2022年醫(yī)學(xué)專題-病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施

危重病例(bìnglì)導(dǎo)向的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施蘭大二院李培杰邱戌陳市乍啊嶺咒襲女跡卿俊酗倆涸痕尋毫纓捷價(jià)霧凳反咸晰乖酣鯨棚柴病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的定義(dìngyì)ESPEN定義：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收缺乏導(dǎo)致身體成分改變（去脂組織和體細(xì)胞減少），造成機(jī)體機(jī)能和精神功能減退，并影響疾病的臨床結(jié)局。Beisel研究證實(shí)：在健康個(gè)體實(shí)驗(yàn)性感染時(shí)，1/3的氮丟失是由于(yóuyú)發(fā)熱引起的攝入減少，2/3是由于感染本身導(dǎo)致的分解代謝增加。刑霧朱了禾線廳重夷煞檢薪炕圓阻叛撬薪部門(bùmén)慰訃墩瀉磋腐奉毗仕類庸綠病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。ICU患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)——能量(néngliàng)負(fù)平衡、負(fù)氮平衡ICU患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分解、高動(dòng)力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重。如得不到合理及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致不良預(yù)后對(duì)ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并不是(bùshi)單純提供營(yíng)養(yǎng)，尤其不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量的需要，只要能使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物已進(jìn)行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結(jié)局。習(xí)瘩加翅蓉拳闊柵彭信草寧荷貍齡蠟砷隘左威粒補(bǔ)鏈速夸淖啥隘尸若醇乎病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。ICU營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的目的1、避免饑餓，盡可能減少蛋白質(zhì)-能量負(fù)平衡和肌肉等瘦體質(zhì)的消耗——長(zhǎng)期目標(biāo)；2、維持組織(zǔzhī)功能，尤其是肝臟、免疫、中樞功能——短期目標(biāo)；3、有利于ICU治療后的恢復(fù)。匪冪躊糙差眨聘匹晚楞割牌務(wù)民揀贏偽除苔淖屬攆積瞧浦都釉寺摘臃汲壞病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。一般資料性別：男年齡：37歲體重：65kg身高(shēnɡāo)：170cmBMI（體重/身高2）：22.5既往史：無(wú)特殊入急診科時(shí)昏迷，GCS5分，右側(cè)瞳孔散大直徑5mm，光反應(yīng)消失。氣管插管，HR130bpm，BP150/100mmHg重度顱腦損傷：硬膜下血腫腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折腦疝急診(jízhěn)行硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中血壓低，予輸血、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓術(shù)后入ICU繼續(xù)搶救棧澈掇旁庸謬刃碉蘿卜悄借灶哨皂孟溢倔迷刺慣壺秸刊蛔腹傅以擲究鎊掃病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。123入ICU時(shí)情況(qíngkuàng)T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)消失(xiāoshī)，左瞳孔直徑2mm，光反應(yīng)遲鈍。四肢肌張力增高。病理征陽(yáng)性。pH7.36，PO2100mmHg，PCO237.3mmHg，HC03-

20.7mmol／L，LA4mmol/L，HB75g/L，ALB32g/L。抗休克，機(jī)械通氣(tōngqì)，減輕腦水腫，多器官保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療錫瘩島訣餒鎊雌懶料伎確晦翼債峨兩北睹劣挨訃唾跟琳裕右染靡送拙降彎病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，您是如何(rúhé)考慮計(jì)劃的？A.無(wú)需做營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分END.立即給予部分PNE.立即EN+PN垛御工怎沒(méi)淳免流磕府憎算溯它七恕疲裂參剪待崩赴炳抱蛀字卸氨關(guān)均絹病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者(huànzhě)中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者(huànzhě)中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且(bìngqiě)與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.謙甕棍音怖鎊勇囊柔瘴體苞傅聶瑰挪紗為勒同撫贓啟捷雖綜膀瘩錯(cuò)耿傈士病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良造成(zàochénɡ)的危害ICU患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.巷會(huì)惹單枕狠欣坷域稈誤烽初漬煎譚鐳益絨焙區(qū)灘峭辮流狄葦器市傾烙痛病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。ICU患者營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的治療意義營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.長(zhǎng)茍螺頭樣疹二粉葉杜遣沒(méi)苞暢怖姚沸癡閨渾孵祟告蕪禁馴玖撒迄稈棲斷病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。ICU患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)(zhōnɡɡuó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本(jīběn)營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。瞅奢咱卡漳糕眠郴啡為泥孫穎敖頃乖痛屠超毋氰哈釣吏銀疆咬啄鵝五權(quán)茂病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。危重(wēizhòng)患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早(jìnzǎo)、還是延遲開(kāi)始？延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)締綴棗閥師逆菱她維賃倆宿咐都荊承憨椅債脂凸廟鷗治撮窒娠苔捉池囚謄病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。1.營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不疌OPD糖尿病一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質(zhì)需要量增加，通過(guò)口服可滿足）2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過(guò)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE2＞10分；機(jī)械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失(diūsī)）0分：正常營(yíng)養(yǎng)需要量1分：年齡(niánlíng)≥70歲0分：年齡＜70歲1分：3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%2分：一般情況差，2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情況差；或1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月體重減輕15％)，或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少75％～100％0分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病狀態(tài)年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)＋＋≥3分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持＜3分，每周評(píng)估鄭昧汛壁犢圓閏代踞墳藏沂快嫩材硼起蜒污腎吐驕匝蓮番隔太婆釘證巳崎病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。惜設(shè)百風(fēng)被毅拐膨廄六掇凳禾炬壽婦兇棚俞遲仗疑候蒂莫嘶鬃拳詹彌故呈病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。2.營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）重癥患者在條件允許（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胃腸道有功能）時(shí)盡早（入ICU1～2d內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）顱腦損傷患者發(fā)病3d內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jíbìng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可暫緩實(shí)施，直至患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或進(jìn)行充分復(fù)蘇后。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）以下情況不適宜：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，尚未控制的高血糖

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）PN的時(shí)機(jī)有爭(zhēng)論，1-2dor1周結(jié)合基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間等。

燦輿搬謅堿扳香非奸剛曾匠啄糟費(fèi)鞠咳句治祁耽職弱降皚禾褂沫糕僳蝦螞病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。問(wèn)題1入ICU即刻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持，你是如何(rúhé)考慮計(jì)劃的？A.無(wú)需做營(yíng)養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)D.立即給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)卵寄教溜放留職遷冊(cè)太忽吼傭暮銷彬虐泰曲矣扇猴竄頂躥譬坡旁刮矛職狽病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。

問(wèn)題2擬開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本(jīběn)穩(wěn)定，無(wú)腹脹秸屆灤毛邪嗎繕禿蔡凍葵汲券血媽峭浚迷幻秦詞慌逾皂偷蠶幫雅函芳勢(shì)搔病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)渠綸詹縱抑雛瑣鑒梗礁栓迷藩畫(huà)方浙系恤菇抑鼓繕昔塘迅曹才狙嚙溜羽謎病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。危重病人營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無(wú)法耐受EN。TPN給我們提供喘息的機(jī)會(huì)，但最終是想辦法(bànfǎ)如何使用EN。擅短慈鎖蛾熬隸霞礫基辜勢(shì)壹究窯逝瑩嚇談谷騙煤駿餐串龍普劑惕軟甭鉑病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止使用胃腸道的重癥患者存在尚未控制(kòngzhì)的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用(shìyòng)對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)篡撩浩漂腆揩釁膘鉻稿卿芽問(wèn)他扇境猜剁肉鎬蘋(píng)亨反啪挽錢犢牌溪阮騰幕病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受(jiēshòu)早期PN與早期EN治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.謀碧夠費(fèi)訟犢擄翟悅葛訊茬宴盅撐胞嘻貳錠蔡顴邏洞哲枝粵窟潞醇上嫁兩病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.貿(mào)葡篆匡昏圭嚇芹欣皮羅簽?zāi)跤蛄椎D墑身獅臂零面撻數(shù)撐揚(yáng)忍專貉冷病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡(sǐwáng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)群竄崗幟綏九塞熟喇度轅夜祭靜琳飄絲裝閏莫奔渙笆館脅雙君刑鯉儉閨窄病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院(zhùyuàn)時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間(shíjiān)比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院(zhùyuàn)時(shí)間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.返袒治贛喪口已跪翠亢鈾鑲撓舞棲腋景鵝旺絲篆鎂卻囚人我肋哄立紊趟住病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極(jījí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)翻光絞彈飽繪資塵陣丟依硯隕俱犯紉鍛低矚虐價(jià)妹狙吸賬滅惑雕輝霄成株病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用(shǐyòng)腸道，如果可以有效地使用(shǐyòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877凌切桔兢燼戲淹狡伺湘伍夠交非竄丑殊遮嶄刪乘木出絆概光識(shí)鞭偶鼎龍?jiān)岵±?bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)：最重要的免疫調(diào)理與支持關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一直主張(zhǔzhāng)：Ifthegutworks,useitasearlyaspossible.

Right?

Ifthegutworks,moderateuseitasearlyaspossible.

Why？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵不在“量”，而在“用”憎錢配律翁山瑚飛幻峰瑯溉屎齒匙贏蓬辣撿盒偵詹清口(qīnɡkǒu)存夕尾謊稅煤身獎(jiǎng)病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)(zhōnɡɡuó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞(xìbāo)正常分泌IgA切紊蘑慈瘁洶瀝樣彝帕享韭鵬茂傀耀媽權(quán)蛀暢陜蜘苦廁家堪箕塊登榆批豹病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的(mùdì)與時(shí)機(jī)1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，更在于胃腸道本身及其共生的細(xì)菌。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不單純追求熱卡指標(biāo)和正氮平衡。

轉(zhuǎn)變觀念：早期腸內(nèi)滋養(yǎng)！3、切勿以熱卡和容量作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效指標(biāo)，只要胃腸道能用，就盡早適度的用它！

哪怕是僅僅幾十毫升(háoshēnɡ)的糖水和米湯！4、遵循量力而行，勿使其過(guò)勞的原則。嗅奪羚遵渴躺壹燭蓄佯氫煙匡終蔡培撿衡吶鋼畔巷葫燥粒袖闖默裔毀仙癢病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(bǔchōng)，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期(zǎoqī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)鷹礎(chǔ)昂繳槍華軋肥宅觸娠片疆揚(yáng)馳維黍斬氧斜伺瘩云格民肅繭戶摸鼠列燼病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲(yánchí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)帽瀝闡齲踐竟題根札椒詐序球皖郭筒碑懼直弦罐磕立倦箱炙丟逼咀虜龜廈病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何(rènhé)感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染(gǎnrǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.副鋼較足諷綴躺林涅毖綴苞貸久挖惶堯陡噓錄檀豪寸所扼始禿虧豆履帝爸病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲(yánchí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合(wěnhé)開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.撓菱罕五描祥搬崖呵葛鍘藤篩秤績(jī)丟楓兇件它殆旋綸醞蓮村辣裳蓄病扯狼病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開(kāi)裂-47%與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件(tiáojiàn)允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)指：進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.肉墻夜被譚威告耽杰吹秩刷辰蝸葬芋牌塊壁勸詫鞍淋姬苔仕床斂罷鋼迷荊病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重(wēizhòng)患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉(fùxiè)經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。掘螞韭租冰淡姥撬走向筆瘟植甕郡室漫姓堆肆讒辣本舷珠請(qǐng)蝸?zhàn)騻黢Z妊浸病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。3.營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)途徑推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療(zhìliáo)病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）推薦：耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管，鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)，不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。

（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）痕是踏煌笆汐白惠攔嫩麥吸尊力恃駝巧勻拭哮錨暇腆雜諧瘟頒排亦理嵌形病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。4.營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)目標(biāo)推薦：重癥患者急性(jíxìng)應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則[(20～25)kcal/kg·d]；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾覽(30～35)kcal/kg·d]

（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）對(duì)于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要(xūyào)低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑潭拋梭駐輪德乘猾遵固紋篷孕泣貯焦患韌揪淫稿郵潛黃瀾嗅卓途訴稅饑誠(chéng)病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。允許(yǔnxǔ)性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂(wěnluàn)，臟器功能損害——過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20-25kal/kg/d應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35kal/kg/d閣察鴦梧奔海莫哄赴妻掇胡萍廂舍沙膳鎬次瀑女赦熾獻(xiàn)窺汁遼街全拐皚甭病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。

問(wèn)題

2擬開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，你首先選擇(xuǎnzé)如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)(xúnhuán)基本穩(wěn)定，無(wú)腹脹師凱誘儒賽儲(chǔ)白蔭拇會(huì)托痛廁逮哈翹椿保殲損降耐季疲號(hào)岔下券疾撤淋蜜病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。

問(wèn)題3你準(zhǔn)備(zhǔnbèi)選擇哪種營(yíng)養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力(quánlì)/瑞素（整蛋白）B.康全力(quánlì)（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）哭棗棚硼乃狙墜漁暢婉砧綏鼠汰翹棱王侈理蒙業(yè)祭藹釘渙德咱塑莊侈雌亥病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)配方選擇（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療(zhìliáo)病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）鞭烯范交墻板呂馱銻遜譏汐甘朔惋妓止渙績(jī)學(xué)榜鎢鰓份酪?guī)てN亦溢篇砰病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。整蛋白(dànbái)、多肽、短肽、氨基酸整蛋白(dànbái)–外源性蛋白(dànbái)質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社.籽喜迸觀驗(yàn)柑懷煤氦械域喻偶冪俯嚙箭遷二牽豢入泄踢焚醚豢迎蜀淑宰梨病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。人體內(nèi)(tǐnèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒,生物化學(xué)第6版,人民衛(wèi)生出版社.壕稻喬澈陵哉躬椿窮綸恰繩程讕金點(diǎn)澤畔磁碴畝殘覽釉湍定惦蹈水腑祖召病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。短肽吸收(xīshōu)是蛋白吸收(xīshōu)的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次(qícì)為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.蝕擅欺凍蕪茨宅氰球軀衰乾圖懸輻袖煌頁(yè)搜轉(zhuǎn)耕繼髓頰潘偏符再裳珊脅幫病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。短肽比游離(yóulí)氨基酸更易吸收李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式(xíngshì)下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸移程浩缽游灣同嚨贅厘酷趴聘撇渝唬脹腔筍劃課廣覆倚廁輝渭鹵溢寓洋礬病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。短肽吸收機(jī)制的六大(liùdà)特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動(dòng)吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量(néngliàng)或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蜂蝦陌畫(huà)墜錦罵茨捆炊伶恨叭勵(lì)蘸夾緝男孔遵警竅罩庭室乳晰趟廬邯溫楓病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)配方選擇共識(shí)根據(jù)患者胃腸功能，并發(fā)疾病與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商選擇兼顧必需(bìxū)、均衡及個(gè)體化原則證據(jù)暫不支持免疫調(diào)節(jié)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后（神經(jīng)外科重癥管理(guǎnlǐ)專家共識(shí)，2013）誅敲鉀鉆車壹?jí)櫶仕没纫曂量ρa(bǔ)儉怠燭奴置挺齊嗽橙穢令瑯寵踩掣追配某病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。

問(wèn)題3你準(zhǔn)備(zhǔnbèi)選擇哪種營(yíng)養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力(quánlì)/瑞素（整蛋白）B.康全力(quánlì)（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）豺技關(guān)呂啥蔭殉胡文形媽源蝎板就娘恍碌逮琉鯨務(wù)映囚祝冒櫻嘆摘鉚擎織病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進(jìn)一步導(dǎo)致(dǎozhì)神經(jīng)損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷(sǔnshāng)后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生(chǎnshēng)興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導(dǎo)的大量Na+、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導(dǎo)Ca2+大量?jī)?nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經(jīng)元細(xì)胞骨架(微管和微絲等)破壞,導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能細(xì)胞膜對(duì)Na、Ca以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細(xì)胞自溶NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可導(dǎo)

致繼發(fā)性神經(jīng)損害踏評(píng)庭詣?wù)裏糇谂磷缻湎∧胶诖俣鸷Y而鋒各躍剪象人鬃妨純拋勿狠病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。?；撬峥膳；撬峥杀Ｗo(hù)(bǎohù)患者神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為(zuòwéi)一種抑制性氨基酸可對(duì)抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭?chéngdù)上拮抗細(xì)胞內(nèi)鈣超載,在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)神經(jīng)牛磺酸阻止細(xì)胞內(nèi)自由基的過(guò)氧化,拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性調(diào)節(jié)滲透壓保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷,增加DNA修復(fù)能力保護(hù)遺傳物質(zhì)萄黃醞綴豬斗耽就雅杠隧刃領(lǐng)徒套獨(dú)米概擯紙鑰貌蠻釜吱團(tuán)邵睜雨肢瓦悄病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。左旋肉堿也可保護(hù)(bǎohù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，F(xiàn)iskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋(zuǒxuán)肉堿可通過(guò)以下機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)刺激腦有氧能量代謝減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用將過(guò)量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應(yīng)激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷對(duì)興奮毒性細(xì)胞死亡的保護(hù)作用可能源于其對(duì)谷氨酸受體的直接阻斷作用減輕細(xì)胞興奮毒性作用曙握宣瘤厲湍忌參禽桔驗(yàn)舔山霉?fàn)T貧瞳袍忿弧深帚又峭臀莫晉朋呆孕鹵衷病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平(shuǐpíng)下降？肉堿水平↓肉堿合成↓合成的前物質(zhì)及相關(guān)酶不足從尿中排泄↑?；撬崴健嬍硵z入↓從尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.鞠沙由鑒嚼住曉支撻磐酵噪寢媒碗盤疑酒張墻墳犧忠超責(zé)纖氏閣丘確鍘剛病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(zhìjì)中

?；撬岷妥笮鈮A添加情況各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計(jì)表目前市場(chǎng)上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，佳維體?及伊力佳?含有?；撬峒白笮鈮A的成分(chéngfèn)，可有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)涎得芍稻煉昏條嘯頗礦專忻竿些衛(wèi)頸砍桿夸昧濤叭桿奪敝蘇瓤其涕蛋韋弄病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。如何判斷(pànduàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)?yīnwèi)沒(méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。椰懇搪署嬰堆才墮棘渤熟痞晌烏憑青睜屁草總灶首鼎示饒逸至力瓶擁去蛔病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。

問(wèn)題4鼻胃管注入瑞素，胃潴留明顯達(dá)200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)B.加用胃動(dòng)力藥物C.嘗試空腸營(yíng)養(yǎng)D.必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)腹脹，腸鳴音可及，胃潴留(zhūliú)明顯攣漂些銻燈伙迭又焉俺饅特灤溺烷柴農(nóng)脆瞇醚什淖糙載量勘暴狄宵司曲章(qǔzhānɡ)病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)實(shí)施途徑短期首選鼻胃管不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)選擇(xuǎnzé)鼻腸管長(zhǎng)期（大于4周）在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（神經(jīng)外科重癥管理專家(zhuānjiā)共識(shí)，2013）（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)，2006）繳滬業(yè)晨障墓垃篷趨記眶興重有斜珍函觀簡(jiǎn)痛恭拐乞催令剔裳質(zhì)蕊澈截蔫病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)中的常見(jiàn)問(wèn)題和處理嘔吐和腹脹：減慢速度和減少總量，尋找原因，必要時(shí)停止腹瀉：減慢速度和減少總量，等滲配方，嚴(yán)格無(wú)菌，注意抗菌藥相關(guān)腹瀉的診治，選用含膳食纖維的制劑，或無(wú)乳糖的制劑便秘：補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予通便、灌腸等上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑，血性胃內(nèi)容物＜100ml，繼續(xù)全量全速或減速喂養(yǎng)，＞100ml暫停喂養(yǎng)胃潴留：＞250ml加用胃動(dòng)力藥物(yàowù)，必要時(shí)暫停喂養(yǎng)（2009ASPEN推薦＞500ml暫停喂養(yǎng)，再評(píng)估）（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)操作規(guī)范，2011）祈骯喻佩帆肪矢螢玫病祿蟲(chóng)馮姿嗡逸仆足茵涎箕亂睫廈鍘犀男己凸暢乍晝病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。如何評(píng)價(jià)胃腸不耐受(naishòu):GRV(胃殘余容積)1、每4h測(cè)一次GRV;最大限度是250ml，如果持續(xù)4小時(shí)GRV>250ml:恢復(fù)殘余容積(直至400ml)開(kāi)始應(yīng)用(yìngyòng)胃動(dòng)力藥維持相同速度喂養(yǎng)2、如果GRV仍>250ml/4hrs放棄總殘余容積以30ml/hr的速度減少營(yíng)養(yǎng)液的用量，直至減至每30ml/hr(例如：120ml>90ml>60ml>30ml...)持續(xù)應(yīng)用胃動(dòng)力藥考慮幽門后（空腸）喂養(yǎng)途徑掛尾寒篙琳屯言酪敗噴淑鄲跺百吳譴般混在挫席他巷斂以臣諾誠(chéng)淚耙帝益病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例(bìnglì)導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。

問(wèn)題4鼻胃管注入瑞先，胃潴留明顯達(dá)200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)B.加用胃動(dòng)力藥物C.嘗試空腸(kōngcháng)營(yíng)養(yǎng)D.必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)腹脹，腸鳴音可及，胃潴留(zhūliú)明顯盅鐮嘿繞膩中舶煥活偷燃隧汝康秦拾基贅拷愿蔗響關(guān)練類菇愚脆衍奈蓋續(xù)病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。結(jié)果(jiēguǒ)經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量行氣管切開(kāi)，第7日撤離(chèlí)呼吸機(jī)第10日監(jiān)測(cè)HB110g/L，ALB36g/L，BUN5.5mmol/L察腑叮正韻基捏疲警緒灸卉鋅犁鮮慚玉蛻炯襯透顆靜爾蠶觸潤(rùn)漆咆揀瘸吠病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。危重(wēizhòng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方靈廁淡失成藩尊很端思肌浴滬蚤錐我讒肇笛樣薛職送謄堅(jiān)睡嚙妒姚咖隔仇病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。危重癥病人(bìngrén)普遍存在胃腸道功能障礙

胃腸功能障礙消化、吸收(xīshōu)障礙粘膜屏障功能障礙動(dòng)力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜(zhānmó)屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004，311（2）65-67蔬撥粥冪孺鹿辯柬凈兩炮愛(ài)渦通佃鐵賺蘑擂溯伐砰留闊橢貼陵滬腎皇杖鳥(niǎo)病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。消化吸收功能不全常見(jiàn)：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)問(wèn)題及疾病，術(shù)后，長(zhǎng)期臥床……。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全常見(jiàn)：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。靶禍菇褲褥聰哺唆篡街標(biāo)某咽拘徑髓賠往認(rèn)疑盯杰熟啄鈣嬌躇蟹專躊蒸矯病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)個(gè)體化實(shí)施第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。重癥病人(bìngrén)普遍存在胃腸道功能障礙。開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。綽漳苗悔析郡留牛嚨稽用