痙攣患者的康復

關(guān)于痙攣患者的康復第1頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五2腦卒中的概念腦卒中在醫(yī)學上稱急性腦血管病。它包括出血性卒中 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）缺血性卒中（腦梗塞、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作）第2頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五3腦卒中患者的醫(yī)療問題 早期：診斷急救主要在綜合醫(yī)院神經(jīng)科解決?；謴推冢憾夘A防功能康復這兩個問題主要在康復專科醫(yī)院解決。第3頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五4腦卒中患者的主要障礙運動障礙（偏癱及肌張力、不自主運動、協(xié)調(diào)運動異常及平衡功能）言語語言障礙（失語、構(gòu)音、吞咽）感覺障礙（普通感覺及特殊感覺）失用癥和失認癥智力和精神障礙意識障礙二便障礙第4頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五5卒中會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？肩-手綜合征（發(fā)病后1~3個月，發(fā)生率12-23%）肩痛（早期或發(fā)病后幾個月，發(fā)生率8-40%）肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后1個月之內(nèi)，發(fā)生率60-80%）關(guān)節(jié)攣縮骨質(zhì)疏松深靜脈血栓形成直立性低血壓二便障礙第5頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五6卒中患者的運動障礙

*肌肉無力

*肌肉痙攣

*異常運動

*步態(tài)異常

*運動保持困難第6頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五7典型的痙攣模式：上肢第7頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五8典型的痙攣模式：下肢第8頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五9關(guān)節(jié)攣縮是腦卒中后常見的臨床并發(fā)癥。腦卒中后半年內(nèi)關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率達60％以上，其中踝關(guān)節(jié)攣縮占12％。

攣縮的不利影響1.影響功能恢復、功能活動

2.引起疼痛

3.引起壓瘡

4.不利于體位擺放和姿勢

5.妨礙護理

6.影響站立與平衡

7.跌倒的風險增加

8.步態(tài)改變、甚至失去行走能力

9.影響生活活動

10.影響生活質(zhì)量第9頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五10

關(guān)節(jié)攣縮機制：神經(jīng)肽-肥大細胞-成纖維細胞軸

病理改變

攣縮發(fā)生的機制確切機制尚不清楚，設(shè)計多種生長因子、細胞及基質(zhì)廣泛的改變：

1.肌節(jié)減少2.關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜縮短3.關(guān)節(jié)囊、韌帶，和肌肉-肌腱復合體的被動的機械特性的改變。常見的病理變化包括膠原纖維增多、排列方向隨機、聚合致密和長度縮短。

研究顯示從關(guān)節(jié)制動開始至16周關(guān)節(jié)活動受限逐漸加重。（TrudelG，1999）。

第10頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五11攣縮的原因

1.癱瘓-關(guān)節(jié)不活動2.痙攣-優(yōu)勢肌短縮

肌源性成分在關(guān)節(jié)攣縮ROM受限中所占的比例僅為14.75%（制動4周后），關(guān)節(jié)周圍其他軟組織起主要作用。

關(guān)節(jié)活動受限的原因

1、關(guān)節(jié)源性限制：骨、軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶2、肌源性限制：肌肉、筋膜、肌腱第11頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五12

關(guān)節(jié)攣縮的康復重點

早期攣縮

肌源性因素、關(guān)節(jié)源性因素并重*關(guān)節(jié)源性因素占40％、肌源性因素占60％

晚期攣縮

重點是關(guān)節(jié)源性因素*肌肉攣縮的比重越來越?。?周21%，16周14%）

關(guān)節(jié)攣縮的主要治療方法

1.關(guān)節(jié)主動和被動活動2.夾板3.關(guān)節(jié)松動4.牽伸5.溫熱療法6.手術(shù)等

第12頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五13其中牽伸是中重要的保守治療手段。適當?shù)臓可鞆埩梢砸鸾M織的有效延長。目前臨床上常用的關(guān)節(jié)牽伸支具有限制性支具（如熱塑形夾板）和活動支具（包括動態(tài)支具、靜態(tài)進展型支具）。彈性形變與塑性形變

關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織具有粘彈性，其短縮后，在張力作用下，結(jié)締組織可以完成彈性或塑性形變。在彈性形變過程中，外力去除后，組織恢復至原長度即彈性形變，如外力去除后，組織維持一個新的延長長度，即可完成塑性形變。

蠕變原理

動態(tài)支具基于蠕變的原理，蠕變過程中，持續(xù)的力不變而逐漸發(fā)生位移。關(guān)節(jié)活動受限一般采用動態(tài)支具進行小負荷，長時間持續(xù)的牽伸治療，即蠕變?yōu)榛A(chǔ)的牽伸。但是動態(tài)支具必須連續(xù)佩戴12小時，共需佩戴7.5個月，改善成功率不一致、依從性查，皮膚激惹或損害大，可對關(guān)節(jié)軟骨造成不可逆性損害，退行性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。

第13頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五14應(yīng)用松弛原理靜態(tài)進展支具是基于應(yīng)用松弛的原理。應(yīng)力松弛負荷過程中，位移不變，作用于軟組織上的力隨時間減小。與蠕變負荷相比，能更快地使組織達到塑形形變狀態(tài)。

肉毒毒素

一、初步研究顯示，肉毒毒素注射有預防攣縮的作用；

二、部分研究提示，肉毒毒素可預防瘢痕攣縮，對攣縮有無治療作用尚不清楚。

攣縮的綜合治療：牽伸與藥物、訓練、手術(shù)松解等相結(jié)合，效果可能更好。

第14頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五15小結(jié)一、牽伸的療效仍有爭議，缺乏大樣本隨機對照研究；手法治療有引起損傷和異位骨化的風險；

二、攣縮的機制及牽伸的機制尚不十分清楚；

三、攣縮的康復治療策略、方案、對關(guān)節(jié)軟骨的影響等仍需要大量的研究明確。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五16腦卒中康復治療目的預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時處理合并癥及并發(fā)癥預防復發(fā)及其它與復發(fā)有關(guān)的疾病訓練最大限度的生活自理促進病人和家庭的社會適應(yīng)性鼓勵與社區(qū)一體化（integration）提高病人的生存質(zhì)量（qualityoflife）第16頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五17康復治療的方法包括哪些？現(xiàn)代康復手法電刺激治療訓練指導藥物傳統(tǒng)康復中醫(yī)中藥（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）針灸推拿按摩導引其他第17頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五18適應(yīng)征：病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等；有充分的認知功能可以完成學習活動；有充分的交流能力可以和治療師完成交流性活動；有耐受主動性康復訓練的體質(zhì)：如支撐坐位可達一小時或可從事康復活動；預計可以達到康復治療的目的。第18頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五19禁忌征病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學癥狀仍在進行發(fā)展中等；伴有嚴重的合并癥，如嚴重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；存在嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風濕，嚴重的精神病等。第19頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五20中止訓練的情況1、心率在150以上，或比安靜時增加5%以上2、心率在50次/分以下3、收縮壓上升40mmHg或舒張壓在20mmHg以上4、舒張壓下降20mmHg以下5、期外收縮頻發(fā)（每分鐘>10次）6、意識障礙及偏癱加重7、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀8、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛

第20頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五21腦卒中康復治療原則早期開始病情穩(wěn)定急性期開始介入ICU循序漸進運動功能日常生活活動（ADL）生活質(zhì)量強化訓練治療處方時間劑量第21頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五22腦卒中康復治療原則主動參與病人及其家屬各部門協(xié)作臨床科室與康復科醫(yī)生、治療師、護士持之以恒急性期：發(fā)病1個月內(nèi)恢復期：發(fā)病后2年內(nèi)后遺癥期：2年以后第22頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五23康復小組成員

心理醫(yī)師康復治療師（OT）康復醫(yī)師物理治療師（PT）作業(yè)治療師（ST）言語治療師康復護士康復工程人員及社會工作者第23頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五24運動療法體位治療肢體功能訓練神經(jīng)發(fā)育療法平衡功能訓練步行訓練第24頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五25翻身訓練向患側(cè)翻身錯誤方式第25頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五26體位治療（床邊）良姿位(positioning)抗痙攣位仰臥位上肢伸展位下肢屈曲位側(cè)臥位健側(cè)患側(cè)第26頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五27體位治療（床邊）半臥位床頭柜及食物放在患側(cè)第27頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五28體位治療：從患側(cè)接近患者第28頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五29體位治療：坐位坐在椅子上/輪椅上第29頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五30肢體功能訓練橋式運動雙橋－單橋肢體活動被動主動－助力主動第30頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五31運動訓練常用的一些器械-康復機器人第31頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五32電動跑臺（可減重訓練）第32頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五33脊柱訓練系統(tǒng)第33頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五34等速肌力測試訓練儀第34頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五35可升降的整體櫥柜第35頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五36決定腦血管病預后的因素內(nèi)在因素外在因素

1、腦損傷程度病變性質(zhì)（出血、梗塞）

病變部位病變大小病情進展逐勢2、患者個體因素

年齡生活史：煙、酒嗜好營養(yǎng)狀況腦血管病史，心、肺、腎內(nèi)科并發(fā)癥1、治療開始時間2、藥物、手術(shù)3、護理4、繼發(fā)并發(fā)癥5、家庭照顧6、經(jīng)濟能力7、康復開始時間第36頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五37影響康復預后不理想的因素123456789101112軟癱持續(xù)一個月以上呈去腦強直或去皮質(zhì)層強直緘默癥（akineticmutisnm）和閉鎖綜合征（LockedinSyndro）長時間昏迷或植物狀態(tài)長時間大小便失禁兩側(cè)性偏癱半側(cè)空間失語、身體失語、病態(tài)失語等合并抑郁、癡步精神癥狀深部障礙小腦失調(diào)、眼震、復視、注視麻痹假性球麻痹第37頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五38腦血管疾病的恢復過程運動功能：三個月內(nèi)最快，6個月內(nèi)都有恢復。言語、認知、家務(wù)及工作技能：2年內(nèi)都還有進一步的恢復的可能。約有5%的患者會有持續(xù)性恢復。故應(yīng)進行長期康復訓練。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五391.上肢功能的恢復：若通過訓練三個月能抬舉，并有一定手功能，以后有可能實現(xiàn)實用手或輔助手的功能。如康復訓練三個月后仍為軟癱，或痙攣較重未出現(xiàn)手功能者，以后可能廢用，不應(yīng)再重點訓練。第39頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五402.下肢功能的恢復：一般認為，95%的患者恢復到平臺期的時間為發(fā)病后4-11周。90%偏癱者能站立。75%偏癱者能行走。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五41言語吞咽功能障礙失語癥、構(gòu)音障礙影響溝通能力吞咽障礙，影響進食，易造成誤吸、肺炎，甚至窒息。以上需要康復醫(yī)師和言語治療師進行評估和專門治療。康復后果：部分失語癥、大部分構(gòu)音障礙通過康復治療可重獲功能。一半以上的吞咽障礙患者可通過康復治療重獲吞咽功能。第41頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五42認知功能障礙 40%以上的腦卒中患者具有不同程度、不同類型的認知功能障礙。注意力記憶力理解力判斷力定向力自知力認知功能的障礙直接影響康復的配合程度與預后。部分患者可通過藥物和康復訓練提高認知功能，改善康復預后，提高生活自理能力。第42頁，共49頁，2022年，5月20日，12點46分，星期五43心理、情緒障礙 否認震驚焦慮抑郁甚至違拗、消極接受應(yīng)接受心理評估，可通過適當?shù)男睦硎鑼А⑺幬镏委煹玫礁纳?，最終提高康復訓練的配合程度，改善預