甲狀腺疾病-10-8-23課件

頸部疾病第一節(jié)甲狀腺疾病新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心血管甲狀腺外科羅軍

教學目的和要求：

掌握甲狀腺的解剖和生理。

掌握單純性甲狀腺腫的病因和治療。

掌握甲亢的外科治療（分類及特點、手術適應癥、術前準備、術后并發(fā)癥和處理）。

熟悉甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌病理分類、臨床特點、診斷及處理原則。

重點：甲狀腺的解剖；單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)、手術適應癥；.甲亢的分類、手術適應癥、術前檢查、術前準備、術后并發(fā)癥和處理。

難點：甲亢的術前準備、術后并發(fā)癥和處理；不同類型甲狀腺癌的臨床特點及處理方法。甲狀腺的解剖和生理概要（一）甲狀腺的解剖

1、甲狀腺的形態(tài)左右兩葉峽部椎體葉成人重約30克正常：看不到不易摸到吞咽時上下移動甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要3、甲狀腺的血供動脈：兩側甲狀腺上動脈兩側甲狀腺下動脈靜脈：上靜脈頸內靜脈中靜脈頸內靜脈

下靜脈無名靜脈甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈頸總動脈頸外動脈頸內靜脈無名靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺的解剖和生理概要4、甲狀腺的神經喉返神經（迷走神經）支配聲帶運動喉上神經（迷走神經）支配聲門上方咽部的感覺及環(huán)甲肌

喉上神經喉上神經外支喉上神經內支喉返神經迷走神經甲狀腺的解剖和生理概要

喉上神經及喉返神經側面觀喉上神經內支:感覺支喉粘膜感覺外支:運動支環(huán)甲肌運動使聲帶緊張甲狀腺的解剖和生理概要※手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。結扎上動脈緊貼腺體結扎下動脈遠離腺體或被膜內結扎分支甲狀腺與氣管、食管、血管、神經的解剖關系（側面觀）危險區(qū)甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺素的功能加速細胞的氧化率、全面增高人體的代謝；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；嚴重影響體內水的代謝。促進人體的生長發(fā)育，出生后影響腦與長骨的生長發(fā)育。甲狀腺激素甲狀腺的解剖和生理概要

下丘腦

↓

垂體前葉

↓

↓

甲狀腺（細胞和腺體）

↓

甲狀腺合成和分泌甲狀腺素（T3、T4)甲狀腺激素需要量↑（寒冷、妊娠期婦女、發(fā)育期青少年）甲狀腺激素合成障礙（應用抗甲狀腺藥物）負反饋負反饋甲狀腺素合成和分泌調節(jié)一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（一）病因及病理：1、病因（1）甲狀腺激素原料“碘”缺乏

又稱為地方性甲狀腺腫(endemicgoiter)。一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（2）甲狀腺素需要量增加

青春期、妊娠期、哺乳期和絕經期，甲狀腺激素的需要量甲狀腺腫大。這種生理現(xiàn)象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小，稱之為生理性甲狀腺腫(physiologicalgoiter)。一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（3）甲狀腺素合成和分泌障礙

妨礙甲狀腺攝取無機碘化物（過氧酸鹽、硫氧酸鹽、硝酸鹽等）

藥物（磺胺、硫脲類）、含有硫脲類的蔬菜（羅卜、白菜）阻止甲狀腺激素的合成

隱性遺傳的先天缺陷（過氧化酶或蛋白水解酶等缺乏）

甲狀腺激素生物合成或分泌障礙

甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫

(sporadicgoiter)一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

2、病理

最顯著的病理改變?yōu)V泡的高度擴張，充滿大量膠體濾泡壁細胞變?yōu)楸馄?/p>

形態(tài)方面彌慢性結節(jié)性一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）壓迫癥狀─

壓迫氣管呼吸困難、氣管軟化壓迫食管吞咽不適壓迫深部大靜脈面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴張壓迫喉返神經聲音嘶啞壓迫頸交感神經霍納氏（Horner)綜合征氣管受壓左移一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

2、甲狀腺功能和性質變化繼發(fā)甲狀腺機能亢進發(fā)生惡變。一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（三）治療

1．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫服少量甲狀腺素，抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用30～60mgbid，3～6個月一療程。

一、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）3.以下情況施行甲狀腺大部切除術。

①壓迫氣管、食管、喉返神經、交感神經節(jié)和頸深靜脈而引起臨床癥狀者。

②胸骨后甲狀腺腫。

③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。

④結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者。

⑤結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

腔鏡下甲狀腺切除技術微創(chuàng)美容嚴格的定位技術及控制適應癥超聲刀在甲狀腺手術中的應用二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

（一）

甲亢臨床分類：

1、毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter)原發(fā)性甲亢（primarythyroidism）Gravers?。鹤顬槌Ｒ?，20～40歲女性多見。甲狀腺腫大功能亢進。腺體呈彌漫性、對稱性腫大，常伴有眼球突出，亦稱突眼性甲狀腺腫(exophthalmicgoiter)。有時伴有脛前粘液水腫。

二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

2、毒性多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)繼發(fā)性甲亢（secondarythyroidism）：

較少見，多見于40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺瘤多年，出現(xiàn)功能亢進。多無眼球突出和脛前粘液水腫，易發(fā)生心肌損害。

二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

3、毒性甲狀腺腺瘤(toxicthyroidadenoma)高功能腺瘤：

更少見，不突眼，無脛前粘液水腫。病因不明，腺體內有單個高功能結節(jié)，周圍腺組織萎縮。

二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（二）臨床表現(xiàn)(Gravers病)1、甲狀腺腫大2、突眼癥3、神經系統(tǒng)：多亢奮4、高代謝綜合征5、心血管系統(tǒng)：特征—脈率、休息及睡眠時仍快，脈壓增大。是判斷病情程度和治療效果的重要標志。

二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）6、消化系統(tǒng)食欲、體重、大便次數7、血液系統(tǒng)

wbc、紫癜、貧血8、運動系統(tǒng)肌肉無力9、生殖系統(tǒng)女性月經、閉經男性陽萎10、皮膚及肢端表現(xiàn)脛前粘液水腫，皮膚暗紅、變后二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（三）輔助檢查

1.血T3、T4測定

2.甲狀腺攝I131率測定：2小時大于25%，或24小時大于50%，或峰值前移。

3.基礎代謝率(BMR)測定二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（四）治療

控制甲亢癥群的基本方法為：

①抗甲狀腺藥物

②放射性同位素碘

③手術三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應用最廣。二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）1、抗甲狀腺藥物治療適用于

①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；

②20歲以下青少年及兒童，老年患者；

③妊娠婦女；

④甲狀腺次全切除后復發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；

⑤手術治療前準備；

⑥輔助放射性131碘治療。二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）2.手術治療

（1）手術指征：

①抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復發(fā)者

②碘治療后復發(fā)者

③中度以上的Graversb病

④毒性腺瘤和毒性結甲

⑤胸骨后甲狀腺

⑥腺體較大，壓迫鄰近器官二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（2）手術禁忌證：

①青少年甲亢

②癥狀較輕者

③高度突眼癥，術后有加重的可能

④患有其他重病或不適宜于手術的情況二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（3）術前準備：

術前檢查：①測定基礎代謝率②喉鏡檢查③心電圖檢查④頸部X線攝片⑤血磷、血鈣測定二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

藥物準備

是保證手術順利進行及減少術后并發(fā)癥的關鍵

碘劑準備硫氧嘧啶碘劑心得安甲亢癥狀基本控制指標：

情緒穩(wěn)定睡眠好轉體重增加脈率＜90次/分

BMR＜+20%二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（4）手術及手術后注意事項：

麻醉

術中嚴格止血、保護甲狀旁腺、避免喉返神經損傷

術后繼續(xù)服碘劑

術后觀察和護理

術后并發(fā)癥1術后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）術后并發(fā)癥2喉返神經損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側代償預防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）術后并發(fā)癥3喉上神經損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內支損傷），音調低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側代償預防：緊貼上極，分別結扎二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）術后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植二、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）術后并發(fā)癥5甲狀腺危像原因：術前準備不足，手術應激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質激素鎮(zhèn)靜劑降溫支持洋地黃預防三、甲狀腺炎

甲狀腺炎是以炎癥為主要表現(xiàn)的甲狀腺病，亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞甲狀腺炎

⑴近期病毒感染后出現(xiàn)甲狀腺疼痛、腫大，可伴有或上感癥狀。⑵甲狀腺彌漫或不對稱性輕至中度腫大，觸痛。⑶實驗室檢查早期血沉增高，白血球正?；驕p少。血T3，T4增高，而血TSH降低，測攝碘率可降至5%～10%以下。這一特征對診斷本病有重要意義。⑷潑尼松實驗治療有效三、甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或稱橋本?、庞捎谧陨砻庖咭蜃右鹣袤w淋巴細胞浸潤的慢性甲狀腺發(fā)炎.⑵一般呈彌漫性腫大，對稱，表面光滑，質硬⑶基礎代謝大多正?；蚱停量?，血漿中白蛋白常呈減少，而丙種球蛋白則增加。⑷不宜手術治療，長期口服甲狀腺干制劑有效四、甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)：

1．病理及特點

濾泡狀腺瘤乳頭狀腺瘤混合型腺瘤

特點：

多為單發(fā)結節(jié)，包膜完整；腫瘤組織與周圍甲狀腺組織不同；腺瘤內部結構相對一致；周圍正常腺體組織受壓。

甲狀腺濾泡狀腺瘤甲狀腺濾泡狀腺瘤四、甲狀腺腺瘤2、臨床表現(xiàn)單發(fā)圓形結節(jié)質地稍硬、光滑、無壓痛生長緩慢四、甲狀腺腺瘤3．診斷及鑒別診斷：

診斷病史體檢同位素掃描“B”型超聲

CT

細針穿刺抽吸活檢(FNAB)四、甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)鑒別:①甲狀腺腺瘤經多年仍保持單發(fā)，結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)經一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結節(jié)。

②腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，界限分明；結節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結節(jié)則無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。四、甲狀腺腺瘤4、治療

患側甲狀腺大部切除術原因：甲亢（20%）和惡變（10%）

年齡輕、病程短、腫瘤小，可服用甲狀腺素五、甲狀腺癌甲狀腺癌

(thyroidcarcinoma)1、病理分類及生物學特性：

乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60%

濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20%

髓樣癌：約占5～10

未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌五、甲狀腺癌2、臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊：明顯增大、質硬、上下移動性減少（固定）、表面不光滑侵犯或壓迫周圍組織（晚期）：侵犯喉返神經聲音嘶啞侵犯氣管

呼吸困難侵犯食道吞咽困難侵犯頸叢淺支耳、枕、肩等部位疼痛壓迫頸交感神經Horner綜合征（同側瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內陷、同側頭面部無汗等）五、甲狀腺癌局部淋巴結轉移：頸部硬而固定的淋巴結遠處轉移：多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。髓樣癌：由于癌腫產生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。五、甲狀腺癌3、診斷：

兒童及男性甲狀腺結節(jié)（50％)。

成年男性甲狀腺內單發(fā)結節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。

甲狀腺結節(jié)增長較快，腫物其表面不光滑，質地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結節(jié)，短期內明顯增大。

甲狀腺腫物并聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，頸部淋巴結腫大。

五、甲狀腺癌五、甲狀腺癌4、輔助檢查：

甲狀腺同位素掃描：冷結節(jié)（10～20％）

頸部X線平片檢查：細小沙粒樣鈣化

頸部B超

頸部CTPET

穿刺細胞學檢查

術中冰凍切片檢查甲狀腺乳頭狀癌（穿刺）甲狀腺濾泡狀癌（穿刺）五、甲狀腺癌五、甲狀腺癌甲狀腺癌骨轉移五、甲狀腺癌甲狀腺癌肝轉移五、甲狀腺癌5．治療：（1）手術治療：

乳頭狀癌：癌腫局限在腺體內，頸部淋巴結沒有轉移，可將患側腺體連同峽部全部切除，對側腺體大部切除。不需加行頸淋巴結清除術。如果已有頸淋巴結轉移，則應同時清除患側的淋巴結。

濾泡狀腺癌：癌腫局限在一側腺體內，應行兩側腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結轉移，不需頸淋巴結清除。

髓樣癌：兩側腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結轉移，應同時行患側或雙側頸淋巴結清除。

未分化癌：手術切除的可能性小，為防止癌發(fā)展引起的呼吸困難，可做氣管切開，采用手術、化療和放療的綜合治療。五、甲狀腺癌甲狀腺癌根治術五、甲狀腺癌五、甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌五、甲狀腺癌

（2）內分泌治療：分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可行內分泌治療，術后常規(guī)給口服甲狀腺素片，每日120～160毫克。（3）131碘放射治療：適用于分化好的甲狀腺癌。（4）外照射治療：適用于未分化癌。六、甲狀腺結節(jié)的診斷