重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案29老年病人手術(shù)的麻醉

PAGEPAGE9授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)第二十九章老年病人手術(shù)的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求了解老年生理改變對麻醉的影響了解高齡藥理特點(diǎn)對麻醉用藥的影響掌握老年人心、肺功能評估掌握老年人的麻醉特點(diǎn)掌握老年人麻醉處理原則熟悉老年人各種麻醉方式的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)熟悉老年人常見麻醉并發(fā)癥教學(xué)難點(diǎn)1、老年生理改變對麻醉的影響2、高齡藥理特點(diǎn)對麻醉用藥的影響教學(xué)重點(diǎn)老年人心、肺功能評估老年人的麻醉特點(diǎn)老年人麻醉處理原則4、老年人各種麻醉方式的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)5、老年人常見麻醉并發(fā)癥外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞chronicobstructivepulmonarydisease;postoperativecognitivedisfunction;教學(xué)方法手段講授并借助多媒體。參考資料1．《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2．《Miller’sAnesthesia》第6版3．《外科學(xué)》第7版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配老年病人手術(shù)的麻醉

Anesthesiaforelderlypatients一、概述老年的劃分我國60歲國外65歲WHO49～59歲中年60～74歲較老年75～89歲老年90歲長壽老年本章70歲高齡chronologicalage（實(shí)際年齡）physiologicalage（生理年齡）二、老年生理改變對麻醉的影響1、神經(jīng)系統(tǒng)高齡NS退行性變大腦及周圍神經(jīng)纖維萎縮，受體數(shù)目減少，NS功能衰對抑制性藥物敏感性↑對興奮性藥物敏感性↓，適應(yīng)與應(yīng)激能力↓，保護(hù)性喉反射遲鈍，麻醉藥用藥量減少，麻醉拮抗藥反應(yīng)↓心血管系統(tǒng)代償調(diào)節(jié)能力↓容易發(fā)生返流誤吸2、呼吸系統(tǒng)高齡→胸壁與肺組織彈力↓,氣管纖維化肺-胸順應(yīng)性↓呼吸功能儲(chǔ)備減少，肺活量減少殘氣量和功能殘氣量↑，最大通氣量↓高齡→對缺氧及高CO2的刺激不敏感→缺氧及高CO2增加通氣反應(yīng)的作用↓→術(shù)后呼吸衰竭高齡→纖毛運(yùn)動(dòng)減弱氣道保護(hù)性反射↓→術(shù)后肺部感染，進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭因此，任何原因?qū)е峦饣驌Q氣功能↓，都會(huì)誘發(fā)呼吸功能不全如胸腹部疼痛、發(fā)熱、麻醉藥的殘余作用3、循環(huán)系統(tǒng)高齡直接導(dǎo)致的改變心臟收縮力下降動(dòng)作電位延遲冠脈血流儲(chǔ)備減少β受體敏感性下降心室順應(yīng)性下降血液高凝并存疾病加重循環(huán)損害高血壓冠心病腦血管硬化肝臟肝功能減退蛋白合成下降血漿白蛋白下降，白球蛋白比例下降血漿膽堿酯酶活性下降肝臟血流量減少對藥物的清除率下降經(jīng)肝臟代謝的藥物會(huì)導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長腎臟腎臟萎縮，腎單位數(shù)量下降腎濃縮功能下降肌酐清除率下降腎臟血流量下降機(jī)體對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力差經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、導(dǎo)致藥物的作用時(shí)間延長有腎毒性的藥物應(yīng)避免使用內(nèi)分泌系統(tǒng)糖耐量下降易并發(fā)糖尿病老年人身體成分和解剖改變身體成分改變肌肉減少脂肪增多脂溶性高的藥物分布容積增大→藥物的半衰期延長體內(nèi)含水量減少水溶性藥物的分布容積減少與藥物的分布代謝和排泄有關(guān)解剖改變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生韌帶鈣化脊柱關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直增加椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度基礎(chǔ)代謝與體溫調(diào)節(jié)甲狀腺功能減退交感系統(tǒng)活性下降基礎(chǔ)代謝率低下體溫調(diào)節(jié)能力下降麻醉期間應(yīng)注意保溫三、高齡藥理特點(diǎn)對麻醉用藥的影響1、藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)藥代學(xué)特點(diǎn)藥物胃腸吸收影響小脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長血漿蛋白降低，藥物在血漿蛋白結(jié)合較少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟的酶水平降低，血流量減少，藥物的代謝速度減慢腎臟的排泄功能減退，藥物的作用時(shí)間延長藥效學(xué)老年人對興奮性藥物的敏感性降低老年人對抑制性藥物的敏感性升高2、高齡對常用麻醉藥用藥的影響吸入麻醉藥MAC隨增齡而降低，40歲以后每增齡10歲，MAC降低4％2、高齡對常用麻醉藥用藥的影響靜脈麻醉藥及阿片受體藥老年人使靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的t1/2β延長，臨床應(yīng)用劑量應(yīng)減少50％使硫噴妥鈉、依托咪酯及咪達(dá)唑侖t1/2β延長至13-15h、7-8h及4.1h使嗎啡、芬太尼及哌替啶的t1/2β延長至4.5h、15h和7.5h老年人對靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，容易發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制，臨床應(yīng)用劑量應(yīng)減量硫噴妥鈉使意識消失的半數(shù)有效劑量為2.8mg/kg，而老年人則降至1.8mg/kg丙泊酚成人誘導(dǎo)量為2.25-2.5mg/kg，而老年人則為1.5-1.75mg/kg老年人的循環(huán)功能減退，血流緩慢，麻醉藥的起效時(shí)間延長，因此用藥時(shí)應(yīng)采用分次小劑量緩慢靜脈注射，避免藥物過量2、高齡對常用麻醉藥用藥的影響肌肉松弛藥高齡對肌松藥的影響主要取決于各自的藥代動(dòng)力學(xué)阿曲庫銨：Hoffman消除，不受增齡因素的影響琥珀膽鹼：膽鹼脂酶水解，影響明顯泮庫溴銨：主要經(jīng)腎排出。高齡腎功不好使消除減慢，作用時(shí)間延長維庫溴銨主要以原形經(jīng)膽汁排出，20%經(jīng)腎排泄，影響較小局部麻醉藥由于高齡細(xì)胞膜的通透性增加，脫水局部血流減少和結(jié)締組織疏松而使藥物易于擴(kuò)散，用藥量應(yīng)減少四、老年病人的麻醉特點(diǎn)Stephen：總死亡率5.8％，死亡者中85％有三種以上的并存疾病1、老年人麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大的因素年齡相關(guān)疾病是主要原因缺血性心臟病心絞痛心力衰竭腎功能不全糖尿病癡呆增齡引起的功能減退2、老年麻醉前病情評估和準(zhǔn)備評估關(guān)鍵：判斷器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備情況；鑒別器官系統(tǒng)并存的疾病情況（1）心血管系統(tǒng)心功能評估心功能分級及意義

屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ＞30s能耐受日常體力活動(dòng)，活動(dòng)后無心慌氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ20~30s對日常體力活動(dòng)有一定的不適感，往往自行限制或控制活動(dòng)量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如處理正確、適宜，耐受仍好Ⅲ10~20s輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ＜10s不能耐受任何體力活動(dòng)，靜息也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動(dòng)過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)并存的疾病非心臟手術(shù)出現(xiàn)以下情況應(yīng)取消或延遲手術(shù)心力衰竭失代償嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重瓣膜疾病急性心肌梗塞冠心病最常見術(shù)中心肌缺血常與心率快、血壓波動(dòng)、冠脈痙攣有關(guān)治療：β受體阻滯藥、硝酸鹽、鈣通道阻滯劑高血壓原發(fā)性：術(shù)前血壓控制最好＜180/110mmHg繼發(fā)性：尋找原因病竇綜合癥安置臨時(shí)起搏器（2）呼吸系統(tǒng)肺功能評估MVV/預(yù)計(jì)值50%~60%手術(shù)安全指標(biāo)＜50%肺功能低下＜30%手術(shù)禁忌癥提示手術(shù)可能發(fā)生呼吸功能不全通氣儲(chǔ)量百分比＜70%FEV1.0/FVC＜60%或50%屏氣試驗(yàn)＞30s正常＜20s提示肺功能顯著不全吹氣試驗(yàn)＜3s正常＞5s提示阻塞性通氣障礙血?dú)夥治鎏岣吆透纳坪粑δ苄g(shù)前戒煙控制感染呼吸鍛煉（2）糖尿病血糖水平控制空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L無酮血癥，尿酮陰性尿糖陰性或弱陽性術(shù)前禁食不要超過8h術(shù)前前1天晚停用口服降糖藥而改用胰島素術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血糖隨時(shí)處理（4）CNS帕金森病限制性通氣障礙陣發(fā)性膈肌痙攣?zhàn)灾魃窠?jīng)功能障礙呼吸道分泌物增加體位性低血壓避免應(yīng)用丁酰苯類（氟哌利多）和丙嗪類藥物整個(gè)圍術(shù)期不宜停用治療帕金森病的藥物3、麻醉前用藥慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥情況差者進(jìn)入手術(shù)室后再用慎用東莨菪堿和奎己戊醚（容易導(dǎo)致譫妄）4、麻醉處理與選擇（1）麻醉處理原則正確評估重要臟器的功能狀態(tài)最大限度改善疾病所致的生理改變在保證安全和滿足手術(shù)需要基礎(chǔ)上選擇對生理功能影響最小的麻醉方法選擇對呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物，采用小劑量分次給藥，且延長給藥間隔時(shí)間誘導(dǎo)期注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免缺氧時(shí)間過長維持期注意維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，控制輸液量蘇醒期注意防止呼吸功能恢復(fù)不全引起的一系列并發(fā)癥2、老年病人手術(shù)各種麻醉方法全身麻醉適用范圍:①可用于幾乎決大多數(shù)手術(shù)，尤其是全身情況差、心肺功能嚴(yán)重受損及夾雜多種其他疾病的老年病人②可使用于心、腦、胸、及腹部大手術(shù)優(yōu)點(diǎn):①可有效抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激②便于呼吸管理，保證供氧缺點(diǎn):①老年人對藥物反應(yīng)性的改變，掌握不好易致術(shù)后呼吸抑制和中樞神經(jīng)功能紊亂②對麻醉醫(yī)生及麻醉器械、麻醉藥品有較高要求注意事項(xiàng):①老年人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多②可能出現(xiàn)體位性低血壓椎管內(nèi)麻醉適用范圍:主要用于下肢及下腹部手術(shù)優(yōu)點(diǎn):①術(shù)中病人保持清醒，有利于術(shù)后精神功能的恢復(fù)②術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全麻少缺點(diǎn):①對循環(huán)功能擾亂較大，尤其行高中平面阻滯時(shí)。對呼吸有一定的影響②由于老年人韌帶鈣化、椎體肥大或骨質(zhì)增生。椎管內(nèi)麻醉穿刺困難注意事項(xiàng):①局麻藥需要量減少②體位改變時(shí)易出現(xiàn)體位性低血壓局部麻醉適用范圍:短小手術(shù)、肢體手術(shù)頸部甲狀腺腫等優(yōu)點(diǎn):在效果滿意時(shí)全身的生理改變輕微缺點(diǎn):手術(shù)稍復(fù)雜時(shí)，往往止痛不全，手術(shù)操作可引起過劇應(yīng)激反應(yīng)注意事項(xiàng):老年人局麻藥耐量小，易發(fā)生中毒反應(yīng)?？山o予安定類藥防止中毒五、術(shù)后常見并發(fā)癥老年病人術(shù)后死亡最常見的并發(fā)癥：膿毒癥和心肌梗塞1、呼吸系統(tǒng)功能障礙常見并發(fā)癥呼吸抑制呼吸道梗阻返流誤吸感染呼吸衰竭雙相呼吸抑制術(shù)中應(yīng)用芬太尼，雖然術(shù)終作用消失，但回病房后30~45min有可能再出現(xiàn)呼吸抑制術(shù)后SpO2應(yīng)維持在94％以上，低于92％宜盡早輔助通氣或器官插管嚴(yán)格無菌氣管插管，術(shù)后充分排痰和應(yīng)用敏感抗生素，以免發(fā)生膿血癥2、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙血流動(dòng)力學(xué)紊亂高血壓麻醉淺缺氧二氧化碳蓄積疼痛低血壓血容量不足低心排高排低阻心功能不全頸靜脈怒張心動(dòng)過速