消 化 性 潰 瘍課件

消化性潰瘍

概念

指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍流行病學(xué)DU多見于青壯年，而GU多見于中老年，后者發(fā)病高峰約比前者遲10年。男性患病比女性多見，男女比例在DU為4.4~6.8：1，GU為3.6~4.7：1。臨床上DU比GU多見兩者之比為3：1。

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過多：鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)受體配體→組胺受體組胺壁細(xì)胞膽堿能受體乙酰膽堿H+-K+-ATP泵胃泌素受體胃泌素←G細(xì)胞

DU患者胃酸分泌增多影響因素①壁細(xì)胞數(shù)量增多②壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷④迷走神經(jīng)張力增高⒈幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說：G（分泌胃泌素↑）、D（分泌生長抑素↓）壁細(xì)胞（分泌胃酸↑），導(dǎo)致胃酸分泌增加⒉十二指腸胃上皮化生學(xué)說⒊幽門螺桿菌感染減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，從而導(dǎo)致黏膜屏障削弱。㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障⒉胃黏膜屏障完整性⒊豐富的黏膜血供⒋上皮細(xì)胞的再生⒌內(nèi)生性前列腺素㈤胃排空延遲和膽汁返流㈥遺傳因素㈦環(huán)境因素：本病有明顯季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交界，吸煙、食物刺激、咖啡、濃茶等㈧精神因素：應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)

典型消化性潰瘍的臨床特征：①

慢性過程；②

周期性發(fā)作；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性

特殊類型的消化性潰瘍

一、復(fù)合潰瘍：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍二、

幽門管潰瘍：上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，易發(fā)生幽門梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥。三、球后潰瘍：發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端，夜間痛和背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，易并發(fā)出血。四、巨大潰瘍：直徑大于2CM的潰瘍，對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。㈤老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大㈥無癥狀性潰瘍：以并發(fā)癥為首發(fā)，可見于任何年齡，老年人多見㈦食管潰瘍：發(fā)生于食管下端，多單發(fā)，本病與反流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人，也可發(fā)生在柱狀上皮（Barrett上皮），也可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管空腸吻合術(shù)后。主要癥狀為胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困難較常見。

㈧應(yīng)激性潰瘍：主要表現(xiàn)為大出血。Curling潰瘍：嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍Cushing潰瘍：顱腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍機(jī)制：①應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃分泌過多，從而導(dǎo)致黏膜的自身消化；②嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸黏膜下層的動(dòng)靜脈短路開放，流經(jīng)胃黏膜的血發(fā)生分流，導(dǎo)致黏膜缺血、損傷。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，內(nèi)鏡下潰瘍分期：活動(dòng)期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）十二指腸球部潰瘍二、X線鋇餐檢查直接征象：龕影；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹、球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡。胃潰瘍龕影診斷：

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的重要線索鑒別診斷：一、胃癌：胃鏡下惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：①潰瘍形狀不規(guī)則、一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱二、胃泌素瘤：鑒別要點(diǎn)：①該病潰瘍發(fā)生于不典型部位②具難治性特點(diǎn)③有過高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯增高，且BAO/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。三、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)油膩飲食有關(guān)，伴發(fā)熱、黃疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超檢查。四、功能性消化不良并發(fā)癥⒈出血；⒉穿孔：A急性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃前壁，又稱游離性穿孔，穿入游離腹腔引起急性腹膜炎。B慢性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃后壁，又稱穿透性潰瘍，與鄰近組織、器官發(fā)生粘連。C亞急性穿孔：鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引起局限性腹膜炎。治療目的：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊防止?jié)儚?fù)發(fā)⒋減少并發(fā)癥二、藥物治療（一）根除HP治療。1、根除HP的治療方案（三聯(lián)療法）三聯(lián)療法即一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI)或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委熒形唇y(tǒng)一意見3、抗HP治療后復(fù)查應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d上述劑量分兩次服，療程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁800mgqN或400mgbid雷尼替丁300mgqN或150mgbid法莫替丁40mgqN或20mgbid尼扎替丁300mgqN或150mgbid（二）抑制胃酸分泌藥物②質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mgqN蘭索拉唑30mgqN泮托拉唑40mgqN雷貝拉唑10mgqN埃索美拉唑20mgqN（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物米索前列醇主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長期應(yīng)用導(dǎo)致鉍體內(nèi)過量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）（四）NSAID潰瘍的治療與預(yù)防盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時(shí)，選用PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍時(shí)可選用米索前列醇或PPI（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去。潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治療時(shí)間長短由具體病情決定，短者3-6月，長者1-2年，甚至更長時(shí)間。三、消化性潰瘍治療的策略1、經(jīng)胃鏡或X線檢查診斷明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽性或陰性3、陽性者首先行HP根除治療（必要時(shí)抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（服用任何一種H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可以用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。5、是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率；患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。6、手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)；2）急性穿孔；3）瘢痕性幽門梗阻；4）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍5）胃潰瘍疑有癌變【預(yù)后】預(yù)后遠(yuǎn)較過去為優(yōu)死亡率1％以下，30歲以下患者死亡率幾乎為零年長患者死亡原因主要由于并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔上消化道出血的治療一、臨床表現(xiàn)⒈嘔血與黑便⒉失血性周圍循環(huán)衰竭⒊貧血⒋發(fā)熱，多為低熱，不超過38.5℃⒌氮質(zhì)血癥：腸源性或腎衰竭治療一、一般治療⒈臥床休息；⒉活動(dòng)性出血期間禁食；⒊監(jiān)測生命體征（心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量、神志變化）；⒋查血象；⒌必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)二、積極補(bǔ)充血容量⒈輸平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水⒉緊急輸血指針：⑴患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；⑵收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；⑶血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%三、止血措