胃腸道穿孔課件

胃腸道穿孔概述

胃腸道穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤，其中胃十二指腸潰瘍?yōu)榇┛鬃畛Ｒ姷脑?。?chuàng)傷破裂通常發(fā)生于腸管。創(chuàng)傷破裂通常發(fā)生于腸管，多由閉合性損傷引起。腫瘤穿孔是因腫瘤壞死，以及腫瘤引起局限性腸炎、壞死性腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎也可造成腸穿孔。

臨床與病理胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，穿孔直徑一般為0．5cm。穿孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多發(fā)生在后壁，穿透前漿膜與附近組織器官粘連，有時潰瘍雖很深，但內(nèi)容物不流入腹腔。由于小腸腸曲彼此緊靠，穿孔后纖維蛋白沉著，相互粘連而穿孔很快被封閉，且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。結(jié)腸氣體量較多，穿孔后易導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎。

臨床特點是起病驟然，膜刺激癥狀。

在X線檢查中，以游離氣腹最重要。應(yīng)注意幾種情況：

①胃、十二指腸球部及結(jié)腸，正常時可以有氣體，因此穿孔后大都有游離氣腹征象；

②小腸及闌尾，正常時一般無氣體，穿孔后很少有游離氣腹征象；

③胃后壁潰瘍穿孔，胃內(nèi)氣體可進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，如網(wǎng)膜孔不通暢，氣體則局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，立位照片于中腹顯示氣腔或氣液腔，即網(wǎng)膜囊上隱窩充氣，而氣體并不進(jìn)入大腹腔；

④腹膜間位或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進(jìn)入腎旁前間隙，還可進(jìn)入腹膜后其他間隙，出現(xiàn)腹膜后間隙充氣征象，而腹腔內(nèi)并無游離氣體。因此，沒有游離氣腹征象并不能排除胃腸道穿孔。腹腔內(nèi)積液及氣液征象：是胃腸穿孔后，胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引起的化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎征象，還可使相鄰脅腹脂線變模糊、腸曲反應(yīng)性淤積、腸麻痹等征象。這些征象是繼發(fā)腹膜炎表現(xiàn)，原發(fā)腹膜炎無氣腹征象。

假氣腹（相似平片上有些表現(xiàn)酷似氣腹）：1、間位結(jié)腸2、充氣擴(kuò)大的腸管互相重疊（雙壁征）3、腹腔和胸腔膿腫4、胃十二指腸大的憩室影、胃擴(kuò)張5、膈疝、橫隔不平滑。CT檢查：胃腸穿孔后腹腔積液，CT檢查可確認(rèn)積液以及積液的部位和量，特別是能顯示少量積液。如橫結(jié)腸系膜上方的腹腔積液最初位于肝后下間隙內(nèi)，居肝右葉后內(nèi)側(cè)與右腎之間，是橫結(jié)腸系膜上方腹腔最低處，表現(xiàn)為圍繞肝右葉后內(nèi)緣的水樣密度。橫結(jié)腸系膜下方的積液，早期位于盆腔的膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩內(nèi)，表現(xiàn)為邊界清晰水樣密度，其后可延伸至結(jié)腸旁溝內(nèi)。大量積液時，小腸漂浮，集中在前腹部，這時低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示。而小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈水樣低密度區(qū)，大量積液時，脾胃韌帶受推移。

診斷與鑒別診斷胃腸道穿孔以胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見。穿孔穿入腹膜腔內(nèi)時，主要出現(xiàn)氣腹、腹液、腹脂線異常以及麻痹性腸脹氣等影像征象。一般不難診斷。

胃前壁穿孔在腹膜腔內(nèi)形成游離性氣體，但要注意后壁穿孔的氣體局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)；腹膜間位或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進(jìn)入并積存于腎旁前間隙及腹膜后其他間隙，而腹腔內(nèi)并無游離氣體。因此，沒有游離氣腹并不能排除胃腸穿孔。繼發(fā)腹膜炎征象，主要是腹液、鄰近脅腹脂線變模糊、鄰近腸曲反應(yīng)性淤積及腸麻痹，對診斷也有一定價值。

原發(fā)性腹膜炎無氣腹征象，可與胃腸穿孔所致腹膜炎區(qū)分。

總之，胃腸道穿孔以X線透視、腹部平片檢查為主，結(jié)合臨床癥狀、體征和發(fā)病經(jīng)過，易明確診斷。CT檢查則主要用于檢查胃腸道穿孔后的并發(fā)癥。