重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件32常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉

第三十二章

常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉

移植外科學(xué)的發(fā)展：

1954年，JosephMurry腎移植

1963年，Starzl肝移植免疫學(xué)的發(fā)展和免疫抑制劑的更新：

70年代末，環(huán)孢素A(CyclosporineA,CSA)問(wèn)世

80年代CSA的廣泛應(yīng)用，存活率提高15-30%手術(shù)、麻醉技術(shù)改進(jìn)實(shí)質(zhì)大器官移植成功率提高腎臟、肝臟移植者一年生存率85－95％本章介紹腎移植、肝移植術(shù)的麻醉處理概述器官移植常見(jiàn)名詞供體donor、受體recipient同種（異體）移植allograft異種移植xenograft原位移植orthotopic活體移植viabletransplantation排斥反應(yīng)rejection臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的適應(yīng)證:終末期腎功能衰竭的主要治療手段一、腎移植麻醉

1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水代謝障礙高血鉀和低血鉀低鈉、低鈣、高鎂血癥代謝性酸中毒（一）病理生理特點(diǎn)2.循環(huán)變化：水鈉潴留腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)尿毒癥性心臟?。盒募⊙祝乃?、左室肥大，動(dòng)脈硬化，肺水腫心律失常和傳導(dǎo)阻滯，3.血液系統(tǒng)貧血：骨髓抑制，紅細(xì)胞生成素減少易溶解的畸形紅細(xì)胞增多出血傾向增多凝血功能障礙：尿毒癥，肝素，肝病4.其它變化胃腸功能紊亂:嘔吐,腹瀉尿毒癥合并感染:抵抗力下降低蛋白血癥1.麻醉前評(píng)估熟悉病史，了解化驗(yàn)檢查，并存疾病

ASA分級(jí)麻醉藥耐受性：貧血，低蛋白血癥,肝功狀況凝血功能（二）麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

2.麻醉前準(zhǔn)備供腎的要求：熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間

透析治療：2~3次/周，術(shù)前24h以內(nèi)術(shù)前糾正貧血，低蛋白血癥治療并存癥：治療高血壓、改善心功等糾正水鈉失調(diào)

控制感染麻醉前用藥：不用阿托品（50%原形腎排出）

（三）麻醉處理原則麻醉藥減少心輸出量和降低血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)：如氯胺酮腎毒性：甲氧氟烷麻醉方法全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉

靜脈麻醉藥吸入麻醉藥肌肉松弛藥局麻藥：不加腎術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物1.麻醉藥物選擇原則藥物代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎、無(wú)腎毒性、藥物作用時(shí)間短2.麻醉方法選擇全身麻醉連續(xù)硬膜外麻醉椎管內(nèi)麻醉{

腰一硬聯(lián)合麻醉硬膜外復(fù)合全身麻醉

無(wú)論何種麻醉方法，維持穩(wěn)定的CO和BP對(duì)于保護(hù)腎功能是至關(guān)重要的。（1)全身麻醉1）優(yōu)點(diǎn)：

機(jī)械通氣充分供氧，安全、易控制止痛完全，肌松弛好，病人舒適血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，利于移植腎存活舒適，利于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)心肺功能差、有出血傾向者宜選擇2）缺點(diǎn)：

是相對(duì)的，麻醉藥物的腎毒性，術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能。3.麻醉實(shí)施

麻醉誘導(dǎo):必須平穩(wěn)，避免加重心臟負(fù)擔(dān)誘導(dǎo)藥?kù)o脈維持藥吸入麻醉藥（異氟醚，安氟醚）2）全身麻醉實(shí)施(2)硬膜外麻醉1)優(yōu)點(diǎn)：

降低血壓，減輕前負(fù)荷,肌松和止痛好，全身影響較小對(duì)腎循環(huán)抑制輕，擴(kuò)張血管，緩解移植腎血管痙攣，有利于腎的血流灌注麻醉平面低對(duì)呼吸道影響小麻醉藥物少，且不影響腎功能。便于術(shù)后止痛2)硬膜外麻醉缺點(diǎn)神志清醒，使病人焦慮和應(yīng)激，從而不易調(diào)節(jié)心率和血壓凝血功能障礙，穿刺不當(dāng)易致硬膜外腔血腫麻醉平面高，血流動(dòng)力學(xué)影響較大牽拉反應(yīng)，難合作不能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?/p>

3)硬膜外麻醉實(shí)施麻醉平面:低于T8

麻醉用藥：

2%利多卡因

0.75%的羅哌卡因不加或少加腎上腺素4）注意四項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)熟練穿刺操作者無(wú)凝血障礙患者嚴(yán)格控制麻醉平面血流動(dòng)力學(xué)維持防治高血壓和低血壓合適的麻醉深度、合理使用降壓藥分析原因，針對(duì)處理，保正移植腎的血液灌注監(jiān)測(cè)血鉀：查找原因及時(shí)處理；預(yù)防心律失常配合手術(shù)步驟用藥：甲基強(qiáng)的松龍；鈣劑；速尿監(jiān)測(cè)尿量：一般不用甘露醇腎功能保護(hù)：少量多巴胺維持血壓在較高水平4.麻醉管理要點(diǎn)

生命體征監(jiān)測(cè)：

Bp、SpO2、ECG、PetCO2

HR、T、R、尿量等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)監(jiān)測(cè)

在呼末CO2或血?dú)獗O(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)通氣量以維持血中正常的CO2含量。監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)輸入液體和電解質(zhì)的的量和質(zhì)。（四）術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：同術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)全麻應(yīng)盡早拔管以減少感染的可能。麻醉蘇醒期的疼痛和高血壓通過(guò)抗高血壓藥物和/或硬膜外止痛(PCEA)而減輕加強(qiáng)抗感染免疫抑制劑治療:及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng);術(shù)后立刻給予免疫抑制療法（五）術(shù)后監(jiān)測(cè)及治療移植腎的腎功能早期恢復(fù)，維護(hù)血壓在較高水平以提高腎過(guò)濾，可持續(xù)小劑量(2-3μg/Kg/min)多巴胺靜脈滴注腎功能低下及少尿在移植后的12～24小時(shí)新腎還沒(méi)有調(diào)節(jié)水鹽平衡的能力，所以必須在監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下維持體液平衡。嚴(yán)重心衰的腎移植麻醉圍術(shù)期診斷對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)判斷是否發(fā)生了充血性心衰。圍術(shù)期血液透析或血液超濾麻醉中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)CVP、持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓。全身麻醉或全麻與硬膜外復(fù)合麻醉在半坐位下誘導(dǎo)。嚴(yán)格控制液體的輸入不可盲目按照“常規(guī)”輸血輸液。術(shù)中合理控制正壓通氣正性肌力藥物和血管活性藥物術(shù)后處理:半坐位，確保通氣和氧合。嚴(yán)格把握拔管時(shí)機(jī)，繼續(xù)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防因疼痛、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)。肝移植(Livertransplantation)

終末期肝病有效的治療方法成人終末期肝?。患毙愿喂δ芩ソ呒案文[痛等

二、肝移植術(shù)的麻醉處理受體肝移植的三個(gè)階段：Ⅰ期—Pre-AnhepaticStage：手術(shù)開始切皮——病肝切除Ⅱ期—AnhepaticStage：

病肝切除—移植肝血流再通前Ⅲ期—ReperfusionStage：移植肝血循環(huán)再通—手術(shù)結(jié)束1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2.心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭，高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)3.呼吸系統(tǒng)：呼吸功能不全，低氧血癥，低氧血癥原因:

肺動(dòng)脈高壓，V/Q比值失調(diào)胸水，腹水肝肺綜合征（一）肝移植病人的病理生理特點(diǎn)4.凝血功能障礙:

凝血因子合成↓、合成異常,Vk缺乏，纖溶亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)凝血因子消耗增加，消化道出血5.腎功能:

血流減少，腎灌注和水清除下降,

腎功能不全，肝腎綜合征6.代謝：代謝紊亂，水電解質(zhì)失調(diào)7.其它：門脈高壓、腹水和外周組織水腫、低蛋白血癥（二）術(shù)中的五大病理生理改變Cardiovascular：Biochemical：Coagulopathy：Renal：Hypothermia：

Cardiovascular：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)大失血下腔靜脈阻塞再灌注綜合征Biochemical：枸櫞酸中毒代謝性酸中毒低鈣血癥滲透壓改變中心性腦橋脫髓鞘（centralpontinemyelinolysis）高血糖快速地鉀溢出Coagulopathy：原先存在的凝血病大量輸液稀釋手術(shù)激發(fā)的纖維蛋白溶解再灌注導(dǎo)致的凝血異常Renal：腎前因素：大失血等腎后因素：繼發(fā)于門、腔靜脈阻斷的腎淤血腎毒性：cyclosporin肝腎綜合征HepatorenalsyndromeHypothermia：大切口，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)液體交換量大再灌注期移植肝中大量的冷液體進(jìn)入循環(huán)低溫加重代謝紊亂和凝血障礙，誘發(fā)心律失常（三）麻醉前準(zhǔn)備

1.麻醉前評(píng)估

2.麻醉前準(zhǔn)備

1.麻醉前評(píng)估

1）一般情況：合適的供體，ABO血型配型，無(wú)傳染性疾病供體

2）肝膽系統(tǒng)：了解原發(fā)病，排除惡性腫瘤，常規(guī)檢查乙肝丙肝病毒等

3）心血管系統(tǒng)

4）呼吸系統(tǒng)

5）腎功能

6）凝血功能障礙

7）胃腸功能

2.麻醉前準(zhǔn)備

1）麻醉前治療：控制、治療、改善、補(bǔ)充

2）麻醉前用藥麻醉醫(yī)師、護(hù)士麻醉準(zhǔn)備、采血、記錄術(shù)中化驗(yàn)檢查紅細(xì)胞回收儀（CELLSAVER）快速輸液系統(tǒng)靜脈—靜脈體外循環(huán)（VVBP）凝血檢查TEG等輸液加溫器，暖風(fēng)機(jī)CO監(jiān)測(cè)儀等血液：濃縮紅細(xì)胞、FFP、血小板、冷沉淀1.麻醉選擇2.麻醉管理要點(diǎn)（四）麻醉處理原則1）Induction

誤吸風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其有腹水的病人

2）Maintenance氧、空氣和異氟醚吸入維持，異氟醚的吸入濃度應(yīng)小于2%有利于肝臟的血流和氧合同時(shí)靜脈持續(xù)泵入芬太尼和肌松藥復(fù)合硬膜外麻醉減少麻醉用藥方便術(shù)后止痛3.手術(shù)過(guò)程分三個(gè)階段

1）無(wú)肝前期

此期失血較多，體溫開始下降

，避免低體溫致心律失常

2）無(wú)肝期低鈣、低糖、凝血功能障礙、低體溫、少尿3）新肝期再灌注綜合癥，酸血癥，高血鉀，凝血功能障礙，血壓極不穩(wěn)定致低血壓和心律失常4.保溫體溫監(jiān)測(cè):鼻咽溫、血溫室溫調(diào)節(jié)在21~23C四肢:用棉墊裹好體表:覆蓋熱風(fēng)毯輸血輸液:管道連接加熱器5.凝血功能新鮮血小板，纖維蛋白原，冷沉淀物（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

必須對(duì)肝移植的病人進(jìn)行多系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)Cardiovascular：

ECG，ABP、CVP、PAP、PAWP、CI等Respiratory：血?dú)?、SaO2、ETCO2

Renal：尿量、BUN、CrTemperature：鼻咽溫、肺動(dòng)脈血溫Biochemical：動(dòng)脈血?dú)狻a+、K+、Ca2+、血糖、乳酸Haematological：

Hb、血小板計(jì)數(shù)、PT(INR)、APTT、纖維蛋白水平、D－Dimer（六）術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理

1.ICU繼續(xù)術(shù)中的多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，盡早拔管

2.呼吸系統(tǒng)支持

3.鎮(zhèn)痛：PCA和適當(dāng)鎮(zhèn)靜

4.術(shù)后早期有三種主要并發(fā)癥：（1）移植肝無(wú)功能（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）血液透析 （2）手術(shù)技術(shù)問(wèn)題：

a.出血、b.肝動(dòng)脈栓塞、c.膽漏（再手術(shù)）（3）感染和排斥

小結(jié)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定