STARR術(shù)治療57例重度混合痔合并直腸脫垂患者的療效分析

STARR術(shù)治療57例重度混合痔合并直腸脫垂患者的療效分

析摘要】目的：探討STARR術(shù)治療重度混合痔合并直腸脫垂的臨床療效。方法：收集2014年4月至2015年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科及急診外科診斷為重度混合痔合并直腸粘膜脫垂的患者共110人，隨機(jī)分為兩組：STARR術(shù)組57人和PPH術(shù)組53人，觀(guān)察痔團(tuán)切除、肛門(mén)下墜、吻合口裂開(kāi)、吻合口狹窄、術(shù)后癥狀消失等幾個(gè)相關(guān)指標(biāo)，比較兩組手術(shù)方式的療效。結(jié)果：兩組患者痔團(tuán)切除、吻合口狹窄、術(shù)后癥狀消失等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而肛門(mén)下墜、吻合口裂開(kāi)等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：STARR術(shù)治療重度混合痔合并直腸粘膜脫垂較單PPH術(shù)效果更好?！娟P(guān)鍵詞】STARR；混合痔；直腸脫垂【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-1752（2016）20-0047-02Curativeeffectanalysisofactivetreatmentof57casesofpatientswithseveremixedhemorrhoidwithrectalprolapseWangGaoxiang,WangJianguo.TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,He'nanProvince,Weihui453100,China【Abstract】ObjectiveExploreSTARRtreatmentofseveremixedhemorrhoidscombinedclinicalcurativeeffectofrectalprolapse.MethodsCollectbetweenApril2014andApril2014werediagnosedwithseveremixedhemorrhoidrectalmucosaprolapsecombined110people,wererandomlydividedintotwogroups:STARRsurgerygroupof57people,andPPHgroupof53people.Comparethecurativeeffectoftwogroupsofoperationmethod.ResultsTwogroupsofpatientswithhemorrhoidexcisionandanastomoticstenosis,postoperativesymptoms,suchasindicators,withstatisticalsignificance（P<0.05）.Analanastomoticdehiscenceordrop,nostatisticalsignificance（P>0.05）.ConclusionsActiveintreatmentofseveremixedhemorrhoidscombinedrectalmucosaprolapsethansinglePPHeffectisbetter.【Keywords】STARR;Mixedhemorrhoid;Rectalprolapse重度混合痔合并直腸粘膜脫垂單純采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法容易破壞肛墊的正常組織結(jié)構(gòu)，影響直腸精細(xì)辨別能力，肛門(mén)疼痛、肛門(mén)狹窄、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，而且創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)；單純采用吻合器直腸粘膜環(huán)切術(shù)（procedureforprolapsedandhemorrhoids,PPH）術(shù)后容易出現(xiàn)松弛粘膜切除不全等問(wèn)題，意大利學(xué)者Longo用雙PPH吻合器作經(jīng)肛直腸切除術(shù)（StapledTransanalRectalResection,STARR），用于治療直腸前突和（或）直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的排便障礙綜合征［1］，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其療效滿(mǎn)意，但對(duì)于重度混合痔合并直腸粘膜脫垂患者療效如何，此方面很少有報(bào)道。因此，本研究觀(guān)察STARR術(shù)治療重度混合痔合并直腸粘膜脫垂的療效。1.資料與方法一般資料選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科2014年4月至2015年4月診斷為重度混合痔合并直腸粘膜脫垂患者共110人，隨機(jī)分為STARR術(shù)組57人（男23例,女34例），年齡38?74歲，PPH術(shù)組53人（男20例，女33例），年齡44歲?71歲；兩組患者在年齡、性別、疾病診斷方面均無(wú)差別，癥狀主要以便后肛門(mén)腫物脫出不能還納、肛門(mén)下墜、大便不盡感為主，肛門(mén)鏡檢查均可見(jiàn)直腸粘膜松弛堆積，痔團(tuán)明顯，用力排便時(shí)脫出肛門(mén)外，部分痔團(tuán)表面糜爛、出血。所有患者均未合并其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。術(shù)前準(zhǔn)備入院后行常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前8小時(shí)禁食水，清潔灌腸。手術(shù)方法兩組手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉方法，STARR術(shù)手術(shù)過(guò)程：取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，擴(kuò)肛至4指，固定擴(kuò)肛器，于直腸前壁距齒狀線(xiàn)約5cm粘膜最松平面9點(diǎn)?3點(diǎn)處間斷縫合直腸前壁粘膜3?5針，在擴(kuò)肛器后窗插入護(hù)腸板，保護(hù)好直腸后壁粘膜，插入PPH吻合器，將縫線(xiàn)從吻合器兩側(cè)孔勾出并保持牽引，根據(jù)粘膜松弛程度及痔脫出程度適當(dāng)用力牽引縫線(xiàn)，旋緊、激發(fā)吻合器，切除直腸前壁粘膜，剪開(kāi)吻合口兩端釘合鏈接處，同法切除直腸后壁粘膜，使用可吸收縫線(xiàn)給予“8”字形縫合加固兩吻合口交界處，查無(wú)出血，退出擴(kuò)肛器，觀(guān)察肛門(mén)痔團(tuán)脫出情況，如脫出嚴(yán)重，行痔團(tuán)外剝內(nèi)扎術(shù)。PPH術(shù)手術(shù)過(guò)程：取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，擴(kuò)肛至4指，固定擴(kuò)肛器，于齒狀線(xiàn)上方約4cm處2-0滑線(xiàn)螺旋式縫合直腸粘膜一圈，置入吻合器，收緊荷包，持續(xù)牽引下旋緊、激發(fā)吻合器，切除直腸粘膜一周，查無(wú)出血，退出擴(kuò)肛器，觀(guān)察肛門(mén)痔團(tuán)脫出情況，如脫出嚴(yán)重，行痔團(tuán)外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后管理兩組病人均術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始飲水，術(shù)后前三日以流質(zhì)無(wú)渣飲食為主，三日后開(kāi)始正常飲食；術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素1?2日；正常飲食、排便后出院。觀(guān)察指標(biāo)比較兩組病人痔團(tuán)切除、肛門(mén)下墜感、吻合口裂開(kāi)、吻合口狹窄、術(shù)后癥狀消失等相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；PV0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果STARR術(shù)組合并痔團(tuán)切除9人，PPH術(shù)組20人，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。STARR術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)下墜感18例，PPH術(shù)組20例，兩組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.497）。STARR術(shù)組1例患者出現(xiàn)吻合口裂開(kāi)，再次手術(shù)縫合吻合口后給予抗感染及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪(fǎng)中，STARR術(shù)組出現(xiàn)2例吻合口輕度狹窄者，給予定期擴(kuò)肛后狹窄解除，PPH術(shù)組出現(xiàn)14例不同程度吻合口狹窄患者，輕中度狹窄者定期擴(kuò)肛后狹窄解除，重度狹窄4人，擴(kuò)肛?zé)o效后行成形術(shù)，術(shù)后未再出現(xiàn)狹窄，兩組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；STARR術(shù)組手術(shù)后訴術(shù)前癥狀消失、效果滿(mǎn)意的患者53人，PPH術(shù)組33人，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）（見(jiàn)表1）。表12組患者相關(guān)數(shù)據(jù)的比較Tab.1Comparisonofrelevantdatasamongthetwogroups*討論根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)，1998年意大利學(xué)者Longo提出PPH術(shù)治療皿、IV度脫垂內(nèi)痔的新方法[2]。環(huán)形切除直腸下端2?3cm黏膜和黏膜下組織，使肛墊復(fù)位同時(shí)痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)被阻斷，術(shù)后痔體萎縮。因?yàn)镻PH僅切除直腸下端黏膜和黏膜下組織，未損傷肛管和肛周的感覺(jué)神經(jīng)，有效減輕術(shù)后疼痛不適[3]目前該術(shù)式已廣泛應(yīng)用于臨床。但遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的幾率明顯高于傳統(tǒng)痔切除術(shù)⑷。由此我國(guó)2006年痔的臨床診療指南中明確指出，PPH術(shù)適用于環(huán)狀脫垂的皿、IV度內(nèi)痔和反復(fù)出血的口度內(nèi)痔。2004年意大利學(xué)者Longo開(kāi)展STARR術(shù)治療直腸前突和（或）直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的排便障礙綜合征療效滿(mǎn)意，但應(yīng)用該術(shù)治療重度混合痔的報(bào)道較少[5]。通過(guò)本研究并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，STARR術(shù)與PPH術(shù)在治療重度混合痔合并直腸粘膜松弛方面有以下共同優(yōu)點(diǎn)：（1）不破壞肛墊結(jié)構(gòu)，保護(hù)肛門(mén)直腸功能；（2）術(shù)后肛門(mén)疼痛及創(chuàng)面水腫比較輕；（3）手術(shù)及住院時(shí)間短；（4）操作簡(jiǎn)單、出血少、并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)快[6-8]；但STARR術(shù)較PPH有以下優(yōu)勢(shì)：（1）STARR術(shù)切除直腸全層，切除的直腸粘膜范圍更寬，能更明顯提拉痔團(tuán)及粘膜，額外切除痔團(tuán)的幾率較PPH術(shù)明顯降低，術(shù)后癥狀改善明顯；（2）STARR術(shù)能根據(jù)痔團(tuán)的位置及直腸粘膜的松弛部位進(jìn)行選擇性切除，且吻合口不易狹窄，如合并直腸前突，可同時(shí)進(jìn)行治療。但該術(shù)式也存在以下問(wèn)題：（1）根據(jù)目前我國(guó)的國(guó)情，該手術(shù)需要使用兩把PPH吻合器，患者花費(fèi)偏高；（2）治療重度混合痔合并直腸粘膜松弛的長(zhǎng)期效果、安全性及并發(fā)癥目前沒(méi)有系統(tǒng)的臨床觀(guān)察及分析；（3）國(guó)內(nèi)外應(yīng)用PPH術(shù)治療重度混合痔合并直腸粘膜松弛的病例數(shù)偏少，尚需積累更多的臨床資料?？傊?，STARR術(shù)治療重度混合痔合并直腸粘膜松弛還處于探索階段，短期來(lái)看較PPH術(shù)有更確切的療效，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀(guān)察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】LongoA.Obstructeddefecationbecauseofrectalpathologies.Novelsurgicalreatment:stapledtransanalrectalresection（STARR）.AnnualClevelandClinicFloridaColorectalDiseaseSymposium,2004.LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice;anewprocedure.Proceedingsofthe6thworldcongressofendoscopicsurgery（EAES）.Rome,Italy,1998:777-784.ArezzoA,PodzemnyV,PescatoriM.Surgicalmanagementofhemorrhoids.Stateoftheart[J].AnnItalChir,2011,82（2）:163-172.ShaoWJ,LiGC,ZhangZH,etal.Systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialscomparingstapledhaemorrhoidopexywithconventionalhaemorrhoidectomy[J].BrJSurg,2008,95（2）:147-160.BoccasantaP,VenturiM,RoviaroG.Stapledtransanalrectalresectionversusstapledanopexyinthecureofhemorrhoidsassociatedwithrectalprolapse.Arandomi