療隔離：癥狀消失后，每隔5-7天進(jìn)行一次糞便培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性方可解除隔離休息：癥狀消失后3天方可起床，7天后方可活動(dòng)護(hù)理：注意觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)、大便性狀的變化，注意口腔護(hù)理和皮膚(pífū)清潔，定時(shí)更換體位飲食：發(fā)熱期予以流質(zhì)或半流質(zhì)，避免多渣、堅(jiān)硬和產(chǎn)氣食品；熱退后2周方可恢復(fù)正常飲食2022/11/873第七十三頁，共八十頁。對(duì)證治療發(fā)熱：物理降溫，慎用退熱藥物便秘：生理鹽水或甘油灌腸，禁用高壓(gāoyā)灌腸和使用致瀉藥物腹脹：減少蛋白制品攝入，可胃腸減壓或肛管排氣，禁用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)腹瀉：減少糖脂制品攝入，慎用止瀉藥物2022/11/8毒血癥