人衛(wèi)版急危重癥護理學(xué)第四版課程學(xué)習(xí)總結(jié)

急危重癥-：ICU的設(shè)置與管理：1:三集中：病情多變、危重患者; 眾多先進儀器; 最新理論技術(shù)2:設(shè)置：床護比：1:2.5~3 床位占總床2%?8%,使用率75%輔助區(qū)：醫(yī)療區(qū)二1.5:13收治原則：可能從監(jiān)護中恢復(fù)的患者；（精神病、慢性病、終末期患者都不要）4轉(zhuǎn)出指征：已糾正；轉(zhuǎn)為慢性病；沒救了第十章：環(huán)境及理化損傷：1中暑：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境—機體產(chǎn)熱增加、散熱減少、熱適應(yīng)下降一＞過量熱蓄積熱指數(shù)＞41,易發(fā)生（溫度濕度計算）先兆中暑：頭暈胸悶，大汗輕癥中暑：面色潮紅、皮膚灼熱；面色蒼白、血壓下降重癥：熱痙攣：（低鈉、低氮）腓腸肌痙攣熱衰竭：（血容量不足為主）熱射?。海ㄖ惺罡邿幔┳d妄、休克、DIC脫離高溫、降溫、補液、對癥。密切監(jiān)測循環(huán)呼吸2淹溺：項目海水淹溺淡水淹溺血容量減少增加血液性狀濃縮稀釋紅細胞損害很少大量血電解質(zhì)變化鈉鈣鎂氯增加鉀增加、鈉鈣氯減少室顫少常見主要夕匕因急性肺水腫、腦水腫心力衰竭室顫、急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭、第十一章：急性中毒1細菌性食物中毒：健康人經(jīng)口攝入正常數(shù)量、可食狀態(tài)的“有毒食物"后而引起的以急性感染或中毒為主要臨床特征的疾病?？诓话ㄒ驍z入食物而感染的傳染病、寄生蟲病、人畜共患病等食源性疾病，以及攝入非可食狀態(tài)（如未成熟水果）食物和因暴飲暴食所引起的急性胃腸炎等?？谠颍菏澄锉晃廴?；污染菌繁殖；未徹底加熱口特點：潛伏期短；與食物相關(guān)；胃腸癥狀為主；無直接傳染類型中毒機制潛伏期臨床特，點食物沙門菌屬菌血癥內(nèi)毒素12-36h高熱、黃綠色水樣便動物性食品致病性大腸桿菌屬感染型我型4-48h發(fā)熱、米淚水樣或膿m便各類食品副溶血性弧菌毒素2-40h發(fā)熱、臍部陣發(fā)性絞痛血水樣或粘血便海產(chǎn)品-咸菜葡萄球菌毒素與防l-6h嘔=腹痛*奶制品肉類肉毒桿菌神經(jīng)魅12-18b昵肉麻痹「虛弱荃酵食品癖2有機磷殺蟲劑中毒：蒜臭味、難溶于水、堿性失效（除甲拌磷、三硫磷、敵百蟲

由呼吸道、消化道、皮膚攝入一?肝臟氧化后毒性增強、水解后毒性降低M樣癥狀：平滑肌痙攣、腺體分泌增加（記水壓）用阿托品對抗N樣癥狀：煙堿受體持續(xù)刺激（肌纖維顫動、呼吸肌麻痹）用解磷定輔查全血膽堿酯酶活力（CHE）＜70%即有意義處理：防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒藥使用、對癥阿托品化：瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率增快阿托品中毒癥狀要嚴(yán)重病情觀察：反跳：毒物未清除干凈；遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。海ê笃谖磸?fù)能）；中間型綜合征：肌無力3一氧化碳中毒：240*3600的壓制輕度：COhb:10%~20%:頭痛四肢無力中度：COhb:30%~40%:口唇粘膜櫻桃紅重度：COhb:40%~60%:去大腦皮質(zhì)狀態(tài)高壓氧（長期）、亞低溫治療4急性酒精中毒：興奮期：血乙醇濃度＞50mg/dl:欣快、呼氣酒味共濟失調(diào)期：血乙醇濃度＞150mg/dl:醉酒昏迷期：血乙醇濃度＞250mg/dl:昏迷注意事項：?酒精半衰期6h

抗生素避免用頭孢類、雙硫侖樣反應(yīng)防止窒息、喝酒臉紅（代謝差）用納洛酮（禁用嗎啡、氯丙嗪）5急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血透6：蛇咬傷：神經(jīng)毒素：傷呼吸肌、及時救治無后遺癥：銀環(huán)蛇血液毒素：傷循環(huán)、臟器出血、嚴(yán)重后遺癥：蝮蛇減少吸收、增加排泄、血清、阻斷淋巴回流第十八章：常用急救技術(shù)：1：心臟電復(fù)律：電能治療異位性快速型心律失常同步電復(fù)律：適用于除下三項外；與R波同步操作步驟:?????操作步驟:???????????準(zhǔn)備：導(dǎo)電糊可用生理鹽水紗布代替；患者有無起搏器評估：確認(rèn)室顫等心律開機：機器默認(rèn)“非同步電復(fù)律”選擇能量：單相360J或雙相200J（兒童2J/kg、第二次加倍）準(zhǔn)備電極板：導(dǎo)電糊或紗布正確安放電極板（兩種方法）充分接觸：加壓為5kg，再次評估心電圖充電、clear、放電：電極板不立即離開繼續(xù)5個循環(huán)胸外按壓（5~6cm、100~120次/min）觀察效果注意事項：電極板起搏器均10cm；人員離開；2人工氣道建立：確定性/非確定性目的：*改善通氣,糾正缺氧?解除上呼吸道梗阻’保證氣道通暢◎有效清除呼吸道分泌物爭保持較長時間的人工氣道支持Q口咽通氣管：平臥、后仰；口咽喉一線適應(yīng)癥：禁忌癥：操作步驟：反向插入法：180度；橫向插入法：90度Q鼻咽通氣管：適應(yīng)證各種原因引起的不完全呼吸道梗阻不能使用或者耐受口咽通氣管牙關(guān)緊閉，不能經(jīng)口吸痰者禁忌證顱底骨折、腦脊液耳鼻漏鼻腔各種疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外傷、鼻腔炎癥鼻腔出血或者出血傾向Q喉罩置入術(shù)：不需要口咽喉一線適合證：短時間外科手術(shù)困難氣道難以氣管插管頸椎活動度差緊急復(fù)蘇注意事項：注意事項使用前禁食喉罩不能防止胃內(nèi)容物誤吸不適用于長期機械通氣使用后觀察呼吸及聽診拔出前避免咽喉部的刺激Q環(huán)甲膜穿刺：環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間Q氣管內(nèi)插管術(shù)：適應(yīng)癥：禁忌癥：體位：口咽喉一線；肩部墊高10cm導(dǎo)管插入深度：自門齒計算：男(22?24cm)；女(20?22cm)；小兒深度二年齡/2+12Q氣管切開術(shù)：常規(guī)：甲狀軟骨上緣至胸骨上窩、沿正中線4?5cm。經(jīng)皮：2、3、4氣管環(huán)間橫切、擴張鉗第十四章：多器官功能障礙由損傷(創(chuàng)傷、休克、感染)—SIRS一膿毒癥一MODS(ARDS)一多器官功能衰竭1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）:各致病因素——炎癥介質(zhì)釋放過度（全身炎癥損傷）分期：局部反應(yīng)期（促炎抗炎癥介質(zhì)皆釋放）全身炎癥反應(yīng)始動期（MARS存在，全身未失控嚴(yán)重全身反應(yīng)期（炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢，SIRS）過度免疫抑制期（抗炎介質(zhì)釋放，CARS）免疫功能紊亂期（炎癥反應(yīng)失控，損害自身器官）臨表診斷：含2項及以上T＜36或〉38度； 呼吸＞20次/min或PaCO2＞32mmhg心率＞90次/min； 白計數(shù)＞12*10八9或＜4*10八9,或未成熟粒細胞＞10%2膿毒癥：伴感染？Sepsis3.0:診斷步驟先qSOFA、后SOFA一再血壓、乳酸（膿毒癥休克？）?、.早期液體復(fù)蘇、循環(huán)支持：平衡液、..、白蛋白"血管活性藥：?「控制感染；切除病灶；菌培?器官功能支持：通氣、透析、輸血、營養(yǎng)支持即刻護理：液體復(fù)蘇：6h內(nèi)達到：CVP6?8cmH2O；平均動脈壓＞65;尿量〉0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2＞70%器官功能檢測：中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、腎、消化、凝血、3MODS:一般14~21d；有休克、復(fù)蘇、高代謝狀態(tài)、衰竭四個期特征：發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點，最先受累的器官常見于肺和消化器官病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致，以細胞組織水腫、炎癥細胞侵潤和微血栓形成為主病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高器官功能障礙和病理損害是可逆的、治愈后器官功能可望恢復(fù)到病前狀態(tài)。休克、感染、創(chuàng)傷等是其主要病因機制：分期：診斷：循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓＜90mmHg,持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)：急性起病，PaO2/FiO2W200（已用或未用PEEP）,X線胸片見雙肺浸潤，PCWPW18mmHg,或無左房壓升高的證據(jù)腎臟：血Cr＞177口mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟：血清總膽紅素＞34.2口mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道：上消化道出血，24h出血量〉400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)：血小板計數(shù)＜50x109/L或減少25%，或出現(xiàn)DIC代謝：不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCS＜7分評分標(biāo)準(zhǔn)：PAR:壓力校正心率二心率*右房壓（CVP）/平均動脈壓表14-4MODS評分標(biāo)準(zhǔn)（Marshall標(biāo)準(zhǔn)）系統(tǒng)或器宮評分01 ! 2 」 3 」 \肺(PaOj/RO,)>300226-300151-225 76~ISOW7S腎(Cr,|itnol/L) W100 101-200 201~350肝(血清膽紅素,Hmol/L)W20 21-60 61~120心臟(PAR,mmHg) W10 10.1~15 ISA~力>血液（血小板，xio7l）>12081~12051~8021~S0W20神經(jīng)系統(tǒng)（GCS評分）1513~1410~127~9W6注：PAR:壓力校正心率=心率x右房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓；CCS:如使用鎮(zhèn)料削或肌松劑，除非存在內(nèi)在的神經(jīng)障礙證據(jù)，否則應(yīng)作正常計分Mohall標(biāo)準(zhǔn)中,每個系統(tǒng)器官■功能分別記0~4分，。分代表器官功能正常，將得分N3分作為該器官系統(tǒng)衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，4分彳弋表器官功能損傷嚴(yán)重。，欽分。~24分，總分越高，代表病情越重4ARDS:肺內(nèi)外因素——急性彌漫性、炎癥性肺損傷一一急性呼衰（肺血管通透性增高、肺透明膜變）——肺不張、肺水腫診斷：發(fā)病時機： 有明確的致病因素且在1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進展性呼吸困難胸部影像學(xué)