小劑量遞增方案總結(jié)幻燈片

應(yīng)用重組FSH進行低劑量遞增方案誘導排卵聯(lián)合IUI臨床結(jié)果分析常規(guī)促排卵治療面臨的挑戰(zhàn)在過去的20年中，由于促排卵導致的多胎妊娠和OHSS逐漸引起高度

關(guān)注自發(fā)性流產(chǎn)增加20~34%先兆子癇增加55%前置胎盤增加3倍早產(chǎn)增加2倍，

低出生體重兒增加1.7~3倍死胎增加2.55倍大體出生缺陷增加30~40%

幾乎全部與多胎妊娠有關(guān)出生一個，最多兩個嬰兒是OI的目標在IVF周期中也一樣。因此各國學會已經(jīng)制定了ART周期減少胚胎植入數(shù)目的規(guī)范，明顯降低了多胎妊娠。但是常規(guī)促排卵引起的多胎妊娠的比例扔在升高。要控制單或雙卵泡發(fā)育，促排卵藥物、方案和個體化應(yīng)用還是目前的重要課題?？寺让追业挚?、卵巢低反應(yīng)、卵子早排等增加了促排卵的困難。雖然Gn促排卵成功率和臨床妊娠率都較高，但同時也增加了多胎妊娠和OHSS發(fā)生；Gn高額的費用，使患者舉步維艱。促排卵的規(guī)范指標“單卵泡發(fā)育”的通常定義為1枚直徑16mm的卵泡，其它小卵泡小于直徑12mm的卵泡。Leader

2006在既往的大多數(shù)研究中，取消周期的標準定在3個直徑16mm以上的卵泡，以預防OHSS個多胎妊娠。

Whiteetal.,1996;HomburgandHowles,1999；Calafetal.,2003a

最近也有人提出更嚴格的取消標準：多于2枚直徑14mm的卵泡；多于3枚直徑10mm的卵泡；多于3枚直徑14mm的卵泡。

Farhietal.,1996；Turetal.,2001;Dickeyetal.,2005

促排卵的規(guī)范指標目前國內(nèi)還沒有官方的關(guān)于減少促排卵所致的多胎妊娠和OHSS的規(guī)定。建議由婦產(chǎn)科學會內(nèi)分泌學組提出國內(nèi)的控制多胎和OHSS的促排卵的卵泡數(shù)目的標準。美國ACOG（2002）和英國RCOG（1998）推薦促排卵周期多于3個直徑15-16mm的卵泡時取消。推薦謹慎的取消標準為2枚直徑大于16mm的卵泡，或1枚卵泡直徑大于16mm+另外2枚卵泡直徑大于14mm。HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477低劑量FSH遞增方案（全國多中心研究）入主標準婦女年齡為20-35歲雙卵巢存在WHOⅡ型無排卵（PCOS為主），可以合并男性因素或EMS超聲掃描、或碘油造影、或?qū)m腔鏡顯示正常的子宮腔和雙側(cè)輸卵管通暢基礎(chǔ)血FSH及E2水平在正常臨床范圍內(nèi)精液分析顯示適合實施IUI（依據(jù)中心標準實踐）病因分類PCOS58.33%（35/60）PCOS合并輕度男性因素6.67%（4/60）除PCOS外其他WHOII型排卵障礙25%（15/60）其他WHOII型排卵障礙合并輕度男性因素3.33%（2/60）PCOS合并EMS0外其他WHOII型排卵障礙合并EMS0不明原因5%（3/60）其他（卵子早排）1.67%（1/60）2009年11月至2010年10月共入主60例基本信息基礎(chǔ)狀態(tài)周期數(shù)年齡（歲）不孕（年）體重（Kg）BMI6029.5±2.934.44±2.1856.58±7.5121.92±2.43既往促排卵（次）FSH（IU/L）E2（pmol/L）竇卵泡數(shù)4.62±3.117.52±1.85256.07±78.1921.75±10.78起始劑量、閾值劑量、總劑量起始劑量閾值劑量（出現(xiàn)直徑≥10mm卵泡時的Gn量）和總劑量起始劑量（U）37.575百分率95%(57/60)

5%(3/60)果納芬（u）

最大值（u）最小值（u）閾值劑量75±32.8915037.5總劑量905±537.672400262.5閾值劑量分布

共53個周期出現(xiàn)閾值劑量（7個周期未出現(xiàn)閾值取消或放棄）閾值u37.575112.5150百分率9.4%(5/53)54.72%(29/53)24.53%(13/53)11.32%(6/53)直徑11-16mm及以上卵泡≥5枚共5例（5/53）占9.43%；竇卵泡數(shù)18-30枚；啟動劑量均為37.5u；與閾值的關(guān)系：2例75u，1例112.5u；2例150u促排成功率

有直徑16mm及以上成熟卵泡共44例，總促排卵成功率73.33%（44/60）其中直徑16mm及以上成熟卵泡1-2枚占95.45%（42/44）直徑16mm及以上成熟卵泡≥3枚4.55%（2/44）IUI妊娠結(jié)局促排成功周期數(shù)IUI周期數(shù)轉(zhuǎn)IVF周期數(shù)自然同房OHSS44393（2例妊娠）11（輕）44周期促排成功周期中39周期行IUI：臨床妊娠情況如下（臨床妊娠/IUI周期數(shù)）：臨床妊娠（%）雙胎妊娠（%）自然流產(chǎn)（%）28.21%（11/39）9.09%（1/11）18.18%（2/11）促排周期（總）取消情況分析

總?cè)∠芷跀?shù)（%）卵巢反應(yīng)不良（%）卵子早排（%）26.67%（16/60）75%（12/16）25%（4/16）卵巢反應(yīng)不良患者分析：1、卵巢反應(yīng)不良的12例患者均為PCOS患者；2、平均體重在60Kg以上，平均BMI23.12；3、平均竇卵泡數(shù)27.33枚；4、Gn總劑量平均1275u；與IUI組比較均有統(tǒng)計學意義卵巢反應(yīng)不良組與IUI組的比較IUI組卵巢反應(yīng)不良組P值周期數(shù)3912年齡（歲）29.38±3.2229.33±2.670.959體重（kg）54.7±7.6461.04±6.920.013BMI（kg/m2）21.36±2.5423.12±1.910.032FSH（IU/L）7.66±27.45±1.780.747E2（pmol/L）154.59±84.38167.9±69.190.621竇卵泡(雙側(cè)/個)19.85±9.1927.33±13.50.019既往促排卵次數(shù)(次)4.56±2.625.25±3.920.486起始劑量（u）28.46±640.63±10.830.378總劑量（u）745.19±429.831275±607.830.001臨床結(jié)果分析1、行重組FSH小劑量遞增方案患者：起始劑量95%為37.5u；促排成功率為73.33%；且直徑16mm及以上成熟卵泡1-2枚占95.45%；OHSS發(fā)生率1.67%（輕度）；雙胎率9.09%；2、嚴格藥物劑量遞增規(guī)范，避免產(chǎn)生3個以上的成熟卵泡。多于3個直徑15-16mm的卵泡時取消周期。3、臨床妊娠率比較同期自然周期和CC促排周期均有明顯升高。（28.21%；11.45%）臨床結(jié)果分析4、體重超過60Kg、BMI≥23、竇卵泡數(shù)超過27枚的患者應(yīng)注意卵巢反應(yīng)不良和過度刺激的發(fā)生；5、知情同意必須充分，避免患者因為經(jīng)濟原因放棄治療，本研究有7例患者因經(jīng)濟原因在尚未出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡時放棄治療。6、完善管理和隨訪低劑量FSH遞增方案的使用原則推薦Gns的起始劑量為37.5IU-50IU/天；堅持起始劑量持續(xù)的時間至少為14天；.遞增劑量不大于起始劑量的50%；Gns的促排卵周期通常不應(yīng)超過6個；低劑量方案對PCOS的治療雖然效果很好，但是仍然要小心控制其使用的安全性；使用該方案時必須嚴密監(jiān)測卵巢反應(yīng)，以降低并發(fā)癥；取消周期的原則必須在刺激開始前告知患者并取得同意；清醒認識到該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風險；因為顯著升高的OHSS和多胎妊娠風險，患者的不便和價格等原因，不推薦在PCOS的